Adrenalgonad indb

11
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 2011
CRH testi
İnsan veya ovine CRH kullanılır, ovine CRH yarı ömrünün uzun olması nedeni ile tercih edilir. 
Doğrudan hipofi zi uyararak ACTH ve kortizol ölçümü prensibine dayanır. Genel olarak adrenal yet-
mezlik tanısında uygun bir test değildir, bu konuda bazal kortizol, ACTH ölçümü ve ACTH testleri 
daha faydalıdır. Daha ziyade Cushing sendromu’nun farklı etiyolojilerin araştırılmasında kullanılır 
(Detaylar için bakınız Cushing sendromu).
Kaynaklar
1.  Grinspoon SK, Biller BM. Clinical review 62: laboratory assessment of adrenal insuffi
  ciency. J Clin Endoc-
rinol Metab 79: 923-931, 1994.
2.  Hurel SJ, Th
  ompson CJ, Watson MJ, Harris MM; Baylis PH, Kendall-Taylor P. Th
  e short Synacthen test 
and insulin stress test in the assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Clin Endocrinol 44: 
141-146, 1996.
3.  Dickstein G, Shechner C, Nicholson WE, Rosner I, Shen-Orr Z, Adawi F, Lahav M. Adrenocorticotropin 
stimulation test: eff ects of basal cortisol level, time of day, and suggested new sensitive low dose test. J Clin 
Endocrinol Metab 72: 773-778, 1991
4.  Dökmetaş HS, Çolak R, Keleştimur F, Selçuklu A, Ünlühızarcı K, Bayram F. A comparison between the 
1 mg adrenocorticotropin (ACTH) test, the short ACTH (250 mg) test, the insulin tolerance test in the 
assessment of hypothalamo-pituitary adrenal axis immediately after pituitary surgery. J Clin Endocrinol 
Metab 85: 3713-3719, 2000
5.  Can basal cortisol measurement be alternative to the insulin tolerance test in the assessment of the 
hypothalamic-pituitary-adrenal axis before and after pituitary surgery. Eur J Endocrinol 163: 377-382, 
2010.
6.  Karaca Z, Lale A, Tanrıverdi F, Kula M, Ünlühızarcı K, Keleştimur F. Th
  e comparison of low and standard 
dose ACTH and glucagon stimulation tests in the evaluation of hypothalamo-pituitary-adrenal axis in 
healthy adults. Pituitary 14: 134-140, 2011

---

12
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR ÇALIŞMA GRUBU
ACTH STİMULASYON TESTLERİ
Hipokortizolizm şüphesi olan hastaları değerlendirmek için en yaygın olarak kullanılan test ACTH 
stimulasyon testidir. Bu testte kullanılan sentetik ACTH analoğu, insan ACTH 1-39 molekülünün 
1-24 aminoasid dizisine sahiptir ve ACTH 1-39 molekülünün tüm biyolojik aktivitesini oluşturur. 
ACTH stimulasyon testi uzun yıllardır tüm dünyada kullanılmaktadır ve nispeten iyi standardize 
edilmiştir. İnsülin hipoglisemi testine (İHT) kıyasla etkilerinin olmaması, daha ucuz ve daha kolay 
olması, ACTH stimulasyon testini İHT’ye alternatif bir test haline getirmiştir.
Sabah saat 08.00’deki kortizol düzeyi tanı için yeterli olabilir. Kortizol sekresyonunun sirkadyen 
ritmisitesi sebebiyle standardizasyonu sağlamak için günün belli saatlerinde kan örneği alımı önem-
lidir. Eğer saat 08.00’deki kortizol düzeyleri tekrarlanan örnekte 80-110 nmol/L’den düşükse adrenal 
yetmezlik ihtimali yüksek demektir ve destek tedavisi önerilmesi doğru olur. Bunun aksine 500 
nmol/L’nin (18μg/dl) üzerindeki değerler adrenal yetmezliği ekarte eder. Eğer ölçülen değer bu sınır-
lar arasında ise o zaman uyarı testlerine ihtiyaç duyulur. Fizyolojik reaksiyon için eşik değer; cerrahi, 
myokard infarktüsü veya sepsis sırasında ulaşılan maksimal kortizol değerine kıyaslanarak türetil-
miştir. Çoğu yayınlar eşik değer olarak pik kortizol seviyesini 500nmol/L olarak da kabul eder, fakat 
hastalığın kronik seyriyle kortizol cevabının fonksiyonu arasındaki ilişki belirsizdir.
Testin Yapılışı
ACTH testinde, 250 mikrogram ACTH 1-24 intravenöz olarak verilir ve serum kortizol seviyesi 
30-60 dakika sonra ölçülür. 
ACTH stimulasyon testi üç şekilde uygulanabilir: 
1.  Standard, kısa veya hızlı ACTH stimulasyon testi (SDT)
2.  Düşük doz veya fi zyolojik doz ACTH stimulasyon testi (DDT) 
3.  Uzun ACTH stimulasyon testi
Standard doz ACTH stimulasyon testi
Test öncesi açlık şart olmamakla birlikte, genel olarak açlık durumu tercih edilir. Test sabah yapıl-
malıdır. 250 μg Synacten i.v. veya i.m. olarak uygulanabilir. Ancak en çok i.v. yol kullanılmaktadır. 
Synacten verilmeden önce (0. Dakika) ve verildikten 30 dakika ve 60 dakika sonra plazma kortizol 
ölçümleri yapılır. Bazı araştırıcılar sadece 30. Dakika kortizol ölçümünün yeterli olduğunu kabul 
ederler. Ancak bazı vakalarda en yüksek kortizol cevabına 60. Dakikada ulaşılabileceği unutulmama-
lıdır. SDT’de kullanılan ACTH dozu farmakolojiktir.
Düşük doz ACTH stimulasyon testi (DDT)
Son yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. DDT’de kullanılan 1 μg’lık ACTH’nın ad-
renal bezi maksimal bir şekilde uyaracak en düşük fi zyolojik doz olduğuna inanılmaktadır. Testin 
yapılması SDT ile aynıdır. Bu test SDT kadar iyi standardize edilmemiştir. Testin en önemli en-
dikasyonu erken sekonder adrenal yetmezlik düşünülen vakalardır ( hipofi z cerrahisinden hemen 
sonraki erken dönem gibi). Bu vakalarda DDT’nin İHT ve SDT’den daha iyi sonuçlar verdiği 
bildirilmiştir. En önemli problemlerden birisi henüz 1μg’lık dozun 250 μg’lık ACTH’dan hazır-
lanması gerekmesidir. 

