Adrenalgonad indb

17
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 2011
PRİMER ADRENAL YETMEZLİK (ADDİSON HASTALIĞI)
Kronik primer adrenal yetmezlik (Addison Hastalığı) ilk kez 1855 yılında Th
  omas Addison tarafından 
tarif edilmiştir. Hastalığın yaygınlığı batı ülkelerinde milyonda 40-120 olarak bildirilmektedir. Th
 omas 
Addison hastalığı tarif ettiğinde en sık neden tüberküloz iken, günümüzde otoimmünite hastalığın en 
sık nedenidir. Primer adrenal yetmezlik (PAY) nedenleri Tablo 1’ de gösterilmiştir. İmmün mekanizma 
çoğu kez adrenal bezlerle birlikte diğer endokrin bezlere de karşı aktive olur (poliglandüler otoimmün 
sendromlar). Poliglandüler sendromların bir parçası olarak adrenal yetmezlik kadınlarda daha sık gö-
rülür, izole otoimmün adrenal yetmezlik ise genç erkeklerde daha sıktır. Streoid sentezinde rol alan 
enzimlere karşı gelişen antikorlar (en sık 21 hidroksilaz) genellikle adrenal bezin üç histolojik katmanını 
da etkiler. İnfeksiyöz nedenler içinde tüberküloz hala gelişmekte olan ve az gelişmiş ülkelerde önemini 
korumaktadır. Yaygın tüberküloz saptanan vakarlın %10’ unda adrenal yetmezlik gelişebilir. Tüberkü-
loza bağlı gelişen adrenal yetmezlikte, sürrenal bezler adrenal BT’ de büyük ve kalsifi ye görülür. 
Klinik
Kronik primer adrenal yetmezlik tanısı alan hastalarda glukokortikoid, mineralokortikoid ve and-
rojen hormonların eksikliğine bağlı çeşitli belirti ve bulgular gelişir. Sık görülen belirti, bulgu ve 
laboratuar anormallikleri ile sıklıkları Tablo 2’de gösterilmiştir.
Hastaların hemen tümünde kronik yorgunluk, halsizlik, isteksizlik, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi özgül 
olmayan belirtiler mevcuttur. Bulantı, mide-bağırsak sistemiyle ilgili en sık rastlanan belirtidir. Bazı 
hastalarda kusma ve karın ağrısı da gözlenebilir. Birçok hastada kan basıncı düşüktür ancak bazılarında 
sadece postural hipotansiyon saptanır. Hipotansiyon çoğunlukla aldosteron eksikliğine bağlıdır.
Tablo 1. Primer adrenal yetmezlik nedenleri
Otoimmün
- Sporodik
- Otoimmün poliglandüler sendrom tip 1(OPS tip1): Addison hastalığı, hipoparatiroidizm, 
mukokütanöz kandidiazis, primer gonadal yetmezlik, malabsorbsiyon
- Otoimmün poliglandüler sendrom tip 2 (OPS tip 2, Schmidt sendromu): Addison hastalığı 
otoimmün tiroid hastalıkları, primer gonodal yetmezlik, hipoparatiroidizm, tip 1 diabetes mellitus
İnfeksiyonlar
- Tüberküloz
- Yaygın mantar enfeksiyonları
- HIV
Metastatik tümörler (Akciğer, meme, gastro-intestinal, vb.)
Bilateral adrenal kanama (meningokoksemik sepsis, anti-koagulan kullanımı)
İlaçlar ( aminoglutatamide, etomidate, ketakonazol, metyropone, mitotone)
İnfi ltratif hastalıklar (amiloidoz, sarkoidoz)
Adrenolökodistrofi 
ACTH direnç sendromları
Konjenital adrenal hiperplazi
Bilateral adrenalektomi

