W alsh ve Hoyt Klinik Nöro-Oftalmoloji

K I S I M

I I I

EFFERENT S‹STEM

B Ö L Ü M

1 6

Göz Hareketleri ve Paralelli¤inin

Muayenesi*

Çeviren: Dr. Huban Atilla

H‹KAYE

Diplopi

Görsel Konfüzyon

Bulan›k Görme

Vestibuler Semptomlar: Vertigo,

Osilopsi ve Kafa E¤me

MUAYENE

Fiksasyon ve Bak›fl Tutma Kabiliyeti

Göz Hareketleri Aral›¤›

Oküler Paralellik

Versiyonlar›n ‹ncelenmesi

Göz Hareketlerinin Niceliksel

(Kantitatif) Olarak Analizi

H‹KAYE

Oküler motor sistem muayenesi yap›lmadan önce

dikkatli ve detayl› bir hikaye al›nmal›d›r. Oküler

motor bozuklu¤u olan hastalar›n diplopi, görsel

karmafla, bulan›k görme gibi görsel flikayetleri ve

bafl dönmesi, osilopsi ve e¤iklik hissi gibi vestibu-

ler flikayetleri olabilir. 

D‹PLOP‹

Görme akslar›n›n paralelli¤inin bozulmas› duru-

munda, ilgilenilen objenin görüntüsünün iki göz

retinas›n›n uyumsuz bölümlerine, genellikle bir

gözün foveas› ile di¤er gözün fovea d›fl› retinas›-

na düflmesi sonucu, diplopi olarak yorumlanan

görsel fenomen ortaya ç›kar ki bu bir objenin iki

farkl› uzaysal konumda görülmesidir. Diplopi

horizontal, vertikal, torsiyonel veya bunlar›n bile-

flimi olabilir. 

Oküler uyum bozuklu¤u sonucu geliflen dip-

lopi tek göz kapat›ld›¤›nda kaybolur yani bino-

küler

bir fenomendir. Binoküler diplopi subreti-

nal neovasküler membran oluflumu gibi tek göz-

de ortaya ç›kan maküler lezyonu olan nadir has-

talar d›fl›nda göziçi bir hastal›ktan dolay› görül-

mez. Binoküler diplopinin tek gözdeki hastal›k-

tan kaynaklanan patofizyolojisi, santral ve perife-

rik füzyon mekanizmalar› aras›nda geliflen reka-

betin sonucu olabilir. 

Tek göz kapat›ld›¤›nda da devam eden diplo-

pi,  monoküler diplopidir ve nadiren nörolojik

hastal›k sonucu geliflir. Hemen hemen tüm olgu-

larda monoküler diplopi, düzeltilmemifl astigmat

veya di¤er k›rma kusurlar›, kornea ve iris anoma-

lileri, katarakt ve maküler hastal›k gibi lokal okü-

ler fenomenlerden kaynaklan›r. Bu tip monoküler

diplopi hastalar›n›n ço¤u gördükleri iki görüntü-

nün yo¤unlu¤unun farkl› oldu¤unu tan›rlar ve

net görüntünün üzerine gelen “hayalet görüntü”

olarak adland›r›rlar.

Monoküler diplopi ve polyopi zaman zaman

santral sinir sistemi hastal›¤› olan olgularda bildi-

rilmifltir. Serebral polyopisi olan hastalarda her

iki görüntüde eflit netliktedir. Ek olarak bu hasta-

larda gözlerden biri kapat›ld›¤›nda da monoküler

diplopi devam eder. Böyle hastalarda lezyon

s›kl›kla parieto-oksipital bölgededir. Serebral dip-

lopi-polyopi mekanizmas› bilinmemektedir. 

