W alsh ve Hoyt Klinik Nöro-Oftalmoloji

K I S I M

I V

GÖZKAPA⁄I

B Ö L Ü M

2 2

Gözkapa¤›n›n Normal ve Anormal Fonksiyonu

Çeviren: Dr. Hülya Orer

GÖZKAPA⁄I FONKS‹YONU MUAYENES‹

Gözkapaklar›n›n Anatomisi

Gözkapa¤›n› Açan Kaslar›n Anatomisi

Gözkapa¤›n› Kapatan Kaslar›n Anatomisi

GÖZKAPA⁄I AÇILMA SORUNLARI

Pitoz

Gözkapa¤› Aç›lma Apraksisi

Gözkapa¤› Retraksiyonu

GÖZKAPA⁄I KAPANMA BOZUKLUKLARI

Gözkapa¤› Kapanma Yetersizli¤i

Afl›r› veya Anormal Gözkapa¤› Kapanmas›

N

öro-Oftalmolojik kökenli bozukluklar (hasta-

l›klar) sadece görme duyusu, göz hareketi ve

pupilla fonksiyonlar›n› de¤il ayn› zamanda göz-

kapaklar›n›n da fonksiyonunu etkileyebilir. Öyle

ki, bir hastan›n gözkapaklar›n› tam açamamas› ya

da kapatamamas› altta yatan daha yayg›n bir ola-

y›n ilk belirtisi olabilece¤inden, bu durumun er-

ken tan›s› ve tedavisi hastan›n iyileflmesini belir-

leyici etken bile olabilir. Bu bölümde, gözkapa¤›

fonksiyonunu tam olarak de¤erlendirmek için ge-

rekli muayene basamaklar›, gözkapa¤›n›n normal

çal›flmas›n› sa¤layan yap›lar›n anatomisi ile göz-

kapa¤› aç›lma ve kapanmas›n› bozan çeflitli hasta-

l›klar anlat›lmaktad›r.

GÖZ KAPA⁄I FONKS‹YONU

MUAYENES‹

Gözkapa¤› pozisyonu ile hareketinin ayr›nt›l› göz-

lemi nörooftalmolojik muayenenin önemli, ancak

s›kl›kla gözard› edilen bir k›sm›d›r (Tablo 22.1).

Gözkapaklar› de¤erlendirilirken, üst ve alt gözka-

paklar›n dinlenme pozisyonu kaydedilmeli, üst

gözkapa¤›n›n ne kadar aç›l›p kapand›¤› ölçülme-

li, bu aç›l›p kapanman›n oldu¤u istemli, refleks ve

spontan k›rpma gibi koflullar gözlenmeli, ve göz

hareketlerine efllik eden gözkapa¤› hareketlerinin

olup olmad›¤›na bak›lmal›d›r.

Gözkapa¤› disfonksiyonu olan hastalar s›kl›k-

la görme sorunlar›ndan yak›n›rlar. Bu sorunlar›n

ço¤u nörolojik temellidir. Örne¤in, fasiyal parali-

ziye ikincil gözkapa¤› gevflekli¤i, görme bulan›k-

l›¤›, göz a¤r›s› ve göz yaflarmas› belirtileri ile bir-

likte giden aç›kta kalma keratopatisi yapabilir.

Ancak, ayn› klinik belirtiler, kapaklara destek

sa¤layan elastik ba¤ dokusunun yafllanmas›na

ba¤l› (involusyonel) de¤ifliminden (gevfleme) de

olabilir. Nörolojik kökenli olsun ya da olmas›n,

k›smi pitoz bile, e¤er kirpikler ya da kapak kena-

r› pupillay› örtüyorsa görme sorunlar›na neden

olabilir. Öykü al›rken, yak›nmalar›n bafllang›c›,

süresi ve geliflimi, belirtilerde gün içinde, de¤iflik

mevsimlerde ya da de¤iflik fizik koflullarda oyna-

malar olup olmad›¤› sorulmal›d›r. Sistemik hasta-

l›klar gözkapa¤› fonksiyonunu da s›kl›kla etkiler,

ancak hastalar göz sorunlar›n› bu hastal›klar›na

ba¤lamayabilirler. Bu yüzden, özellikle de tiroid

hastal›klar›, diabetes mellitus, sistemik hipertan-

siyon, miyopatiler, miyastenia gravis, sarkoidoz

ve fasiyal pareziye a¤›rl›k veren bir t›bbi öykü

al›nmal›d›r. Eski foto¤raflar da, ço¤u kez, yeni be-

lirti veren ya da hasta taraf›ndan yeni farkedilen

pitoz, kapak retraksiyonu gibi durumlar›n eski-

den beri var olup olmad›¤›n› anlamaya yarar.

