Adrenalgonad indb

14
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR ÇALIŞMA GRUBU
 Glukagon stimülasyon testinin tolerabilitesi iyidir ve teste bağlı önemli bir kontrendikasyon ve yan 
etki bildirilmemiştir. En sık bildirilen yan etkiler bulantı( yaklaşık %20 hastada bildirilmiş) ve daha 
az sıklıkta kusma ve karın kramplarıdır. Sık olmamakla birlikte testin ilk 3 saatinde rebound hipog-
lisemi yönünden dikkatli olmak gereklidir.
Sonuçların yorumlanması
Literatürdeki çalışmalar temel alındığında pik kortizol düzeyi 500 nmol/l (18 μg/dl) veya 550 nmol 
(20 μg/dl) altında ise yetersiz cevap olarak değerlendirilir. Her ne kadar çalışmalarda cut-off  değerler 
önerilse de ideal olanı her merkezin kendi laboratuarında ve kendi normallerinden elde ettiği değer-
leri kullanmasıdır.
Non klasik konjenital adrenal hiperplazide ACTH testi 
1)  Tanım: Kortizol biyosentez basamağındaki enzim ( en sık 21 hidroksilaz ve 11 beta hidroksilaz) 
aktivitelerinde meydana gelen defektler sonucu artan ACTH’ya bağlı olarak adrenal andojenlerin 
dolaşımda yükselmesi ile karakterize genetik bir hastalıktır.
2)  Prevelans: Farklı toplumlarda 21 hidroksilaz ve 11 beta hidroksilaz eksikliği için değişik rakamlar 
bildirilmiştir. Ortalama olarak hirsut populasyonun %1-8’ini oluşturmaktadır.
3)  Klinik bulgular: Peripubertal başlangıçlı hirsutizm, oligo-amenore, akne, infertilitenin bir veya 
bir kaçı bir aradadır. 
4)  Hormonal tanı: Sabah aç olarak test yapılmalıdır. Bazal kan örneği alınmalı, ardından 250 μg 
ACTH i.v. uygulanmalı ve 30 ve 60 dakika kan öreği alınmalıdır.
4a) 21 hidroksilaz eksikliği : Bazal 17-OHP düzeyi >2 ng/ml olanlarda genellikle ACTH stimu-
lasyon testi (250 μg i.v.) önerilir. Test sırasında herhangi bir dakikada 17-OHP düzeyi >30 
nmol/L olması hormonal olarak 21 hidroksilaz eksikliği için tanı koydurucudur. 
4b) 11 b hidroksilaz eksiklği: ACTH stimulasyon testinde 11-deoksikortizol cevabı kontrol grubun-
da elde edilen değerin 95 persentilinden 3 misli veya daha fazla artış göstermesi ile tanı konur. 
Türk toplumunda ACTH stimulasyon testine 11-deoksikortizol cevabının 95 persentili 12.2 
nmol/L olarak bulunmuştur. Test sırasında herhangi bir dakikada 11-deoksikortizol düzeyi >36 
nmol/L olması hormonal olarak 11 b hidroksilaz eksikliği için tanı koydurucudur.

---

15
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 2011
Kaynaklar
1.  Erturk E, Jaff e CA, Barkan AL. Evaluation of the integrity of the -hypothalamic-pituitary-adrenal axis by 
insulin hypoglycemia test. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:2350–2354. 
2.  Hagg E, Asplund K, Lithner F. Value of basal plasma cortisol assays in the assessment of pituitary-adrenal 
insuffi
  ciency. Clin Endocrinol (Oxf ) 1987;26:221–226. 
3.  Jones SL, Trainer PJ, Perry L, et al. An audit of the insulin tolerance test in adult subjects in an acute inves-
tigation unit over one year. Clin Endocrinol (Oxf ) 1994;41:123–128. 
4.  Keleştimur F, Sahin Y, Ayata D, Tutuş A.Th
  e prevalence of non-classic adrenal hyperplasia due to 11 
beta-hydroxylase defi ciency among hirsute women in a Turkish population. Clin Endocrinol (Oxf ). 1996 
Oct;45(4):381-4.
5. Lindholm 
J. 
Th
  e insulin hypoglycaemia test for the assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal func-
tion. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:283–286. 
6.  Pfeifer M, Kanc K, Verhovec R, Kocijancic A. Reproducibility of the insulin tolerance test (ITT) for assess-
ment of growth hormone and cortisol secretion in normal and hypopituitary adult men. Clin Endocrinol 
(Oxf ) 2001;54:17–22. 
7.  Vestergaard P, Hoeck HC, Jakobsen PE, Laurberg P. Reproducibility of growth hormone and corti-
sol responses to the insulin tolerance test and the short ACTH test in normal adults. Horm Metab Res. 
1997;29:106–110. 
8.  Borm K, Slawik M, Beuschlein F, et al. Low-dose glucose infusion after achieving critical hypoglycemia 
during insulin tolerance -testing: eff ects on time of hypoglycemia, neuroendocrine stress -response and 
patient’s discomfort in a pilot study. Eur J Endocrinol. 2005;153:521–526. 
9.  Maghnie M, Uga E, Temporini F, et al. Evaluation of adrenal function in patients with growth hormone 
defi ciency and hypothalamic–pituitary disorders: comparison between insulin-induced hypoglycemia, low-
dose ACTH, standard ACTH and CRH stimulation tests. Eur J Endocrinol. 2005;152:735–741. 
11. Abdu TA, Elhadd TA, Neary R, Clayton RN. Comparison of the low dose short synacthen test (1 microg), 
the conventional dose short synacthen test (250 microg), and the insulin tolerance test for -assessment 
of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in patients with pituitary disease. J Clin Endocrinol Metab. 
1999;84:838–843. 
12.  Nye EJ, Grice JE, Hockings GI, et al. Adrenocorticotropin stimulation tests in patients with hypothalamic-
pituitary disease: low dose, standard high dose and 8-h infusion tests. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;55:625–
633. 