---

18
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR ÇALIŞMA GRUBU
Hiponatremi hastaların % 85–90’ nında saptanır. Bazı hastalarda aşırı tuz yeme isteği belirgindir. 
Hastaların % 60–65’ inde ise hafi f bir hiperkloremik asidoz ile birlikte hiperkalemi saptanır. Hipog-
lisemi genellikle uzun açlık dönemlerinden sonra görülür. Erişkinlerde enfeksiyon, ateş veya alkol 
alımı gibi kolaylaştırıcı bir etken olmaksızın hipoglisemi nadiren görülür. 
Hiperpigmentasyon kronik primer adrenal yetmezlikli hastaların hemen tümünde saptanan karak-
teristik bir fi zik muayene bulgusudur. Ciltte melanin artışına bağlıdır. En sık güneşe maruz kalan 
bölgelerde (yüz, boyun, ellerin arka yüzleri) ve sürtünmeye maruz kalan bölgelerde (dirsekler, dizler, 
bel ve omuzlar) saptanır. Ayrıca dudakların iç yüzlerinde ve bukkal mukozada da hiperpigmente 
alanlar saptanır. Bunun dışında ariola, perineum, aksilla ve umbilikus bölgeleride pigmentasyonun 
belirgin olduğu alanlardır.
Özellikle kadın hastalarda androjen eksikliğine bağlı koltuk altı ve pubik kıllarda dökülme ve libido 
kaybı görülür. Erkeklerde androjen üretimi esas olarak testislerde gerçekleştiğinden bu belirtiler belirgin 
değildir. Yaygın myalji ve artralji sık rastlanan bir bulgudur. Erkek hastalarda auriküler kartilaj kalsifi -
kasyonu görülebilir. Hastaların pek çoğunda unutkanlık, depresyon ve psikoz gibi psikiyatrik belirtiler 
saptanır. Otoimmün nedenli adrenal yetmezlikli hastaların %10-20’ sinde vitiligo görülebilir.
Tanı
1.  Serum kortizol düzeyi: Sağlıklı kişilerde sabah serum kortizol düzeyi genellikle 10–20 μg/dl dü-
zeyindedir. Sabah kortizol düzeyinin 3 μg/dl’ nin altında bulunması adrenal yetmezliği düşündü-
rür ancak testin tanıdaki duyarlılığı düşüktür. Benzer şekilde, sabah kortizolünün 18–20 μg/dl 
(500–550 nmol/L) üzerinde bulunması da tanıdan uzaklaştırır. 
2.  ACTH uyarı testi: Adrenal yetmezlik düşünülen her hastada, bazal kortizol seviyesi 20 μg/dl 
üzerinde saptanmadığı sürece, uygulanması gereken bir testtir. Sentetik ACTH (1,24) 250 μg 
şeklinde IV veya IM olarak uygulandıktan sonra, 30 ve 60. dakikalarda kan kortizol düzeyi öl-
çülür. Zirve kortizol düzeyi, 18-20 μg/dl üzerinde saptanırsa primer adrenal yetmezlik tanısı dış-
lanır. Testin 1 μg ACTH ile uygulanmasının, özgünlüğü ve duyarlılığı artırdığına dair çalışmalar 
vardır. Ancak bu dozda ticari formun olmayışı, klinik uygulamaya girmesini zorlaştırmaktadır. 
Uzun ACTH uyarı testi ve ACTH tayini, genellikle primer-sekonder adrenal yetmezlik ayırıcı 
tanısında kullanılır.
3.  İnsülin tolerans testi: Hipofi zer-adrenal aks değerlendirilmesinde “altın standard” test olarak 
kabul edilmektedir. Ancak yaşlı hastalarda, koroner kalp hastalığı veya serebro-vasküler olay 
hikâyesi bulunan kişilerde ciddi yan etkilere neden olabilir. Test 8–10 saat açlık sonrası 0.1-0.15 
U/kg insülinin IV yoldan verilmesi sonrası oluşacak hipoglisemi esnasında ölçülen serum korti-
zol düzeylerinin değerlendirilmesi esasına dayanır. Hipoglisemi esnasında kortizol düzeylerinin 
18–20 μg/dl üzerine çıkması beklenir.
Bunların dışında günümüzde metyropone testi, CRH uyarı testi gibi tanısal testlere nadiren gerek 
duyulmaktadır. 

---