Adrenalgonad indb

---

9
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 2011
HİPOTALAMUS-HİPOFİZ-ADRENAL AKSIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Hipotalamus-hipofi z-adrenal (HHA) aksın değerlendirilmesinde farklı testler kullanılmaktadır. Her 
bir testin kendisine göe avantajları ve dezavantajları vardır. Hipotalamus-hipofi z-adrenal aksın uy-
gun zamanda uygun test ile değerlendirilmesi hastanın gerekli replasman tedavisini almasında veya 
gereksiz glukokortikoid tedaviden korunmada son derece önemlidir. Hipotalamus-hipofi z-adrenal 
aksı değerlendiren en önemli test insulin hipoglisemi testidir, bu testindışında HHA aksı değerlen-
diren diğer testler ise ACTH stimulasyon testleri (1 ve 250 mg), glukagon testi, metirapon testi ve 
CRH testidir. 
İnsulin hipoglisemi testi (IHT)
İnsulin tolerans testi olarak da adlandırılır ve altın standart test olarak kabul edilmektedir. İnsulin 
hipoglisemi testi hastalar tarafından tolerasyonu bazen zor olan, test sırasında sağlık personeli tarafın-
dan gözlem gerektiren, iskemik kalp hastalığı, aritmi, epilepsi hastalarında uygulanmaması gereken, 
yaşlılarda ise çok dikkatli olunması gereken komplike bir testir. Ancak HHA aksı bir bütün olarak 
değerlendirmesi nedeni ile de önemli bir testtir. Bir diğer avantajı ise aynı zamanda büyüme hormo-
nu (GH) aksını da değerlendirmeye imkan vermesidir. Hastada suni olarak oluşturulan hipoglisemi-
nin CRH, ACTH ve kortizol salınımını uyarması prensibine dayanır. Hipotalamus-hipofi z-adrenal 
aks için hipoglisemi oldukça kuvvetli bir uyarıcıdır. 
Testin hazırlığı ve uygulanması: Gece yarısından sonra hastanın aç kalması gerekir, hasta su içebilir. 
Sabah damar yolu açılır, 0.1-0.15 U/kg kristalize insulin intravenöz yolla uygulanır, Cushing sendro-
mu, akromegali gibi insulin direnci ile seyreden hastalıklarda insulin dozu 0.3U/kg’a kadar çıkılabi-
lir. Hipogliseminin belirtileri gözlemlenirken 15 dakikada bir kan şekeri ölçülür. Kan şekeri 40 mg/
dl (2.2mmol/l) altına indiği an başlangıç anı (0. dakika) kabul edilerek 30-45-60-75-90. dakikalarda 
kortizol (ve gerekirse GH ölçümü) için kan alınır. İlk insulin enjeksiyonundan 45 dakika sonra hi-
poglisemi meydana gelmez ise başlangıçta verilen doz kadar insulin tekrar verilir. Test süresince bu 
konuda tecrübeli bir sağlık personelinin hastayı gözlem altında tutması gerekir, hastada ciddi hipog-
lisemi semptomları çıkarsa oral veya parenteral glukoz verilebilir, glukoz vermek testin güvenilirliğini 
etkilemez, çünkü hipoglisemi ile HHA aksı uyarılmış durumdadır. Test bittikten sonra hasta birkaç 
saat gözlemlenmelidir.
Testin yorumlanması: Hipoglisemik değer elde edilmiş hastada hipoglisemi anı sıfırıncı dakika olarak 
alınmalıdır ve bu süreçte HHA aks uyarılmış durumdadır. Test sırasında 20 mg/dl (550 nmol/L) 
üzerinde kortizol seviyesi aksın yeterli olduğunun göstergesi kabul edilir. Bazı yayınlar ise 18 mg/dl 
(500 nmol/L)’yi normal cevap olarak kabul ederler.
ACTH Stimulasyon testleri
Adrenal yetmezliğin değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan testtir. Kullanılan sentetik ACTH ana-
loğu, insan ACTH 1-39 molekülünün 1-24 aminoasid dizilimine sahiptir ve ACTH 1-39 molekülü-
nün tüm biyolojik aktivitesini oluşturur. Uzun yıllardır dünyada kullanılan, İHT’inde görülen yan et-
kilerin olmaması ve daha kolay olması nedeni ile sık kullanılan bir test olmuştur. Özellikle son 10 yılda 
250 mg ACTH uyarımının farmakolojik dozda bir uyarı olduğu, 1 mg ACTH ile uyarımın ise daha 
fi zyolojik düzeylerde ACTH uyarımını taklit ettiği gösterilmiştir ve günümüzde bu iki doz ile de testler 
yapılmaktadır. Bunun dışında uzun ACTH stimulasyon testi de nadir bazı durumlarda kullanılabilir. 

