Sekonder h‹pertans‹yon
Yüklə 39,77 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
- 3- Aort kaorktasyonu 4- Gebelik hipertansiyonu 5- Nörolojik
- 7- ‹ntravasküler volüm artmas› 8- Alkol, ilaçlar v.s. II- Sistolik hipertansiyon
- RENOVASKÜLER H‹PERTANS‹YON
- RENAL PARANK‹MAL H‹PERTANS‹YON
- SEKONDER H‹PERTANS‹YON PR‹MER H‹PERALDOSTERON‹ZM
- GEBEL‹⁄‹ ÖNLEY‹C‹ ‹LAÇLAR
| SEKONDER H‹PERTANS‹YON Prof. Dr. Vural Ali Vural Sistemik arter hipertansiyonun sebepleri primer ve sekonder olmak üzere iki anabafll›k alt›nda toplan›r. Hipertansiyon gösterilebilir bir nedene ba¤l› ise sekonder hipertansiyondan sözedilir. Nedenin sAptanarak ilaç ya da cerrahi yolla tedavi edilmesi ile hipertansiyonun düzeltilebilir olmas› etyolojiyi ortaya koyabilme çabalar›na özel bir önem kazand›r›r. Sekonder hipertan- siyon tüm hipertansiyon olgular›n›n yaklafl›k %5-10’unu oluflturur. Sekonder hipertansiyonun sebepleri Tablo 1’de gösterilmifltir. 77
A- Renal parankimal (1) Akut parankimal (2) Kronik glomerulonefrit (3) Polikistik böbrek (4) Ba¤dokusu hastal›klar› (5) Diyabetik böbrek hastal›¤› b- Renovasküler c- Renin yap›c› tömürler
a- Akromegali b- Hipotiroidi c- Hipertiroidi d- Hiperkalsemi e- Adrenal kaynakl› (1) Korteks (i) “Cushing” sendromu (ii) Primer aldosteronizm (iii) Konjental adrenal hiperplazisi f- Ekstra adrenal kromafin tümorleri g- Carsinoid h- Di¤er hormonlar› (1) Östrojen (2) Glukokortikoitler (3) Mineralokortikoitler (4) Simpatomimetikler
a- Kafaiçi bas›nç artmas› 1- Beyin tümörleri 2- Ensefalit 6- Akut stres a- Hiperventilasyon b- Hipoglisemi c- Yan›k
d- Pankreatit e- Alkolü b›rakmak f- Postoperatif
1- Aort yetersizli¤i 2- A-V fistül, duktus arteryosus aç›kl›¤› 3- Tirotoksikoz 4- Paget hastal›¤› 5- Beriberi 6- Hiperkinetik dolafl›m
RENOVASKÜLER H‹PERTANS‹YON Tüm hipertansiyon olgular›n›n yaklafl›k %1’i renovasküler kaynakl›d›r. Hipertansiyon 30 yafl›ndan önce ya da 50 yafl›ndan sonra belirir ise reno- vasküler hipertansiyondan kuflkulanmak gerekir. Hipertansiyonda aile anam- nezinin bulunmamas›, k›sa süreli olmas› ve birden kötüleflme gözlenmesi, fliddetli hipertansyon ve retinopati görülmesi, tedaviye direnç, anjiyotensin konverting enzim (ACE) inhibitörleri ile tedavi edildi¤inde plazma kreatinin düzeyinde artma bu kuflkuyu kuvvetlendirir. Kar›n oskültasyonunda üfürüm duyulmas› da renovasküler hipertansiyonu düflündürür. Renovasküler hipertansiyon düflünülen hastalarda tan›n›n kesinlefltirilme- si için de¤iflik yöntemler uygulan›r.
Arterinde darl›k bulunan böbre¤in küçülmüfl oldu¤unu belirlemede ve fonksiyonlar›n› ölçmede kullan›lan bir yöntemdir. Böbrek kan ak›m› iki tarafl› homojen ise ve her iki böbrekte küçülme var ise düzeltilebilir renovasküler hastal›k olas›l›¤› düflüktür. Buna karfl›n bir tarafta kan ak›m›n›n %40-60 daha iyi olmas›, iki tarafta böbrek konsantrasyonunun ve süzmesinin iyi durumda olmas› büyük böbrek damarlar›ndan birisinin tutuldu¤unun göstergesidir. Bu testin de¤eri anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri (kaptopril) ile uyguland›¤›nda daha da artar. Renal arter stenozu olan böbre¤in fonksiyonunu kaptoprille bozarak nor- mal böbrekle aras›ndaki fonksiyon fark›n› belirgin hale getirme esas›na dayanan bir testtir. Kaptoprilden sonra radyoaktif maddenin tek tarafl› olarak glomerüllerden filtre edilmesinin azalm›fl ve salg›laman›n gecikmifl olarak görülmesi önemli bir göstergedir. Dakikal›k intravenöz ürografi: Bir böbre¤in öbüründen daha küçük olmas› (1.5 cm den çok), opak maddenin o tarafta daha geç ve koyu süzülme- si renal arter stenozunun araflt›r›lmas›n› gerektirir. ‹ki tarafl› renal arter daral- mas›n›n tan›s›nda bu yöntem yeterli de¤ildir.