---

13
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 2011
Uzun ACTH stimulasyon testi
Günümüzde kullanım alanı çok azdır. Verilen doz aşırı farmakolojik bir dozdur. Bu yöntemle 1 mg 
Synacten i.m. olarak yapıldıktan sonra (yapılmadan hemen önce bazal kortizol tayini için kan alınır) 
30, 60,120. Dakikalarda ve daha sonra 4,8,12 ve 24 saatlere kortizol ölçümleri yapılır. Nadiren test 
48 hatta 72 saate kadar uzatılabilir. Primer adrenal yetmezlikte kortizol düzeyi düşüktür ve yükselme 
göstermez. Fakat sekonder adrenal yetmezlikte 1. Saatte normal kortizol düzeyi elde edilmediği halde 
4. Saatte artış tespit edilebilir. 
Normal Değerler
Radyoimmunasssay yöntemle yapılan plazma kortizol ölçümlerinde test esnasında herhangi bir anda 
18 veya 20 μg/dl üzerinde değerler normal adrenal fonksiyonu gösterir. Testin beklenmeyen yan etkileri 
yoktur. Bazı olgularda enjeksiyon yerinde kızarıklık, kaşıntı, ürtiker, dispne ve fenalık hissi oluşabilir. 
Yorum
Bir saatlik ACTH stimulasyon testine subnormal kortizol cevabı adrenal yetersizlik için tanı koydu-
rucudur. Normal cevaplar adrenal yetersizliği ekarte ettirir. Bu testler primer veya sekonder adrenal 
yetersizlik arasında ayırıcı tanı yapılmasını sağlamaz. Ama teste cevap yetersizse, bazal plazma ACTH 
düzeyinin ölçülmesi yardımcı olabilir. ACTH seviyesi yüksekse hastada primer adrenal yetersizlik 
mevcuttur; tersine ACTH düşükse, bu durumda tanı sekonder ya da tersiyer adrenal yetersizliktir. 
Ancak birçok vakada ACTH düzeyi yardımcı olmayabilir. 
Bir saatlik standart ACTH testinin, strese (ör; major cerahi) yeterli cevabın olup olmayacağını ortaya 
koymadaki güvenilirliliği halen tartışma konusudur. SDT ile parsiyel adrenokortikal yetmezliği mas-
keleyebilen suprafi zyolojik uyarı oluşturulmaktadır. Bu durumdaki bazı hastalar ACTH stimulasyon 
testine normal yanıt verirler, buna karşılık bu hastalarda İHT ve DDT ile alınan cevap ise yetersiz 
bulunacaktır.
SDT ve DDT’e normal cevap veren bir kişi, cerrahi veya bir başka stres karşısında glukokotrikoid 
desteğine ihtiyaç göstermez. Bunun bir istisnası , hipofi zektomi yapılan bir hastada olduğu gibi 
akut olarak ACTH eksikliği oluşan kişidir. ACTH sekresyonu kesildikten sonraki birkaç gün içinde 
adrenaller farmakolojik dozlarda eksojen ACTH’ ya normal olarak cevap verebilirler, ama İHT veya 
DDT’e ise yetersiz cevap alınır. Dolayısıyla bu gibi durumlarda SDT’e güvenmek gerekir.
Glukagon stimülasyon testi
Glukagon subkutan(sk) ve intramuskuler (i.m.) yollardan uygulandığında ACTH salgısını etkin bir 
şekilde artırarak HPA aksın değerlendirilmesini sağlamaktadır. Teste cevap olarak ACTH salgılan-
maktadır. ACTH salgılanma mekanizması halen bilinmemekle birlikte glukagona bağlı katekolamin 
salgısı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. 
Prosedür ve teste bağlı yan etkiler
Hastaya bir gecelik açlıktan sonra 1 mg Glukagon im. (90 kg’dan ağır hastalara 1,5 mg glukagon) 
olarak uygulanır. Glukagon enjeksiyonundan önce (0. Dk) ve enjeksiyon sonrası 90,120, 150, 180 
ve 240. dakikalarda kortizol ölçümü için kan alınır. 

---