Adrenalgonad indb

119
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 2011
Kaynaklar
1-  Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre-van de Waal HA et al. Endocrine Treatment of Transsexual 
Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Gudeline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(9):3132-
3154.
2-  Gooren LJ. Care of transsexual persons. N Engl J Med 2011Mar 31; 364(13):1251-1257.
3-  Bosinski HAG, Peter M, Bonatz G et al. A higher rate of hyperandrogenic disorders in female-to-male 
transsexuals. Psychoneuroendocrinology 1997; 22(5):361-380.
4-  Baba T, Endo T, Ikeda K et al. Distinctive features of female-to-male transsexualism and prevalence of gen-
der identity disorders in Japan. J Sex Med 2011; 8(6): 1686-1693.
5-  Dheine C, Lichtenstein P, Boman M et al. Long-term follow-up of transsexualpersons undergoing sex reas-
signment surgery: cohort study in Sweden. PloS One 2011; 6(2): e 16885.
Tablo 4. Testosteron Kullanan K→E Transseksüel Bireylerin Takibi
1-  İlk yıl her 2-3 ayda bir, sonra yılda 1-2 kez uygun virilizasyon bulguları ve yan etki gelişimi açısından 
değerlendirilmeli
2-  Her 2-3 ayda bir serum testosteronu sağlıklı erkeklerdeki düzeye gelene kadar ölçülmeli 
 
-Testosteron enanthate/cypionate enjeksiyonu yapılanlarda serum testosteron düzeyi ortalarda olmalı, 
>700 ng/dl veya <350 ng/dl ise doz ayarlanmalıdır.
 
-Parenteral testosteron undecanoate uygulamasında testosteron bir sonraki enjeksiyondan hemen önce 
ölçülmeli
 
-Transdermal testosteron 1 hafta sonra herhangi bir zamanda ölçülebilir
 
-Oral testoteron undecanoate kullanımında, testosteron ölçümü ilacı içtikten 3-5 saat sonra 
yapılmalıdır
 
**Testosteron tedavisinin ilk 3-9 ayında total testosteron yüksek olabilir, serbest testosteron düzeyleri 
normaldir, bunun nedeni biyolojik kadınlarda SHBG düzeyinin yüksek olmasıdır
3-  Testosteron tedavisinin ilk 6 ayında veya 6 aydır uterin kanama olmayana dek estradiol düzeyleri 
ölçülmelidir, serum estradiol düzeyi < 50 pg/ml olmalıdır.
4-  Tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri ilk yıl her 2-3 ayda bir, sonra yılda 1-2 kez ölçülmelidir. 
Vücut ağırlığı, kan basıncı, lipidler, açlık glukoz düzenli olarak ölçülmelidir. 
5-  Osteoporoz risk faktörü varsa kemik mineral dansitesi çekilmeli, risk faktörü olmayanlarda ve hormon 
tedavisine uyumsuz olanlarda 60 yaşında osteoporoz taraması yapılmalıdır.
6-  Eğer servikal doku varsa yıllık pap-smear yapılmalıdır.
7-  Mastektomi yapılmadıysa mamografi  takibi yapılmalıdır.
8-  Androjenler overlerde androjen reseptörlerini arttırarak over kanser riskini arttırabilir, takip 
edilmelidir.