Plazma renin aktivitesini uyaran (diüretik, vasodi- latör, ACE inhibitörleri) ya da bask›layan ( β bloker) ilaçlar kesildikten sonra 6.25-50 mg kaptopril verilerek plazma renin aktivitesi ölçülür, %150 lik art›fl renovasküler hipertansiyon tan›s›nda pozitif olarak kabul edilir. ‹ntravenöz digital “subtraction” anjiyografi: Ven yolu ile opak madde verilerek yap›lan incelemede ana böbrek arterlerini göstermede uygun bir yöntem olarak düflünülürse de, pratik sonuçlar› bak›m›ndan uygulan›rl›¤› s›n›rl›d›r. 78
Renal arteryografi: Böbrek arterleri düzeyinden opak madde verilerek ya da selektif olarak renal arteryografi ile böbrek arterinde darl›¤›n gösterilmesi tan›da en güvenilir yöntem olarak kabul edilir. Böbrek veni renin oran›n›n ölçülmesi: ‹ki yanl› böbrek veninden renin ölçümünde, arteri dar olan böbrek taraf›ndan miktar›n normal tarafa oranla 1.5 kat ya da daha çok artm›fl olmas› fonksiyonel aç›dan kritik darl›¤› gösterir. Renovasküler hipertansiyonun tedavisi:
: Renovasküler hipertansiyonda ilaç tedavisi primer hipertan- siyon tedavisinden farkl› de¤ildir, ancak böbrek yetersizli¤ine yol aça- bilece¤inden ACE inhibitörlerinden kaç›n›lmal›d›r. Perkütan transluminal anjiyoplasti: 1978 y›l›ndan beri uygulanan bu yön- tem uygulanma kolayl›¤› ve komplikasyon oran›n›n düflük olmas› (%5.7) nedeni ile öncelikle tercih edilmektedir. Fibromusküler displazide baflar› (%66-88), aterosklerotik lezyona oranla (%40) daha yüksektir. Perkütan translüminal anjiyoplasti uygulan›mdan önceki dönemlerde cerrahi yöntemler kullan›lmakta idi. “By pass” cerrahisinde komplikasyon oran›n› yüksek olmas› (%20) tercih edilmesini azaltmaktad›r.
Tüm hipertansiyon olgular›n›n yaklafl›k %5’i renal parankimal kaynakl›d›r. Akut ve kronik böbrek hastal›klar›nda görülebilir. Akut glomerülonefritte su ve tuz tutulmas› sonucu geliflen hipervolemi, hipertansiyonun önce gelen nedenidir. Oligüri, hematüri, eritrosit silendirleri, proteinüri, periorbital ve pretibial ödem hipertansiyona efllik eden bulgulard›r. Su ve tuz k›s›tlamas› ve güçlü bir diüretik (furosemid gibi) s›kl›kla tedavi için yeterlidir. Hipertansif ensefalopati görüldü¤ü durumlarda diyaliz gerekli ola- bilir. Kronik nefritte nefron say›s›nda azalma görülür. Üre ve kreatinin klirens- leri geriler, gerileme her ikisinde de eflit ölçüde oldu¤u için BUN-kreatinin oran› de¤iflmez ve 10:1 olarak kal›r. Orta derecede (0.5-2.0 gr/gün) protein, eritrosit ve granüllü silendirler görülür. Her iki böbrek de eflit biçimde küçülmüfltür. Kronik nefritlerde hipertansiyondan hipervolemi sorumludur, bir k›s›m olguda ise yüksek renin düzeyleri hipertansiyondan sorumludur. Bunlara ek olarak: 1- Renin d›fl›nda henüz tan›mlanamayan baflka bir vasopresör maddenin varl›¤›, 2- Bradikinin, prostaglandin gibi hümoral vasodilatatörlerin yeterli salg›lanamamas› 3- Dolafl›mdaki vasopresör maddelerin y›k›m›ndaki yeter- sizlik gibi varsay›mlar da hipertansiyon sebebi olarak gösterilebilmektedir. 79
