Adrenalgonad indb

40
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR ÇALIŞMA GRUBU
Adrenal: ACTH’dan bağımsız CS’da, adrenalin ince kesitli bilgisayarlı tomografi  (BT) ve MRG ile 
görüntülenmesi tanının son aşamasıdır (11). Adrenal karsinom ayırıcı tanısında her iki yöntem de 
yararlıdır. Otonom bir tümör varsa karşı taraf adrenal bez atrofi ktir. 
Ektopik ACTH sendromu: Tümörün lokalizasyonu için BT, MRG ve nükleer tıp yöntemleri kulla-
nılır. EAS’a en sık neden olan tümörler akciğer, bronş, pankreas ve timusun karsinoid tümörleridir. 
Ayırıcı tanıda medüller tiroid kanseri, feokromasitoma ve küçük hücreli akciğer kanseri de düşü-
nülmelidir. Bu tümörlerin çoğu somatostatin reseptörü taşır ve somatostatin reseptör sintigrafi si 
(SRS) ile görüntülenebilir. Ancak SRS’nin 1 cm çapın altındaki tümörlerde sensitivitesi sınırlıdır ve 
saptanan en küçük tümör çapı 0.6 cm olarak bildirilmiştir (20). 
Cushing sendromunda tedavi
Tedavi yaklaşımı etiyolojiye göre değişir ve tedavi alternatifl eri cerrahi tedavi, radyoterapi ve medikal 
tedavidir. 
Hipofi zer adenomektomi: Etiyoloji hipofi zer Cushing hastalığı ise ilk tercih trans-sfenoidal adeno-
mektomidir ve ilk kez Hardy tarafından uygulanmıştır. Cerrahi öncesi endokrin testlerle hiperkorti-
zoleminin kaynağının hipofi z olduğunun mutlaka doğrulanması gereklidir. Selektif adenomektomi 
ile Cushing hastalığı olgularında tam remisyon başarısı %64-93 olarak bildirilmiştir ve başarı oran-
ları mikroadenomlarda daha yüksektir (21). 
Hipofi zer radyoterapi: Persistan veya rekürren Cushing hastalığı olgularında bir tedavi alternatifi  
olup en önemli avantajı invaziv olmamasıdır (22). Günümüze kadar en yaygın radyoterapi yöntemi 
geleneksel bölünmüş dozlarla yapılırken, günümüzde başlıca lineer akseleratör ve gamma knife ol-
mak üzere stereotaktik radyocerrahi yöntemleri yaygınlaşmıştır. 
Medikal tedavi: Kortizol sentezini önlemek amacıyla ketokonazol, metirapon, mitotan, aminoglu-
tetimid, trilostan ve etomidat gibi ajanlar kullanılabilir. Küçük bir hasta gurubunda bromokriptin, 
kabergolin, siproheptadin, valproat ve oktreotid gibi ACTH’yı baskılayan ajanların da yararı gös-
terilmiştir (23). Tüm bu ilaçlarla adrenal yetmezlik gelişme riski vardır ve dikkatli doz titrasyonu, 
gerekirse kortikosteroid replasmanı önerilmektedir. 
Adrenal kökenli CS’da tedavi: Tüm adrenal otonom kortizol sekresyonu durumlarında adrenalek-
tomi (unilateral adenom ya da karsinomda tek, bilateral mikronodüler ve makronodüler hastalıkta 
iki tarafl ı adrenalektomi) endikasyonu vardır. Deneyimli merkezlerde laparoskopik adrenalektomi de 
uygulanmaktadır. Tek tarafl ı adrenalektomi olgularına hipofi z-adrenal aks düzelinceye dek, bilateral 
adrenalektomi olgularına ise ömür boyunca kortikosteroid replasman tedavisi gerekir.
Endojen hiperkortizolemi kaynağı ortadan kaldırıldıktan sonra hastalar sıklıka kendilerini daha kötü 
hissederler. Operasyon sonrasında ciltte soyulma, eklem ağrıları, letarji ve mood değişiklikleri görü-
lebilir ve bu rahatsız edici semptomların düzelmesi haftalar hatta bazen aylar sürebilir. 
Cushing sendromu olgularında remisyonun tayin edilmesi ve takip
CS olgularında remisyonun tayininin zamanlaması ve remisyonun tayininde kullanılması gereken 
testler konusu halen tartışmalıdır. CS nadir bir hastalık olduğundan, remisyonun tayini için değişik 
merkezlerde farklı zamanlarda, farklı değerlendirme yöntemleri uygulandığından, bu değişen yak-
laşımlardan yola çıkılarak ortak bir değerlendirme testi ve zamanlaması belirlemek oldukça güçtür. 