---

120
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR ÇALIŞMA GRUBU
JİNEKOMASTİ 
Jinekomasti erkekte glandular meme dokusunun iyi huylu gelişimini anlatır. Bu gelişim, lipomasti ya 
da psodöjinekomasti denen adipoz dokunun memedeki aşırı birikiminden ayırt edilmelidir. Histo-
lojik olarak, fi bröz bir konnektif dokunun içinde gelişmiş meme duktus proliferasyonu ile karakteri-
zedir. Erişkin kadın memesinde izlenen gerçek terminal asini yapıları jinekomastide çok nadir olarak 
gözlenir, çünkü bu yapılar hem östrojene, hem de progesterona ihtiyaç gösterir. 
Jinekomasti, genellikle iki yanlı ve simetriktir, ancak tek yanlı da olabilir. Yenidoğanda, ergenlik dö-
neminde ve yaşlılarda sıklıkla izlenebilir. Erkek çocuklarının %70 kadarında ergenliğe geçişte, geçici 
jinekomasti görülebilir. Bir çalışmada, 60 yaşın üzerindeki erkeklerin yaklaşık %20’sinde, 80 yaş üstü 
erkeklerin %50’sinde saptanmıştır. Otopsi serilerinde ise, erkeklerin yaklaşık yarısında jinekomasti 
izlenmiştir. 
Fizyopatoloji
Östrojenler meme dokusunun gelişimini sağlarken, androjenler aksi yönde görev yapar. Jinekomasti, 
genellikle östrojen ve androjen hormonlarının ya oransal, ya etkinlik, ya da hem oransal, hem de 
etkinlik olarak östrojen lehine olan dengesizliğinden kaynaklanır. Bu dengesizlik; östrojenin meme 
dokusunda artmış etkisi ile olabilir, azalmış androjen etkisi ile gerçekleşebilir, meme dokusunun 
östrojen reseptörü sayısının artması ile artmış yanıt olarak izlenebilir, ya da ilaçlara veya reseptör 
mutasyonlarına bağlı olarak dokunun androjenlere azalmış yanıtıyla oluşabilir. Aynı olguda den-
gesizliğe sebep olabilecek birden fazla bozukluk bir arada bulunabilir. Yaşlılıkta izlenen jinekomasti 
bu durum için gösterilebilecek iyi bir örnektir. Artan yaşla, erkekte testosteron üretimi azalır, seks 
hormon bağlayıcı globülin (SHBG) düzeyleri artar, testosteronun SHBG’e bağlanma afi nitesi artar. 
Erkekte, dolaşımdaki östradiolun (E
2
) %85’inden fazlası, östronun (E
3
) %95’ten fazlası testosteron 
veya androstenedionun yağ dokuda aromatizasyonu ile gerçekleşir. Androjenlerin östrojenlere aro-
matize olduğu ana organ yağ dokudur. İlerleyen yaşla birlikte yağlanma (adipozite) artar ve yaşlıda 
genç erkeklere oranla testosteronun periferik aromatizasyon hızı artar. Kural olarak, yaşlanma ve 
vücut kütle indeksi artışına paralel olarak, adipoz dokuda aromataz aktivitesi artar ve jinekomasti 
prevalansı yükselir. Yaşlı erkekte, tüm bahsedilen faktörlere, kullanılan birtakım ilaçlar da eklenince 
(örneğin, bu yaş grubunda sık izlenen prostat kanserinin tedavisinde kullanılan anti-androjen ajanlar 
gibi..) klinikte çok faktörle oluşmuş jinekomasti izlenebilir. 
Plasenta yoluyla anneden geçen östrojen etkisi ile yenidoğan döneminde geçici meme büyümesi %20
-30 oranında izlenmektedir. Testislerden testosteron üretimi tam olarak gerçekleşmeye başlamadan 
önce, ergenliğin erken dönemlerinde, yüksek östrojen/ androjen dengesine bağlı olarak erkek çocuk-
larında da jinekomasti izlenebilir. Pubertenin ilerlemesi ile jinekomasti genellikle geriler ve kaybolur. 
Tablo 1’de fi zyopatolojik açıdan jinekomasti nedenleri sıralanmaktadır. Human koryonik gonadot-
ropin (HCG) üreten trofoblastik tümörler östrojen öncüllerini östradiole dönüştürebilme yetene-
ğindedir. Jinekomasti böyle bir tümörün ilk bulgusu olabilir. Feminizan adrenokortikal tümörler ve 
Leydig hücreli tümörler direkt olarak östrojen salgılayabilir. Leydig hücrelerinin hipofi zer gonadot-
ropinlere akut ya da kronik dönemde aşırı maruziyeti, steroidojenik yolakları değiştirir ve testosteron 
üretimi yerine östrojen ve östrojen öncüllerinin üretimini sağlar. Bu mekanizma, Kleinefelter send-
romu ve erişkin Leydig hücre yetmezliğinde gözlenen jinekomastiden sorumludur. Malnütrisyonu ya 
da kronik hastalığı olan erkekler, yeniden beslenmeye başlayınca veya altta yatan hastalıkları tedavi 