PR‹MER H‹PERALDOSTERON‹ZM Primer hiperaldosteronizm (Conn Sendromu) seyrek görülen bir hipertan- siyon nedenidir. Tüm hipertansiyon hastalar›n›n yaklafl›k %0.1’inde görülür. Tek tarafl› sürrenal korteksine yerleflik adenomun afl›r› aldosteron salg›lamas›ndan oluflabildi¤i gibi, iki tarafl› sürrenal hiperplazisi sonucunda da ortaya ç›kabilir. ‹kinci grupta sürrenalde adenoma rastlanmaz. Primer hiperaldosteronizm genellikle 30-50 yafl aras›nda ortaya ç›kar ve hafif orta fliddetle hipertansiyona neden olur. Bir grup hastada potasyum düzeyi normal olmas›na karfl›n, s›kl›kla yüksek aldosteron düzeyi potasyum kayb›na, sodyum tutulmas›na ve renin salg›lan- mas›n›n bask›lanmas›na neden olur. Poliüri, polidipsi, kas güçsüzlü¤ü ve aral›kl› paralizi seyrek görülebilen klinik bulgulard›r. Diüretik tedavi ya da laksatif gibi potasyum kayb›na neden olan tedavi uygulanmad›¤› durumlarda saptanan hipopotasemi primer hiperaldosteroniz- mi düflündürmelidir. Diüretik uygulanan ya da düflük sodyumlu diyete al›nan olgularda plazma renin düzeyinde belirgin art›fl gözlenirken (≥ 3 kat›) primer hiperaldosteronizmde bu art›fl gözlenmez. Dört saat içinde ven yoluyla verilen 2 litre fizyolojik seruma karfl›n aldosteron salg›lanmas›n›n bask›lanmamas› ve 5-10 ng/dl alt›na inmemesi tan›y› güçlendirir. Primer hiperaldosteronizm tan›s› konulduktan sonra sebebin surrenal ade- nomu mu yoska hiperplazi mi oldu¤unun ay›rdedilmesi gerekmektedir. Surrenal venlerinden ayr› ayr› al›nan kanda aldosteron düzeyi ölçülür. Her iki vende yüksek bulunmas› hiperplaziyi, tek tarafl› yüksek olmas› (≥ 10 kat) o tarafta adenomu düflündürür. Bilgisayarl› tomografi ve manyetik rezonans yöntemleri adenomun yeri gösterilir. Tek tarafl› adenomda seçkin tedavi tümörün cerrahi yoldan ç›kart›lmas›d›r. ‹ki yanl› hiperplazi durumunda ise spesifik aldosteron antago- nisti (spironolakton) kullan›lmaktad›r.
Tüm hipertansiyon olgular›n›n %0.1’inde görülür. Daha çok noradrenalin olmak üzere, adrenalin ve dopamin salg›layan, kromafin hücrelerinden kayna¤›n› alan tümörlerdir. Genellikle sürrenal medullas›nda tek ya da çift tarafl› olabilir. Seyrek olarak kromafin hücrelerin bulundu¤u sempatik gang- liyonlarda görülebilir. 80
Bafl a¤r›s›, terleme ve çarp›nt› yak›nmas› tan›mlayan hipertansiyonlu olgu- larda feokromositoma düflünülmelidir. Kontrolü zor hipertansiyon, aç›klanam›yan sinus taflikardisi, ortostatik hipertansiyon ve tekrarlayan arit- miler kuflkuyu art›rmal›d›r. Feokromositomada hipertansiyon paroksismal ya da sürekli olabilir. ‹drarda katekolamin ya da y›k›m ürünlerinden metanefrin ve vanilmande- lik asit düzeylerinin ölçülmesi yararl› tarama testleridir. Kanda epinefrin ve norepinefrin düzeyleri yüksek bulunur ve presinaptik bölgeden norepinefrin salg›lanmas›n› inhibe eden klonidin verildi¤inde etkilenmez. Tümörün yerinin belirlenmesinde bilgisayarl› tomografi, magnetik rezo- nans ve radioisotop yöntemlerinden yararlan›l›r. Tedavisi tümörün cerrahi yoldan ç›kar›lmas›d›r. Ç›kar›lmaz ise bir alfa bloker olan fenoksibenzamin ya da katekol sentezini inhibe eden α metil- tirozin denenmelidir. GEBEL‹⁄‹ ÖNLEY‹C‹ ‹LAÇLAR Östrojen bulunduran gebeli¤i önleyici ilaçlar kad›nlarda sekonder hiper- tansiyonun en s›k nedenidir. Befl y›l ilaç kullanalar›n %5’inde hipertansiyon gözlenir. Bu oran ayn› yafl grubunda ilaç kullanmayan kad›nlara göre iki kat fazlad›r. S›kl›kla hipertansiyon hafiftir. Bazen tansiyon süratle yükselir ve fliddetli böbrek hasar› oluflabilir. Hipertansiyon renin-aldosteron sisteminin uyar›lmas› sonucu oluflan volüm artmas›na ba¤l›d›r. ‹laç kesildikten sonra hipertansiyonunun üç ay içerisinde iyileflmesi beklenir. ‹yileflmedi¤i taktirde antihipertansif tedavi uygulanmal›d›r. 81 SEKONDER H‹PERTANS‹YON Yüklə 39,77 Kb. Dostları ilə paylaş:
|