Adrenalgonad indb

26
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR ÇALIŞMA GRUBU
10 HÜ sınır değer; %71 sensitivite, %98 spesifi teye sahiptir Adenomların %30’u 10 HÜ’den fazla 
dansitededir. Bu nedenle; diğer lezyonlardan ayırımı yapılamaz. Kontrastsız BT’de; 10 HÜ ve altındaki 
dansitede olan homojen lezyonlar %98 oranında benigndir. Yapılan çalışmalarda dansitesi 20 HU’nun 
üzerinde olan adrenal kitleleri malign kabul etmek gerektiği görüşü savunulmaktadır. Fakat bazı benign 
adrenal kitlelerde (kanamalar, özellikle akut fazda) tomografi k dansite oldukça yüksek olabileceği unu-
tulmamalıdır.. Bugün için net bir görüş birliği olmamakla birlikte radyologlar tomografi k dansitesi 4 
-20 HU arası vakaları şüpheli olarak değerlendirmekte ve MR önermektedirler. MR’ da doku özgüllüğü 
daha yüksektir. MR ile adrenal-karaciğer, adrenal-dalak, adrenal- kas kitlesi sinyal intensite oranları 
hesaplanabilir. Bu oranlar adrenal kitlenin natürü hakkında bilgi verebilir. Fakat genelde kitle boyutu 
4–6 cm olan vakalarda malign-benign ayırımında görüntüleme yöntemleri hassas değildir. Daha büyük 
kitleler için ise görüntüleme bulgularından bağımsız olarak cerrahi tavsiye edilmelidir. 
Görüntüleme özellikleri
Benign adenomlar: Oval veya yuvarlak, genellikle soliter, unilateral, homojen yapıda, düzgün kon-
turlu, sınırları belirgin, 4 cm den küçük kitlelerdir. Kontrastsız BT’de lezyon < 10 HU ise lipitten 
zengin adenom olduğu düşünülür. Kontrastsız BT’de dansite >10 HU ise %10–40 olasılıkla lipit-
ten fakir adenom olabilir veya adenom dışı bir kitledir. Bu durumda ayırıcı tanı için kontrastlı BT 
gereklidir. İntravenöz kontrast madde sonrası dansite <30–40 HU ve kitle kontrast maddeyi yoğun 
tutuyor, ancak kontrast madde hızla kayboluyorsa adenomdur. MR’ da sinyal kaybına uğrarlar 
Feokromositoma: Genellikle 4 cm.den büyük, soliter, unilateral, oval veya yuvarlak, sınırları düzenli 
ve heterojen kistik yapıdadır. Hemoraji, kalsifi kasyon, kistik nekrotik alanlar içerir. Dansitesi; kont-
rastsız BT’de >20 HU, 30. dakikadaki geç çekimlerde >40 HU’dir. Hipervaskularizasyon nedeni ile 
kontrastı yoğun olarak tutar. BT’ nin adrenal feokromositoma tayininde sensitivitesi % 93-100’ dür. 
MR’ da sinyal kaybına uğramaz. T2’de karaciğere göre hiperintenstir. 
Adrenokortikal Karsinomlar: Yoğun, soliter, unilateral, heterojen, düzensiz konturlu, büyüklüğü 
genellikle 4 cm büyük kitlelerdir. Komşu dokuları invaze edebilir. Kalsifi kasyon, nekroz ve hemoraji 
görülebilir. Dansitesi; kontrastsız BT’de >10 HU, 30. dakikadaki geç çekimlerde >40 HU’ dir. MR’ 
da T2’ de karaciğere göre hiperintenstir ve MR’ da sinyal kaybına uğramazlar 
Metastazlar: Düzensiz ve homojen olmayan yapıya sahiptirler. Sıklıkla 3cm’den küçük ve bilateral-
dir. Dansitesi; kontrastsız BT’de >10 HU, 30. dakikadaki geç çekimlerde >40 HU’ dir. MR’da sinyal 
kaybına uğramaz. T2’ de karaciğere göre hiperintenstir.
Ultrasonografi  (USG): Sensitivitesi BT ve MR’ a göre düşüktür. Altmış bir hastadan oluşan bir seri-
de 3 santimetreden büyük olan tüm adrenal kitleler USG ile saptanmış, 3 cm’den küçük olanların ise 
% 65’i saptanabilmiştir. Adrenal kitlenin çap ölçümü USG ve BT’de korelasyon gösterir. Bu nedenle 
adrenal kitlelerin büyüklüğünün takibinde kullanılabilir. 
Sintigrafi : Adrenokortikal morfoloji ve fonksiyonel durumun değerlendirilmesinde131; I-6-β (-io-
domethylnorcholesterol (NP-59) ve 75 Se-Selonomethyl-19- norcholesterol kullanılır. 123I-MIBG 
ve 131I-MIBG, 111In Octreotid; feokromositoma ve diğer sempatomeduller hastalıkların tanımlan-
ması ve lokalizasyonunda kullanılır. MIBG’nin feokromositomayı taramadaki sensitivitesi % 80–90, 
spesifi tesi % 90-100’dür. Adrenal insidentalomalarda sintigrafi k tetkikler malign veya bilateral feok-
romositoma şüphesi olan vakalarla sınırlandırılmalıdır. 
Positron Emisyon Tomografi si (PET): Malign tümörlerde deoxyglucose tutulumunun artması ne-