---

121
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 2011
edilince jinekomasti geliştirebilirler. Bu durumlar, gonadotropin salgısında azalma ile birliktedir ve 
düzelme döneminde, artan gonadotropinler, Leydig hücrelerini aşırı bir şeklide uyararak testosterona 
göre daha fazla östrojen üretimine neden olurlar. Prolaktin salgılayan hipofi z tümörleri ve hiperpro-
laktinemi jinekomastiye neden olabilir, ancak mekanizma net olarak açıklanamamıştır. 
Jinekomasti histolojik olarak üç evreye ayrılır. İlk olarak izlenen fl orid fazda, memede tomurcuk-
lanan duktus sayısında artma, duktal epitelde proliferasyon, periduktal ödem ve zeminde selüler 
fi broblastik bir stroma izlenir. Son olarak izlenen fi bröz fazda, dilate duktuslar, duktus epitelde mi-
nimal proliferasyon izlenir, periduktal ödem kaybolmuştur ve tamamen aselüler fi bröz bir stroma 
mevcuttur. Bu iki faz arasında her iki fazın özelliklerinin izlenebildiği “Ara faz” gözlenir. Patolojik 
görünümü belirleyen jinekomastinin süresidir. Zaman geçtikçe bağ doku daha yoğun ve fi brotik bir 
görünüm alır. Genellikle, dört ay ve altında jinekomasti sorunu olan olguların %75’i fl orid fazda, bir 
yıl ve daha fazla süredir sorunu olanların %90’ından fazlası fi bröz fazdadır. Histolojik görünüm ile 
jinekomasti sebebi arasında bir ilişki yoktur. Florid faz geri-dönüşümlü iken, fi bröz fazdaki jineko-
masti medikal tedaviye yanıt vermez, ancak mastektomi ile yok edilebilir. 
Tablo 1. Fizyopatolojik açıdan jinekomasti nedenleri
1. Östrojen fazlalığı
a.  Endojen sebepler; Östrojen öncüllerinin artmış üretimi 
 
-Testislerden östrojen salgılayan tümörler; Leydig hücreli, Sertoli hücreli tümörler
 
- Östrojen salgılayan adrenal bez tümörleri
b. Eksojen 
sebepler: 
 -İlaçlar: 
 
-Direkt östrojenik aktivitesi olanlar: Oral kontraseptifl er, fi toöstrojenler, dijital
 
-Östrojen aktivitesini artıranlar: İzoniazid
 
-Östrojenle beslenen hayvanların et, süt ve diğer ürünleri tüketimi
 
-Östrojen içeren kremler, kozmetiklerle temas, farkında olmadan mesleki temas
 
-Östrojene aromatize olan anabolizan steroidlerin kullanımı (vücut geliştirme için) 
2. Androjenlerden östrojenlere artmış aromatizasyona sebep olan durumlar
Normal dokuda artmış aktivite: Yaşlılık, obezite
Aromataz enzim regülasyonunda bozulma: Ailevi aromataz artış sendromu, Östrojen üretimi yapan 
neoplaziler: Sertoli hücreli tümör (izole, Peutz-Jegher’s sendromu, Carney kompleksi), HCG 
üreten trofoblastik tümörler, Adrenal feminizan karsinoma, Hepatoselüler karsinoma, Alkolik siroz, 
Hipertiroidizm 
3. Azalmış androjen üretimine ya da etkisine bağlı olarak testosteron/östrojen oranında dengesizlik 
a.  Birincil/ikincil hipogonadizm (Travma, Hastalık, Radyasyon, İlaçlara bağlı Androjen duyarsızlık 
sendromu, 5-α-redüktaz eksikliği, Kleinefelter sendromu
b.  Androjen reseptörünün sayısı veya fonksiyonu ile ilgili farklanmalar 
c.  Diğer: Ergenlik, Beslenme jinekomastisi, Renal yetmezlik, Siroz, Diyaliz, Hipertiroidizm, İlaçlar 
(Spironolakton, fl utamid, siproteron asetat, ketokonazol, simetidin, gibi…) 
Klinik değerlendirme 
Hastanede yatan erkeklerin neredeyse yarısında bulunduğu ve etkilenen erkeklerin çoğunluğunda iyi 
huylu olduğu için jinekomasti ile kliniğe başvuran her olgunun detaylı irdelenmesi gerekmez. Asemp-
tomatik sağlıklı bir erkekte, uzun zamandır bulunduğu ifade edilen durağan jinekomastinin, detaylı 
öykü ve fi zik muayene sonrası, bulgular doğal ise, incelenmesi gerekmez. Benzer şekilde, yaşı ile uyumlu 
fi ziksel ve cinsel gelişimi olan ergenlik döneminde bir erkek de, dikkatli bir öykü ve muayene sonrası, 
laboratuar incelemesi yapılmadan izlenebilir ve bunlarda jinekomasti sıklıkla kendiliğinden geriler. 