---

10
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR ÇALIŞMA GRUBU
Standard (250 mg) ACTH stimulasyon testi: Test öncesi açlık şart olmamakla birlikte yaygın olarak 
açlık ve sabah saatleri tercih edilir. 250 mg ACTH intravenöz yolla kullanılır ve bunun öncesi ile 
enjeksiyondan 30-60-90 dakika sonra kortizol ölçümü yapılır. Bazı araştırıcılar 30 veya 60 dakikalık 
testin yeterli olduğunu düşünürler ama son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki 60 dakikada 
testi sonlandırmak %11 vakada yanlış olarak adrenal yetmezlikle uyumlu sonuçlar verebilmektedir. 
Düşük (1 mg) doz ACTH testi: Son yıllarda yaygın bir şekilde kulanılmaya başlanmıştır. Bir microg-
ram ACTH’nın adrenal bezi maksimal uyaracak kapasitede olduğu gösterilmiştir. Testin yapılma 
şekli standard doz ACTH testi ile aynıdır. En önemli endikasyonu (hipofi z cerrahisi sonrası erken 
dönem gibi) erken dönemdeki sekonder adrenal yetmezliklerdir. Önemli problem hazır 1 mg ACTH 
yokluğudur, 250 mg ACTH’dan dilusyonla hazırlanmaktadır. Hazırlanan solusyon buzdolabında 4 
ay kadar muhafaza edilebilmektedir.
Yorum: Düşük doz ve standard doz ACTH stimulasyon testi ile adrenal yetmezlik tanısı konabilir, ancak 
olayın primer mi yoksa sekonder mi olduğu ise plazma ACTH düzeyi ile belirlenir. ACTH stimulasyon 
testlerinde herhangi bir anda kortizol düzeyinin 18-20 mg/dl’den büyük olması yeterli cevap olarak 
kabul edilir. Ancak düşük doz ACTH testi için kortizol cut-off  değerinin 12 mg/dl olduğunu gösteren 
ülkemizde yapılmış yayınlar da vardır. Standard doz veya düşük doz ACTH testine yeterli cevap veren 
bir kişi çeşitli stres olayları karşısında glukokortikoid ihtiyacı göstermez, ancak ACTH eksikliği yeni 
başlamışsa (erken dönem hipofi z cerrahisi gibi), adrenal bezlerin atrofi ye uğraması için yeterli zaman 
geçmemiş olacağından standard doz ACTH testi yanlış olarak normal cevap ortaya çıkarabilir. Böyle 
durumlarda düşük doz test veya (kontendikasyon yok ise) İHT daha uygundur.
Glukagon testi
Subkutan veya intramuskuler kullanımı ile HHA aksı değerlendirmede kullanılan bir testtir. Bir 
gecelik açlığı takiben intramuskuler olarak 1 mg glukagon uygulanır ve uygulama öncesi ile enjek-
siyondan sonraki 90-120-180-210-240. dakikalarda kortizol için kan alınır. En sık yan etki olarak 
bulantı görülebilir, oldukça güvenilir bir testtir. Sağlıklı gönüllülerde yapılan çalışmalarda glukagon 
testi ile en düşük kortizol değerinin 9.1 mg/dl olduğu gösterilmiştir.
Metirapon test
Metirapon, hipofi z ve adrenal rezervi birlikte değerlendirebilen, bu nedenle primer ve sekonder ad-
renal yetmezlik tanısında kullanılabilen bir testtir. Metirapon 11 beta hidroksilaz enzimini inhibe 
ederek kortizol biyosentezini azaltır, buna bağlı olarak ACTH uyarımı olur ve inhibe olan 11 beta 
hidroksilaz enziminin proksimalindeki hormon (11 deoksikortizol) artar. Metirapon testine normal 
cevap alınması kişinin stresi kaldırabileceğini gösterir. Primer adrenal yetmezlik şüphesi kuvvetli olan 
hastalarda metirapon testi yapılmamalı, ACTH testi tercih edilmelidir. Metirapon testinin en çok 
tercih edildiği yer sekonder adrenal yetmezlik düşünülen ama ACTH testine normale yakın cevap 
veren hastalardır.
Testin yapılışı: Gece tek doz 30 mg/kg metirapon az bir gıda ile alınır, sabah saat 08:00’da 11 deoksikor-
tizol ve kortizol için kan alınır. Normal hipofi z adrenal aksı olanlarda sabah plazma 11 deoksikortizol 
düzeyi > 7 mg/dl olur. Fenitoin kullananlar, metiraponu hızlı metabolize edenler ve %4 kadar sağlıklı 
insanlarda yeterince enzim inhibisyonu olmamasına bağlı yanlış sonuç çıkabilir, bunu önlemek için eş 
zamanlı kortizol ölçümü yapılır. Sabah kortizolünün < 10 mg/dl olması yeterli inhibisyon demektir.

---