Gözkapaklar›n›n ayr›nt›l› muayenesi Tablo

22.1’de belirtilen s›rada, anormallik ve asimetriler

kaydedilerek yap›lmal›d›r. Ayr›ca, gözkapa¤› po-

zisyon ve fonksiyon bozukluklar› s›kl›kla di¤er

nörooftalmolojik bulgularla seyretti¤inden, tam

bir gözkapa¤› muayenesine görme keskinli¤i, göz

hareketleri ve flafl›l›k muayenesi, pupilla fonksiyo-

nu, trigeminal ve fasiyal sinir muayenesi, ve de

özellikle propitoz ve enoftalmos bulgular› yönün-

den–orbita muayenesi mutlaka efllik etmelidir.

Gözkapa¤› hareketlerinin tamam› 4 basit kuv-

vetin etkileflimiyle ortaya ç›kar: (a) orbikülaris

oküli kas›n›n üretti¤i aktif kapatma kuvveti;(b) le-

vator palpebrae superioris kas›n›n üretti¤i aktif

465

*Wall M, Johnson CA. Principles and techniques of the

examination of the visual sensory system. In: Miller NR,

Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB, eds. Walsh & Hoyt’s

Clinical Neuroophthalmology. 6th ed. Vol. I. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2005;83-149’dan uyarlanm›flt›r.

---

açma kuvveti; (c) Müller kas› ya da superior tars

kas› olarak bilinen düz kas›n üretti¤i aktif açma

kuvveti; ve (d) gözkapa¤› ligament ve tendonlar›-

n›n gerilmesinin sa¤lad›¤› pasif kapak kapatma

kuvvetleri. Örne¤in, normal göz k›rpmalar, leva-

tor kas›n›n tonik aktivasyonunun kesilmesi sonra-

s›nda normalde sakin duran orbikülaris oküli ka-

s›n›n geçici aktivasyonu ile olur. Aktif orbikülaris

oküli kuvvetinin pasif kapak kapat›c› kuvvetlerle

birleflmesi h›zla gözkapa¤›n› kapat›r. Orbikülaris

oküli aktivitesi bitince, tonik levator aktivitesi ye-

niden ortaya ç›kar. Bu etkiyle, pasif kapat›c› kuv-

vetler levator kaynakl› aktif açma kuvvetleriyle

eflitlenene dek gözkapa¤› yavaflça aç›l›r. Dikey göz

hareketleriyle ba¤lant›l› gözkapa¤› hareketinde

sadece levator aktivitesi de¤iflime u¤rar. Bu du-

rumda, levator kas›na, geliflimsel öncüsü olan üst

rektus kas›na gelen uyaran›n ayn›s› gelir. Göz yu-

kar› do¤ru hareket ettikçe, levator üzerindeki to-

nik aktivite artar ve gözkapa¤›n› yukar› kald›r›r.

Levator aktivitesi azald›¤›nda afla¤› do¤ru pasif

kuvvetler aktif açma kuvvetleri taraf›ndan durdu-

rulana kadar gözkapa¤›n› afla¤› çeker. Yerel, siste-

mik ya da nörolojik hastal›klar›n kapak sisteminin

hangi ö¤esini veya ö¤elerini etkiledi¤ini belirle-

mek ancak bu kuvvetlerin anlafl›lmas›yla olas›d›r.

GÖZ KAPAKLARININ ANATOM‹S‹

Gözkapaklar›, üç ayr› sinir a¤› taraf›ndan yönlen-

dirilen üç kas içerir. Okülomotor sinir gözkapak-

lar›n› aç›k tutan levator palpebrae superioris’i

inerve eder. Bu açma fonksiyonuna sempatik si-

nir sisteminin inerve etti¤i Müller kas› da az bir

oranda kat›l›r. Gözkapa¤› kapanmas› fasiyal sinir

taraf›ndan inerve edilen orbikülaris oküli kas›n›n

kas›lmas›yla sa¤lan›r.