---

122
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR ÇALIŞMA GRUBU
Jinekomastide meme dokusunun tek tarafl ı veya iki tarafl ı konsantrik büyümesi gözlenir. El mua-
yenesinde meme serttir ve fi broz kordonlar içerir. Tek tarafl ı ele gelse de, histolojik incelemede ge-
nellikle diğer tarafın da etkilenmiş olduğu bulunacaktır. Meme başında, memede hassasiyet olabilir 
ve genellikle bir yıldan az sürer. Kronik dönemde, jinekomasti asemptomatiktir ve kozmetik sorun 
yaratır. Galaktore çok ağır jinekomastiye bile eşlik etmez. 
Her dört erişkin jinekomasti olgusunun birinde sorumlu faktör kullanılan ilaçlardır, bu nedenle 
detaylı bir öykü alınmalıdır. Öyküde ayrıca; jinekomastinin süresi, hassasiyetin varlığı, eşlik eden 
hastalık varlığı (hipertiroidi, kronik karaciğer veya böbrek hastalığı, hipogonadizm, prostat kanseri, 
gibi), olası kimyasal maruziyeti mutlaka sorgulanmalıdır. Sistemik fi zik muayene, özellikle meme, 
testis ve sekonder seks karakterlerinin muayenesi mutlaka yapılmalıdır. 
Akut başlangıçlı, hızlı ve aşırı büyüyen, hassasiyeti olan ve zayıf erkeklerde izlenen jinekomasti ince-
lenmelidir. Özellikle sert, asimetrik, cildi, cilt altı yapıları veya meme başını fi kse eden kitleler, eşlik 
eden ülserasyon ve/veya meme başı akıntısı, koltuk altı lenf bezi varlığı maligniteyi işaret edebilir, 
değerlendirilmelidir. 
Ayırıcı tanıda lipom, nörofi brom, meme kanseri unutulmamalıdır. Bu kitleler genellikle tek taraf-
lıdır. Jinekomasti gibi subaerolar bölgeden başlayıp konsantrik olarak büyümezler, genellikle asent-
riktirler. Bazen, jinekomastiyi obeziteye bağlı yağ dokusu artışından; lipomastiden ayırt etmek zor 
olabilir. Bu durumda hastayı sırtüstü yatar pozisyona getirerek başparmak ve işaret parmağı ile meme 
başını sıvazlamakla meme dokusu fark edilebilir. 
Laboratuar
Pubertal ve ilaç ilintili jinekomasti dışlandıktan sonra incelemeye başlanmalıdır. Böbrek, karaciğer 
ve tiroid fonksiyon testleri yapılmalıdır. Serum testosteron, östradiol, androstenedion, luteinizan 
hormon (LH) ve HCG düzeyleri ölçülmelidir. Jinekomasti ile başvuran erkeklerin çoğunda hiperp-
rolaktinemi izlenmediği gibi, hiperprolaktinemisi olan pek çok erkeğin de jinekomasti geliştirmediği 
bilinmektedir. Bu nedenle, serum prolaktin düzeylerinin ölçümünü rutinde tavsiye edenler ve et-
meyenler bulunmaktadır. Östrojen/androjen düzeylerindeki değişiklik silik olabileceği için pek çok 
olguya tanı konamayabilir. Mevcut ticari östrojen kitleri normal sınırlar içinde olabilen bu değişik-
likleri tespit edemeyebilir. 
Eğer testisler küçük ise, Kleinefelter sendromu’nu ekarte etmek için mutlaka karyotip analizi yapıl-
malıdır. Memede malignitesinden şüpheleniliyorsa, meme ultrasonografi si,  mamografi   yapılabilir. 
Rutin meme görüntülemesi önerilmemektedir. Adrenal kitle şüphesi varlığında, batın tomografi si, 
testis tümörü kuşkusunda testis ultrasonografi si yapılmalıdır. 
Meme büyümesi ile başvuran erkeğe yaklaşım algoritmi Şekil 1’de özetlenmektedir. 
Jinekomasti ve meme kanseri riski 
Kleinefelter sendromu’na eşlik eden jinekomastide meme kanseri riski normal erkeklere göre 20 kat 
artmıştır. Bu sendrom dışında, jinekomasti varlığı meme kanseri riskini artırmaz. Erkekte obezite 
yine meme kanseri için önemli bir risk faktörüdür. 