---

27
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 2011
deni ile glikolitik metabolizma hızlanmıştır. Adrenal kitlede tutulumun fazla olması testin pozitif 
olduğu anlamına gelir ve benign/malign ayrımı için faydalı bir testtir. BT ve MR bulguları ile karar 
verilemeyen vakalarda değerlidir. 
İğne Aspirasyon Biyopsisi (İAB) Benign adrenal kitlerle adrenal karsinom ayırımını yapamaz. Ad-
renal tümör ile adrenal metastaz ayrımını yapabilir. İAB adrenale dışarıdan metastaz şüphesi oldu-
ğunda veya bilinen bir kanserin evrelendirmesinin yapılmasında endikasyonu vardır. Maligniteyi 
göstermedeki sensitivitesi % 81–100, spesifi sitesi %83–100’ dür. Feokromositoma ekarte edilmeden 
önce İAB yapılmamalıdır.
Tedavi
Adrenal insidentalomada cerrahi tedavi kararı lezyonun malignite risk faktörleri ve fonksiyonel du-
rumuna göre karar verilir (Şekil 1).
Tek tarafl ı adrenal kitleler: Feokromositomalı ve primer aldosteronizmli bütün hastalar cerrahiye 
verilmelidir. Subklinik Cushingli hastaların ameliyatları konusunda mutlak bir fi kir birliği yoktur. 
Hiperkortizoleminin uzun süreli komplikasyonlarından korumak için hastaların opere edilmeleri 
düşünülebilir. Ancak hangi hastaların ileride aşikâr CS’na dönüşeceğini belirlemek mümkün değil-
dir. Farklı görüşler olmakla birlikte genç hastalarda ve otonom glukokortikoid sekresyonununa kat-
kıda bulunacak hastalığı olanlar (son zamanlarda başlayan hipertansiyon, diyabet obesite ve düşük 
kemik kitlesi gibi) ve gecelik deksametazon süpresyon testi ve iki günlük yüksek doz deksametazon 
süpresyon testinde yetersiz baskılanması olanlarda adreneloktemi düşünülebilir. Şüpheli görüntü-
leme imajı bulunan veya 4 cm den büyük olan adrenal kitlerde adrenokortikal karsinom ihtimali 
nedeniyle rezeksiyon düşünülmelidir. Klinisyenlerin çoğu adrenal insidentalomada cerrahi kararında 
hastanın yaşı ve 4 cm’yi cut off  değeri alarak tedavi planını belirlemektedir. Örneğin 23 yaşında bir 
kadın hastada 2,7 cm uniform hipodens kitlede cerrahi rezeksiyonu önerirken, 83 yaşında 4,7 cm 
hipodens bir kitlesi olan hastada seri görüntüleme yöntemleri ile takibi önermektedir. Cerrahiden 
önce bütün hastalara fonksiyonel tümörler için uygun testler yapılmalıdır. 
4 cm’ den küçük nonfonksiyonel kitleli vakalar benign bir görüntüleme imajına sahipse, bu konuda 
yeterli veri olmamasına rağmen ilk yıl üç veya altı aylık aralarla izlenmeleri, tümörde boyut artışı 
yoksa yılda bir tekrarlayan taramalar önerilmektedir. 
Takiplerde tümör boyutunda herhangi bir büyüme tespit edilirse cerrahi olarak çıkartılmalıdır. 75 
hastanın dört yıllık takip edildiği bir seride kitledeki büyümenin kümülatif riski birinci yılda %8 ve 
beş yılda %18 bulunurken, karsinoma hiçbir hastada gelişmemiştir. Bu hastalarda hiperfonksiyone 
durum gelişme riski %4 ve 10 bulunmuştur. 
Bilateral adrenal kitleler: Bilateral adrenal kitlelerin tedavisi unilateral kitlelerden farklıdır. Örnek 
subklinik ACTH bağımsız bilateral makronodüler adrenal hiperplazili vakada boyut cerrahi için 
endikasyon değildir. 
Adrenal kitlelerin rezeksiyonu için acık veya laporaskopik adrenaloktomi kabul edilebilir bir işlemdir. 
Takip
Adrenal insidentalomalo hastaların nasıl takip edileceği tartışmalıdır. 
Radyolojik değerlendirme: Cerrahi olmayan vakalar tanıdan sonraki 3-6. ayda ve daha sonra 1-2 yıl 

---