GÖZ KAPA⁄INI AÇAN KASLARIN

ANATOM‹S‹

Üst gözkapa¤›n› açan ve kapa¤›n normal duruflu-

nu (postür) sa¤layan temel kas levator palpebrae

superioris’tir. Gözkapa¤› aç›lmas›na katk›s› olan

iki yard›mc› kas›n, ki bunlar Müller kas› ile fron-

tal kast›r, etkileri çok s›n›rl›d›r.

Levator Palpebrae Superioris

Levator palpebrae superioris kas› Zinn halkas›n-

dan bafllar ve üst orbita boyunca öne ilerler, arada

ask› niteli¤indeki Whitnall ligamentinden ona ba¤

dokusu bantlar›yla tutunarak geçer (fiekil 22.1).

Ancak kas yap›s› levator origosundan üst tarsa ka-

dar devam etmez, aksine Whitnall ligamentinin

tam gerisinde kastan tendon yap›s›na dönüflüm

bafllar, öyle ki Whitnall ligamentinin önünde ta-

mamen tendon aponöroz yap›s› alm›fl olur. Orbita

septumuyla birleflen ve üst tarsa yap›flan bu apo-

nörozdur. Okülomotor sinirin üst bölüm dallar›

levator palpebrae superioris’i inerve eder.

Müller Kas›

Müller kas› 10 mm eninde, üst tars kenar›na inser-

tio yapan ince bir düz kas bant›d›r. Kas›n origosu

K›s›m IV

• Gözkapa¤›

466

Tablo 22.1.

Gözkapaklar›n›n Muayenesi

1.

Gözkapaklar›na kontur, flekil ve simetri

yönünden bak›l›r.

2.

Anormal hareketler: istemsiz se¤irme (twitch),

fasikülasyon ve di¤er yüz hareketlerine efllik eden

sinkinezis olup olmad›¤›na bak›l›r.

3.

Herbir gözün kapak aral›¤› primer bak›fl

pozisyonunda ve e¤er bir anormallik flüphesi varsa

yukar› ve afla¤› bak›fl pozisyonlar›nda da ölçülür.

fiafl›l›k ya da kapak retraksiyonu varl›¤›nda bu

ölçümler di¤er göz kapat›larak yap›l›r.

4.

Üst kapak pozisyonu, üst kapak kenar› ile kornea

›fl›k refleksi aras›ndaki uzakl›k ölçülerek kaydedilir

(kenar refleks uzakl›¤›).

5.

Levator fonksiyonu, kapak kenar›n›n afla¤› bak›fl

ile yukar› bak›fl pozisyonlar› aras›ndaki fark›n

ölçülmesiyle (milimetre cetveli ile) belirlenir. Bu

ifllem s›ras›nda kafl elle afla¤›da tutularak frontalis

kas›n›n kas›lmas› engellenir.

6.

Göz yukar›dan afla¤›ya yavaflça hareket eden bir

hedefi izlerken kapakta retraksiyon ya da geç

kalma (lid lag) olup olmad›¤›na bak›l›r.

7.

Levatorun yorulabilirli¤i, hastaya en az 1 dakika

maksimum yukar› bak›fl yapt›rt›larak

de¤erlendirilir. Bu test s›ras›nda kapak

düflüklü¤ünün artmas› oküler miyastenia gravis’e

iflaret eder.

8.

Afla¤› bak›fl pozisyonundan primer bak›fl

pozisyona yeniden fiksasyon s›ras›nda üst

gözkapa¤›n›n fazladan yukar› kalkmas› olan

Cogan’›n kapak se¤irmesi (twitch) de miyastenia

bulgusudur.

9.

Levatorun di¤er kaslarla sinkinezisine (özellikle de

oküler motor kaslarla, ve daha nadir olarak, 5., 7.,

9. ve 11. kraniyal sinirlerin inerve etti¤i kaslarla)

bak›l›r.

10. Orbikülaris oküli’nin anormal spontan

kas›lmalar›(se¤irme, tikler, fasikülasyon,

blefarospazm, ve di¤er yüz kaslar› ile sinkinezis)

hastal›¤a iflaret edebilir.

11. Orbikülaris oküli’nin gücü ve fonksiyonunu

de¤erlendirmek için normal göz k›rpman›n

s›kl›¤›na ve gözü tam olarak kapat›p

kapatmad›¤›na bak›l›r, ve s›k›ca yumulmufl gözleri

elle zorla açmaya çal›flarak gücü belirlenir.