---

123
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 2011
Şekil 1. Meme büyümesi ile başvuran erkeğe yaklaşım algoritmi
Tedavi
Asemptomatik sağlıklı erkekte uzun süredir var olan jinekomastiyi tedavi etmek gerekli değildir.
Etyolojik faktör varlığında, etken tespit edilip düzeltilirse, meme büyümesi genellikle birkaç ay için-
de geriler. Ancak eğer jinekomasti 1 yıldan uzun sürmüşse, medikal tedavi ile tamamen düzelmesi 
mümkün değildir ve cerrahi gerektirir. Psikolojik ve kozmetik sorun yaratması, büyüme eğilimi, 
meme dokusunda devam eden hassasiyet ve malignite şüphesi operasyon için gerekçe olabilir. 
Pubertal jinekomasti, ağrılı ise, ergende endişe ve sosyal strese neden oluyor ise, anti-östrojenlerle, arot-
mataz inhibitörleri ile ya da androjenlerle (danazol gibi) tedavi edilmesi düşünülebilir. En iyi tecrübe, 
meme dokusuna anti-östrojenik etki yapan selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM) olarak anılan 
tamoksifen ve raloksifen ile bulunmaktadır. Üç ile dokuz ay süresince, günde 10-20mg tamoksifen ya 
da 60mg raloksifen verilmesi ile olguların yaklaşık %90’ında belirgin düzelme bildirilmiştir. 
Cerrahi adayı olmayan ağrılı jinekomasti olgularında tamoksifen gibi antiöstrojen tedavinin ol-
guların üçte ikisinde ağrıyı gerilettiği ve meme doku boyutunu azalttığı izlenmiştir. Tamoksifen, 
antiandrojen tedavi alması planlanan prostat kanseri olgularında da meme ağrısını ve büyümesini 
engellemiştir. 
Artmış aromataz aktivitesi olan olgular için aromataz inhibitörlerinin yararlı olabileceğine dair yayın-
lar mevcuttur. Testolakton ile pubertal jinekomastide meme boyutunda küçülme izlenmişse de, aynı 
başarı idiopatik jinekomastide izlenmemiştir. Bu ajanlar, jinekomastinin erken proliferatif fazında 
etkilidir, ancak ileri evrelerinde fi brozis geliştikten sonra meme boyutunu küçültmede etkili değil-
dirler. Aromataz inhibitörleri ile ilgili çalışmaların küçük hasta grupları ile yapılmış olması önemli 
kısıtlayıcı faktörleridir. 

---

124
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR ÇALIŞMA GRUBU
Zayıf bir androjen olan danazol verilmesi ile gonadotropların baskılanmasına bağlı olarak, testiküler 
östrojen üretimi baskılanabilir, jinekomasti gerileyebilir. Ancak bazı olgularda tersi olabilir. 
Prostat kanseri için anti-androjen tedavi alması planlanan erkeklere, tedavi öncesi memeye profl aktik 
radyoterapi önerilebilir. Bu yöntem getirdiği radyasyona bağlı malignite riski nedeni ile genç olgulara 
pek önerilmemektedir. 
Kaynaklar 
1.  Bhasin S. Gynecomastia. In: Williams Textbook of Endocrinology, (11th Edition/ Kronenberg HM, Mel-
med S, Polonsky KS, Larsen PR). Sauders Elservier, Philadelphia, USA, 2008; pp. 669-671. 
2.  Narula Singh Harmeet, Carlson HE. Gynecomastia. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36: 497-
519. 
3.  Carlson HE. Approach to the patient with gynecomastia. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 15-21. 
4.  Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med 2007; 357: 1229-37.

---

125
NOTLAR

---

126
NOTLAR

---

127
NOTLAR

---

128
NOTLAR

---

---

GENİŞLETİLMİŞ VE GÜNCELLEŞTİRİLMİŞ 5. BASKI
TÜRKİ
YE ENDOKRİNOL
OJİ 
VE ME
TABOLİZM
A DERNEĞİ
ADRENAL 
VE GONAD
AL HAST
ALIKL
AR Ç
ALIŞM
A GR
UBU
ISBN: 978-605-4011-12-4