‘Çift görmeden’ flikayet eden hastada öncelikle

çift görme monoküler mi binoküler mi karar ver-

mek gereklidir. E¤er monokülerse ve hasta sa¤l›kl›

ise göz hareketlerini ve paralelli¤ini etkileyen nöro-

lojik veya miyopatik bozukluklar yerine göz ile ilgi-

li problemler üzerinde durulmal›d›r. Binoküler

diplopide ise gözlerin paralelli¤inin bozuldu¤u ka-

bul edilir ve diplopinin horizontal mi, vertikal mi

yoksa oblik mi oldu¤u, herhangi bir bak›fl pozisyo-

nunda daha iyi veya kötü oldu¤u, uzak veya yak›n-

da farkl› olup olmad›¤› veya kafa pozisyonu ile et-

kilenip etkilenmedi¤i tesbit edilmelidir.

331

*Borchert MS. Principles and techniques of the examination

ocular motility and alignment. In Miller NR, Newman NJ,

Biousse V, Kerrison JB eds. Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-

Ophthalmology.  6th ed. Vol I Philadelphia: Lippincott Willi-

ams & Wilkins; 2005:887-905’den uyarlanm›flt›r.

---

GÖRSEL KONFÜZYON

Görme akslar›n›n paralelli¤i bozuldu¤unda her

iki gözün makulalar› eflzamanl› olarak iki farkl›

obje veya alan görürler ve bunlar uzayda ayn›

noktada gibi alg›lan›r. Bu duyusal fenomene gör-

sel konfüzyon

denir. Görsel konfüzyonu olan

hastalar ilgilendikleri objenin görüntüsünün ilgi-

siz bir alan üzerinde görüldü¤ünden yak›n›rlar. 

BULANIK GÖRME

Görme akslar›n›n paralelli¤inin bozulmas› her za-

man için diplopi veya görsel konfüzyona neden

olmayabilir. Baz› hastalarda uyumsuz retina alan-

lar›na düflen bir objenin görüntüsü çok yak›n ol-

du¤undan hasta diplopi olarak alg›lamaz ancak

bunun yerine her iki göz aç›k oldu¤unda bulan›k

gördü¤ünden flikayet eder. Böyle hastalar iki göz-

den biri kapat›ld›¤›nda bulan›k görmenin tama-

m›yle düzeldi¤ini belirtirler. 

Bulan›k görmenin tek göz kapat›ld›¤›nda di-

¤er gözde devam etmesi genellikle primer görme

sistemi bozuklu¤u oldu¤unu gösterir. Her iki gö-

zün kapat›lmas› ile düzelmeyen bulan›k görmeler

ise, duyusal görme sistemi bozuklu¤undan olabi-

lece¤i gibi sakkad bozuklu¤u olan baz› hastalarda

(örn; oküler flutter gibi sakkadik osilasyonlar) ve

bozulmufl takip sisteminin yol açt›¤› izleme hare-

ket bozukluklar›nda olabilir.

VEST‹BÜLER SEMPTOMLAR: VERT‹GO,

OS‹LOPS‹ VE KAFA E⁄ME

Vestibüler sistem problemi olan hastalar vestibü-

ler tonus bozuklu¤u göstergesi olarak dengesiz-

likten flikayet edebilirler. Vestibüler dengesizlikte

en s›k flikayet etraf›n veya kendinin hareket etti¤i

hissi veren vertigo–bafl dönmesidir. Bafl dönmesi

s›kl›kla kiflinin uzaydaki hareketini veya pozisyo-

nunu ilgilendiren vestibuler, görme ve somatodu-

yusal alg›lar aras›ndaki uyumsuzlu¤u gösterir.

Kifliye gözleri kapal› iken alg›lad›¤› dönme yönü-

nün sorulmas› vestibuler duyunun de¤erlendiril-

mesi için en uygun olan›d›r, bu flekilde görsel

uyaranlar›n z›t etkisi ortadan kald›r›labilir. 

Osilopsi

, çevrenin horizontal, vertikal, torsi-

yonel veya bunlar›n kombinasyonlar› olacak fle-

kilde ileri geri hareketli olarak alg›lanmas›d›r.