---

K I S I M

V

NON-ORGAN‹K HASTALIKLAR

B Ö L Ü M

2 3

Non-Organik Hastal›klar›n

Nöro-Oftalmolojik Belirtileri*

Çeviren: Dr. Umur Kayabafl›

GENEL YAKLAfiIMLAR

TERM‹NOLOJ‹

Rol Yapma (simulasyon)

Münchhausen Sendromu

Psikojenik Bozukluk

SPES‹F‹K FONKS‹YONEL NONORGAN‹K

NÖRO-OFTALMOLOJ‹K BOZUKLUKLAR

A

fferent Görme Yolunu Etkileyen Non

Organik Hastal›klar

Fiksasyon, Oküler Motilite ve ‹ki Gözün

Birbirine Uyumunu Etkileyen

Non-Organik Hastal›klar

Non-Organik Pupilla Boyut ve

Reaktivite Bozukluklar›

Non-Organik Akomodasyon

Bozukluklar›

Non-Organik Göz Kapa¤› Fonksiyonu

Bozukluklar›

Non-Organik Oküler ve Fasyal Duyu

Bozukluklar›

Non-Organik Lakrimasyon 

Bozukluklar›

Y

eterli organik sebep bulunamad›¤› halde bir

rahats›zl›¤›n fiziksel belirti ve semptomlar›

görülen hastalara birçok teflhis koymak mümkün-

dür; bu teflhisler; fonksiyonel hastal›k, histeri,

konversiyon reaksiyonu, psikofizyolojik reaksi-

yon, somatizasyon, hipokondri, nevrasteni, psi-

kojenik reaksiyon, psikosomatik hastal›k, rol yap-

ma (simulasyon) ve Münchhausen sendromu ola-

bilir. Konulabilecek teflhislerin bu kadar çok olu-

flu, organik olmayan hastal›klar› formal bir s›n›f-

land›rmaya dahil etme konusunda yaflanan kar-

maflay› ortaya koymaktad›r. 

GENEL YAKLAfiIMLAR 

Semptomun do¤as›

ve bunun ortaya ç›kma flekli,

organik olmayan bozukluklar›n anlafl›lmas› için

son derece önemlidir. Hasta kay›ts›z ve sakin ve-

ya abart›l› ve durumu dramatize ediyor olabilir.

Semptom, minimum sözlü aç›klama ile a盤a ç›-

kan fiziksel bir ifllev bozuklu¤u (ör., strabismus)

fleklini alabilir veya bu semptomun aç›klanmas›

inceleme esnas›nda sözlü olarak gerçeklefltirilebi-

lir. Bu nedenle, fiziksel ifllev bozuklu¤unun dü-

zeyi

ve disabilitenin düzeyi mutlaka belirlenmeli-

dir. Semptomun hangi sebebe ba¤l› olarak belirli

bir bölgede (ör., Görsel sistem) yo¤unlaflt›¤›n› tes-

pit etmek oldukça önemlidir. 

Gözönünde tutulmas› gereken di¤er bir nokta

ise hastan›n semptomlar› hakk›nda düflünerek

geçirdi¤i zaman ve düflüncelerinin fenomenolojik

bak›mdan sahip oldu¤u içeriktir. Bu kavrama

ideasyon

ad› verilir. Örne¤in, hasta fobik midir

yoksa kuruntulu mudur? 

Hastan›n  etkilenifl biçimi, doktora hastan›n

flikayetleri ile ilgili birçok ipucu verir. Baz› hasta-

lar depresif, baz›lar› kayg›s›z ve sakin ve di¤erle-

ri ise endifleli tutumlar içerisine girerler. Özel ola-

rak dikkat edilmesi gereken di¤er bir nokta da

hastan›n, durumunun teflhisi ve tedavisi süreçle-

rinde görev alanlara karfl› sergiledi¤i tav›rlar

d›r.

Bu kimseler, hastan›n iyileflme çabas›yla iflbirli¤i

içerisine girmesi beklenen kimselerdir. Hasta sal-

d›rgan m›, flüpheci mi, korkulu mu, oyun oynar

gibi mi, çekingen mi, kayg›s›z m›d›r yoksa iflbirli-

¤i içine girmeye haz›r ve uyumlu mudur? 

Bir hastan›n “hasta rolü” yapma konusundaki

motivasyonu

ve bu durumun ne kadar fark›nda

oldu¤u belki de tan› sürecinin en zor bölümüdür,

ancak bir o kadar da önem arz etmektedir.