---

16
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR ÇALIŞMA GRUBU
UZUN SÜRELİ GLUKOKORTİKOİD TEDAVİSİNİN KESİLMESİ
Cushing sendromu veya eksojen glukokortikoid kullanımına bağlı olarak HPA aksın baskılandığı 
durumlar görülebilmektedir. Pratikte en sık karşılaşılan durum farklı nedenlerle (romatolojik hasta-
lıklar, astma bronşiale vb.) steroid kullanımı sonrasında steroidin nasıl kesileceğidir. HPA aksın bas-
kılanması kullanılan steroid dozuna ve süresine bağlıdır. Kullanılan doz ve süre arttıkça HPA aksının 
baskılanma olasılığı da artmaktadır. Bir diğer önemli faktör kullanılan glukokortikoid preparatıdır. 
Deksametazon gibi uzun etkili steroidler, prednisolona göre daha kuvvetli baskılanma yaparlar. Kor-
tizol salgılayan adrenal adenomalar da diğer adrenal bezin atrofi ye uğraması nedeniyle, adenomun 
cerrahi olarak çıkarılmasını takiben çok uzun süreler (bazen 1 yıla kadar) HPA aks baskılanması 
gösterebilirler. Baskılanan HPA aksın geri dönüşümü (recovery) de sırayla (hipotalamus-hipofi z-
adrenal) olmaktadır. Bu nedenle aksın normale gelmesi düşüncesi ile ACTH enjeksiyonu yapmanın 
faydası yoktur. 
Steroid Kesilme Sendromu klasik adrenal yetmezlik semptomlarını gösteren bir klinik tablodur. En 
sık iştahsızlık, bulantı, halsizlik, kas ve eklem ağrıları olabilir. Bununla birlikte steroid tedavisinin 
verilmesine vesile olan hastalığın semptomları kliniği komplike hale getirebilir.
Steroid kesilme protokolü
a)  Hastanın aldığı toplam steroid dozu günlük azaltılarak fi zyolojik dozlara kadar inmesi sağlanır. 
Bu süreçte steroid tedavisi verilmesine vesile olan hastalığın nüksü yönünden de dikkat edilir.
b)  Bazal koertizol < 3 mg /dl : adrenal yetmezliktir, fi zyolojik replasman dozuna devam edilir ve 4-6 
hafta sonra bazal kortizol tekrarlanır.
c)  Alınan toplam günlük doz 20-30 mg hidrokortizon (veya 5-7.5 mg prednisolon) olduğunda 
HPA aksı değerlendirilmelidir. Bu amaçla sabah dozunu almadan bazal kortizol ölçülmelidir: 
Bazal kortizol > 10 mg/dl ise günlük hayatta steroid desteğine ihtiyaç yoktur, ancak cerrahi öncesi 
gibi durumlarda ACTH testi yapma imkanı yoksa perioperatif koruyucu steroid verilmelidir.
d)  ACTH stimulasyon testine normal cevap var ise aks normal çalışmaktadır. Bu durumun istisnası 
hipofi zer Cushing nedeniyle opere olan vakalar ve yakın zamanda hipofi z cerrahisi geçirenlerdir. 
Bu vakalarda ACTH testi sonucu yanıltıcı olabilir ve bu vakalarda kontendike değilse insülin 
hipoglisemi testi yapılmalıdır.
Literatür
1)  Doherty JM, Nieman LK, Culter GB et al. Time to recovery of the hypothalamic pituitary adrenal axis 
following curative resection of adrenal tumors in patients with Cushing’s syndrome. Surgery 108: 1081090, 
1990
2)  Gomez MT, Magiakou MA, Mastorakos G et al. Th
  e pituitary corticotroph is not the rate limiting step in 
the postoperative recovery of the hypothlamic pituitary adrenal axis in patients with Cushing’s syndrome. J 
Clin Endocrinol Metab 77: 173-178, 1993

---