W alsh ve Hoyt Klinik Nöro-Oftalmoloji

B Ö L Ü M

1 5

Pupilla Fonksiyon, Akomodasyon Bozukluklar› ve

Lakrimasyon Bozukluklar›

*

Çeviren: Dr. Suat Topaktafl

PUP‹LLA FONKS‹YON BOZUKLUKLARI

Efferent Anormallikler: Anizokori

Afferent Anormallikler

Ifl›k-Yak›n Disosiyasyonu

Nöbetler S›ras›ndaki Bozukluklar

Komadaki Bozukluklar

Nöromusküler Bileflkenin

Hastal›klar›ndaki Bozukluklar

‹laç Etkileri

‹risin Yap›sal Bozukluklar›

AKOMODASYON BOZUKLUKLARI

Akomodasyon Yetmezli¤i ve

Paralizisi

Akomodasyon Spazm› ve Yak›n Refleks

Spazm›

LAKR‹MASYON BOZUKLUKLARI

Lokal Tan›

OTONOM‹K FONKS‹YONUN

JENERAL‹ZE BOZUKLUKLARI

PUP‹LLA FONKS‹YON

BOZUKLUKLARI

Nörolojik bozuklu¤u olan hastalar›n de¤erlendiril-

mesinde, pupilla büyüklü¤ü ve hareketinin gözlen-

mesinin de¤eri oldukça fazlad›r. Görme kayb› olan

pek çok hastada anormal bir pupilla yan›t›, sadece

organik görme bozuklu¤unun objektif bulgusudur.

EFFERENT ANORMALL‹KLER:

AN‹ZOKOR‹

Pupillan›n efferent bozukluklar› genellikle tek ta-

rafl›d›r ve bu flekilde, anizokori ad› verilen, pu-

pilla büyüklüklerinde bir fark olufltururlar. Pupil-

lalar de¤erlendirildi¤inde, bir anizokori olup ol-

mad›¤›na karar vermeye çal›flmak gerekir. E¤er

anizokori varsa, s›kl›kla bir ya da her iki iriste ya

da iris kaslar›n›n inervasyonunda bir bozukluk

vard›r.

Anizokori oldu¤una karar verilirse doktorun

anizokorinin derecesinin ayd›nl›kta m› yoksa ka-

ranl›kta m› daha fazla oldu¤una da karar vermesi

gerekir. Bu durum en iyi flekilde gözlerin bir el fe-

neri ile afla¤›dan ayd›nlat›lmas› ve odan›n lambas›-

n›n kapat›l›p aç›lmas› ile test edilir. E¤er karanl›k-

ta daha fazla anizokori varsa, anizokori küçük pu-

pillan›n oldu¤u taraftaki gözün dilatör kas›ndaki

zay›fl›ktan dolay› olabilir (Horner sendromunda

oldu¤u gibi). Ya da bu fizyolojik anizokori (basit)

olabilir. E¤er ayd›nl›kta daha fazla anizokori varsa

(bu durumun yak›n zamanlarda meydana geldi¤i

varsay›larak) büyük pupillan›n oldu¤u gözdeki

iris sfinkterinin zay›f oldu¤u düflünülebilir. Bu du-

rum antikolinerjik ilaçlara, tonik pupillaya, okülo-

motor sinir felcine ya da dilatör kas›n spazm›na

ba¤l› olabilir. Anizokorinin nedenleri daha ileride

tan›mlanm›flt›r ve Tablo 15.1’de özetlenmifltir.

Karanl›kta Artan Anizokori

Fizyolojik Anizokori (Basit Anizokori, Sentral

Anizokori, Benign Anizokori) Alacakaranl›k or-

tamda, muayene esnas›nda, normal popülasyo-

nun hemen hemen %20’sinde 0.4 mm ya da daha

fazla bir anizokori vard›r. Oda ›fl›¤›nda bu oran %

10 civar›na düfler. Fizyolojik anizokori denilen

bu anizokori flekli nadiren 0.6 mm’den fazla olur.

Fakat 1 mm gibi çok da olabilir (fiekil 15.1). Ani-

zokori ayd›nl›kta ve karanl›kta hemen hemen ay-

n› kal›r. Fakat ayd›nl›kta azalma e¤ilimi vard›r,

sebep muhtemelen küçük pupillan›n mekanik re-

zistans bölgesine daha önce ulaflmas› ve daha bü-

yük olan pupillaya onu yakalama flans› vermesi-

dir. Fizyolojik anizokorinin di¤er isimleri basit

anizokori, sentral anizokori ve benign anizokori’dir. 

Fizyolojik anizokorisi olan hastada pupillalar

aras›ndaki eflitsizli¤in miktar› de¤ifliktir. Fizyolojik

anizokori daha önce çektirilen resimlerde, hatta be-

beklik ya da erken çocukluk ça¤›nda çekilen eski fo-

to¤raflarda gözlenebilir. Anizokori nadiren taraf

de¤ifltirir.

Horner Sendromu  Göze gelen sempatik inervas-

yon kesildi¤i zaman göz kapaklar›n›n retraktör

kaslar› zay›flar ve üst kapak düfler, alt kapak yu-

kar› ç›kar. ‹risin dilatör kas› zay›flar, pupilla daha

küçük olur. Yüz parçalar›n›n vazomotor ve sudo-

motor kontrolü kaybolabilir. Bu, pitozis, miyozis

ve anhidrozisten oluflan kombinasyona Horner

sendromu 

denir (fiekil 15.2).