S›kl›kla mekanik veya nörolojik bozukluklar so-

nucu fiksasyonun sabitli¤inin bozulmas› neden-

dir. Osilopsi kafa hareketi ile ortaya ç›kt›¤›nda ve-

ya art›fl gösterdi¤inde genellikle vestibüler kö-

kenli kabul edilir. Oküler motor bozukluk konje-

nital oldu¤unda osilopsi nadiren görülür. 

Vestibüler semptomlar›n üçüncüsü e¤iklik alg›-

lamas› yani vücudun veya dünyan›n statik rotasyo-

nudur. Bu flikayetler periferik veya santral nedenli

olarak otolith organ›n bozuklu¤unu yans›t›r. Böyle

hastalarla ilgilenirken vertigo flikayeti olan hasta-

larda oldu¤u gibi, muayene eden kifli gözler kapal›

iken yani görsel uyaranlar›n etkisini ortadan kald›-

rarak, vücudun pozisyon alg›s›n› sorgulamal›d›r. 

MUAYENE

Oküler motor sistemin muayenesi genellikle a) fik-

sasyon ve bak›fl tutma kabiliyeti, b) monoküler ve

binoküler göz hareketleri aral›¤›, c) göz paralelli¤i,

ve d) versiyonlar›n durumunu (sakkadlar ve takip

hareketleri) içerir. Temel muayene bulgular›na gö-

re ek olarak, vestibulo-oküler ve optokinetik ref-

leksleri incelemek uygun olabilir ve zorlu düksiyon

testi ile göz mekanik olarak hareket ettirilebilir. 

F‹KSASYON VE BAKIfi TUTMA KAB‹L‹YET‹

Prensipler

Normal, uyan›k insanda gözler hiçbir zaman tümü ile

hareketsiz de¤ildir. Fiksasyon mikrosakkad, devaml›

mikrokayma ve mikrotremoru içeren üç belirgin tipte

minyatür göz hareketi ile bölünür. Kare—dalgal›

at›mlar—kendili¤inden ortaya ç›kar, 0.5 derecelik ho-

rizontal sakkadlar› 200 mili saniye sonra düzeltici sak-

kad takip eder ve dakikada 9dan az bir h›zda oluflur-

fiksasyon s›ras›nda birçok normal kiflide izlenebilir. 

Fiksasyon veya akomodasyon için çaba göste-

rilmedi¤inde, gözlerin “fizyolojik” dinlenme pozis-

yonunda oldu¤u kabul edilir. Total oftalmopleji ol-

du¤unda s›kl›kla görme akslar›n›n hafif bir diver-

jans› mevcuttur ve bu pozisyon genellikle uyku s›-

ras›nda, derin anestezi ve ölüm halinde de görülür. 

Teknik

Aral›kl› diplopi, görsel konfüzyon veya flafl›l›k fli-

kayeti olan hastalarda, duyu füzyon (örn: stere-

okeskinlik) ve fiksasyon testleri, gözlerde dissosi-

asyona neden olan monoküler görsel fonksiyon

(örn: görme keskinli¤i, renkli görme, görme alan›)

testlerinden önce yap›lmal›d›r. 

Oküler motor muayenenin bafllang›ç bölümü

fiksasyon de¤erlendirmesini içerir. Hasta uzaktaki

bir hedefe fiksasyon yapt›¤› s›rada, gözleri dikkatli

bir flekilde izlenmelidir. E¤er flafl›l›k varsa, tek gözle

fiksasyon tercihi dikkate al›nmal›d›r. Devaml› veya

aral›kl› monoküler veya binoküler göz hareketleri

konjuge veya dissosiye mi diye kaydedilmelidir. Of-

talmoskopik inceleme s›ras›nda küçük dereceli

anormal fiksasyon kolayl›kla tesbit edilebilir. 

GÖZ HAREKETLER‹ ARALI⁄I

Prensipler

Göz hareketlerini tart›flabilmek için herhangi bir

hareketin say›sal olarak de¤erlendirilebildi¤i bir

K›s›m III

• Efferent Sistem

332

---