---

41
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 2011
Hastaların tedaviden yarar görüp görmediğinin belirlenmesinde hipofi z-adrenal aksı farklı merezler-
de kortizol ve ACTH diürinal ritmi, deksametazon supresyon testleri, 24 saatlik idrar serbest kortizol 
düzeyleri, CRH stimülasyon testi ve loperamid testi ile değerlendirilmiştir (24-26). Postoperatif 48. 
saatte bakılan erken dönem serum kortizol düzeyleri büyük ölçüde fi kir verse de, yanlış pozitif ve 
negatif sonuçları nedeniyle hastanın remisyona girip girmediğinin tayininde geç dönemde tekrarla-
nan ölçümlere ihtiyaç vardır (26). Hastanın postoperatif altıncı ayda halen kortikosteroid replasman 
tedavisine ihtiyaç duyması, steroid replasman ihtiyacı olmayan hastalarda ise endojen hiperkortizo-
leminin olmadığının gösterilmesi hastanın tamamen iyileştiğini gösteren bir kriter olarak kabul edil-
mektedir. Ancak yine de erken postoperatif dönemde bakılan kortizol değerinin <2,5 mg/dL olması 
remisyonu tayin etmede güçlü bir gösterge olarak kabul edilebilir (27). Remisyonun tayininde des-
mopressin testinin rekürrens riskini belirlemedeki yeri değerlendirilmiş, ancak test spesifi tesi yüksek 
olmasına rağmen sensitivitesi düşük bulunmuştur (28). Bunun dışında gece tükürük kortizolünün 
rekürrensi %100 sensitivite ve %98 spesifi te ile belirleyebildiği gösterilmiştir. (29). Cerrahi sonrası 
sabah kortizolü ise rekürrensi %93 sensitivite ve %74 spesifi te oranları ile göstermektedir.
Subklinik cushing sendromu
Tanım
Klinik olarak fonksiyonel olmayan adrenal adenom olgularında, hipofi z tarafından kontrol altına 
alınamayan otonom kortizol hipersekresyonu olarak tanımlanmaktadır (30). Tartışmalara rağmen, 
subklinik CS (SCS) tanısı için hastada aşikar bir CS kliniği olmamalı ve insidental olarak saptanan 
bir adenom olmalıdır. 
Tanı
Hastalığın prevalansı kullanılan tanı kriterlerinin farklı olmasına bağlı olarak %5-20 arasında bil-
dirilmektedir (20, 30). Çoğu olguda bazal kortizol düzeyi normal olmasına rağmen sirkadyan ritm 
bozulmuştur. Adrenal insidentalomalarda SCS taraması için kullanılan en yaygın ve en sensitif test 
DDDST’dir. Klasik olarak önerilen deksametazon dozu 1 mg olsa da bazı merkezler yanlış pozitifl ik 
oranını azaltmak için 2 ve 3 mg da yapabilmektedir. Kortizolün supresyon derecesi de halen tartış-
malı olup bazı merkezler eşik değeri 5 bazıları ise 1.8-5 μg/dl olarak kabul etmektedir. İdrar serbest 
kortizolünün sensitivitesi oldukça düşük olduğundan tarama için önerilmemektedir. Gece tükrük 
kortizolünün taramadaki sensitivitesi konusundaki çalışma sonuçları ise çelişkilidir. Kesin tanı için 
hastalarda en az iki test ile otonom kortizol hipersekresyonu olduğu kanıtlanmalıdır. Laboratuvar 
sonuçları negatif olan hastaların tanısında sintigrafi k yöntemle karşı gland görüntülenemezken diğer 
tarafta nükleer iyodokolesterol tutulumunun gösterilmesi yararlı olabilir. Ancak bu yöntem pahalı ve 
zahmetli olduğundan rutin olarak uygulanmamaktadır. 
Klinik seyir
Klinik olarak fonksiyonel olmayan insidentaloma olgularının çoğunda kronik, ancak hafi f bir korti-
zol maruziyeti olduğu kabul edilmektedir. İnsidentaloma olgularında kontrollerle karşılaştırıldığında 
bozulmuş açlık glukozu, insülin direnci, diyabet, arteriyel hipertansiyon ve obezite gibi metabolik 
sorunlar daha sık izlenmektedir (31). SCS’da bir diğer sorun da osteoporozdur ve bu olgularda kemik 
mineral yoğunluğunun düşük olduğu gösterilmiştir. Ancak buna rağmen fonksiyonel bir adenomun 

---