299

*Wall M, Johnson CA. Principles and techniques of the

examination of the visual sensory system. In: Miller NR,

Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB, eds. Walsh & Hoyt’s

Clinical Neuroophthalmology. 6th ed. Vol. I. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2005;83-149’dan uyarlanm›flt›r.

---

K

L‹N‹K

B

ULGULAR

Etkilenen göz s›kl›kla küçük ya

da daralm›fl görünür. Üst göz kapa¤›, üst göz kapa-

¤›n›n aç›lmas›na katk›da bulunan sempatik inervas-

yonlu düz kas›n (Müller kas›) paralizisinden dolay›

hafifçe düflmüfltür. Bu pitozis bazen o kadar hafiftir

ve o kadar de¤iflkendir ki dikkatten kaçar. Benzer fle-

kilde alt göz kapa¤›n›n düz kaslar› da Horner sen-

dromunda sinirlerini kaybederler. Böylece alt kapak

genellikle hafifçe kalkm›fl olur, bu ‘’ters pitozis’’

oluflturur; palpebral-fissür daha da daralarak belir-

gin enoftalmus

meydana getirir. 

Horner sendromunda iris dilatör kas›n›n para-

lizisi iris sfinkterinin daralmas›na izin verir, miyo-

zis meydana gelir. E¤er dilatör kas uyar›l›rsa (örne-

¤in adrenerjik bir göz damlas›n›n kullan›lmas›ndan

sonra) pupilla fazlas›yla dilate olacakt›r. E¤er iris

dilatör kas› denervasyondan dolay› süpersensitif

olursa, endojen katekolaminler ayn› fenomeni olufl-

turabilirler. Bu ‘’paradoksal pupiller dilatasyon’’,

dilatör kas›n dolaflan adenerjik maddelere karfl› de-

nervasyon süpersensitivitesinden dolay› oluflur.

Horner sendromunda dilatör kastaki zay›fl›k,

en iyi karanl›kta belirgin hale gelir. Anizokori ka-

ranl›kta daha fazlad›r ve ayd›nl›kta hemen hemen

kaybolur. Horner sendromunun anizokorisi parlak

›fl›kta azal›r. Çünkü her iki sfinkterin normal hare-

keti her iki pupillay› hemen hemen eflit hale getirir.

Horner sendromunda dilatör kas›n paralizisi

çeflitli flekillerde ortaya konabilir. Ifl›klar kapat›l-

d›¤› zaman Horner olan taraftaki pupilla normal

pupillaya göre daha yavafl genifller (dilatasyon

gecikmesi

) (fiekil 15.3). Ani bir gürültü, anizoko-

ride geçici art›fla yol açacak flekilde, dilatöre gelen

sempatik deflarjlarda art›fl meydana getirecektir.

Horner sendromunun neden olmufl olabilece¤i

anizokorisi olan bir hastada, dilatasyon gecikme-

sini araflt›r›rken, ›fl›klar› söndürür söndürmez ani

bir gürültü yapmak yard›mc› olur.

‹psilateral irisin depigmentasyonu 

akkiz Hor-

ner sendromu olan hastalarda genelikle görülmez,

fakat bu konjenital Horner sendromu için tipik bir

görünümdür. Yine de eriflkinlerde nadiren sempatik

sinir sisteminin zedelenmesinden sonra oluflabilir. 

K›s›m II

• Pupilla

300

Tablo 5.1.

Anizokori Nedenleri

Karanl›kta Artan Anizokori

Basit (fizyolojik) anizokori

Sempatik yol inhibisyonu

• Horner Sendromu

• Farmakolojik (dapiprazole, thymoxamine)

Sempatik yol stimülasyonu

• ‹ribafl (tadpole) pupillalar 

• Tek pupilde sempatik hiperaktivitenin neden

oldu¤u intermittan dilatasyon

• Farmakolojik (kokain, göz beyazlat›c› damlalar,

adrenerjik ilaçlar)

Parasempatik yolun farmakolojik uyar›m› (eserine,

organofosfat esterleri, pilokarpin, metakolin,

arekolin)

Ifl›kta Artan Anizokori

‹ris sfinkter kas›na giden parasempatik

ak›m›n hasar›

• Okülomotor sinir palsisi

• Tonik pupilla sendromlar› (Adie dahil)

• Tek pupillada parasempatik yolun

inhibisyonunun neden oldu¤u intermittan

dilatasyon

‹ris sfinkterinin travmas›

Akut glokom

Siderozis

Parasempatik yolun farmakolojik inhibisyonu (atropin,

skopolamin)

fiekil 15.1.

Fizyolojik (basit) anizokori. Hasta, ebeveyn-

lerinin sa¤ pupilinin di¤erinden daha genifl oldu¤unu

belirtti¤i 5 yafl›nda bir erkek çocu¤uydu. Anizokori ka-

ranl›kta ›fl›ktan daha belirgindi ve her iki pupilla›fl›k sti-

mülasyonuna normal biçimde tepki gösteriyordu.

A: 

Hastan›n görünümü. Sa¤ pupilin soldan daha genifl

oldu¤u anizokoriye dikkat ediniz. B: Her iki inferior

konjonktival keseye %10’luk kokain solüsyonu damlat›l-

d›ktan 45 dakika sonra her iki pupilada dilate olarak ani-

zokorinin sempatik denervasyondan kaynaklanmad›¤›-

na iflaret etmektedir.

---