Belirtilerin do¤as›, “hasta rolü”nün hissettirdi¤i

ba¤›ml›l›ktan hoflnut olma ve suçluluk duygusu-

nu bast›rma gibi bilinçsiz aray›fllardan dikkat,

sempati, maddi kazanç veya bunlar›n birleflimini

499

*Chapter 27 by Neil R. Miller, Neuro-Ophthalmologic

Manifestations of Nonorganic Disease’den uyarlanm›flt›r.

---

elde etme gibi son derece bilinçli çabalara kadar

de¤iflkenlik gösterebilir.

TERM‹NOLOJ‹ 

Non-organik rahats›zl›klar ço¤unlukla üç gruba

ayr›l›r: (a) rol yapma; (b) Münchhausen sendro-

mu; ve (c) psikojenik. 

ROL YAPMA (S‹MULASYON)

Semptomlar› bilinçli ve istek do¤rultusunda orta-

ya ç›kan hastalar›n rol yapt›¤› kabul edilmekte-

dir. Rol yapma; var olmayan bir hastal›¤›n sahte

bir flekilde sergilenmesi, önceden var olan bir ra-

hats›zl›¤›n detayland›r›lmas› ve farkl› bir nedene

karfl› sergilenen güçsüzlük yaklafl›m› da dahil ol-

mak üzere birçok farkl› kategoriye ayr›labilir. Rol

yapman›n ortaya ç›kt›¤› en yayg›n koflullar; ger-

çek veya sahte bir yaralanma sonras›nda ortaya

ç›kan bir telafi beklentisi, hastan›n haz›rl›ks›z ol-

du¤u basit bir okul s›nav› veya askerlik gibi bir

yükümlülükten kaçma iste¤i ya da aile ve arka-

dafllar›n özel ilgisini kazanma iste¤i gibi durum-

lar olabilir. 

MÜNCHHAUSEN SENDROMU 

Rol yapma, Münchhausen sendromu  olarak da

adland›r›lan fiziksel semptomlar› bulunan düz-

mece rahats›zl›klardan ayr›lmal›d›r. Bu durumu

sergileyen hastalar, baz›lar› gözle görülür olan fi-

ziksel semptom ve belirtileri kas›tl› olarak kendi-

leri üretirler. Hepsi daha sonra sa¤l›k uzmanlar›-

na gösterilen belirtiler; bir göz çukuru selülitine

benzeyen konjonktiva fliflli¤i ve k›zar›kl›¤›, göz

kapaklar› ve konjonktivada yaralanma ve hatta

koriyoretinal yaralanmay› kapsayabilir. Münc-

hhausen sendromlu hastalar›n, ‘hasta bir kiflinin

rolüne bürünme' gibi içsel bir psikolojik ihtiyaca

s›¤›nd›klar› düflünülmektedir. 

PS‹KOJEN‹K RAHATSIZLIKLAR 

Sergiledikleri semptomlar gerçekten iradelerinin

d›fl›nda ortaya ç›km›fl olan hastalar›n somatoform

rahats›zl›k veya psikojenik rahats›zl›k yaflad›¤›

kabul edilir. Psikojenik rahats›zl›k örnekleri vü-

cutta dismorfik rahats›zl›k, konversiyon bozuk-

lu¤u (histeri, dönüflüm tepkisi), hipokondri ve be-

densellefltirme (somatizasyon) rahats›zl›¤›n› kap-

sar. 

Bir dismorfik vücut bozuklu¤u, hastan›n göz

de dahil olmak üzere özellikle yüz bölgesinde bu-

lunan tek bir fiziksel kusuru alg›lay›fl biçimi ola-

rak nitelendirilir. Çok küçük te olsa (ör., hafif bir

pitoz veya anizokori) hatta hiç görülmese dahi bu

belirti hastan›n zihnini meflgul eder. 

Konversiyon reaksiyonu)

, organik bir hasta-

l›ktan ziyade psikolojik bir çeliflki veya ihtiyac›n

göstergesi olan belirtiler veya fiziksel ifllev kay›p-

lar› mevcut ise teflhis edilir. Önceden “histeri” ve-

ya “konversiyon nevrozu” olarak s›n›fland›r›lan

klinik sendromlar da bu bozuklu¤un kapsam›na

dahildir. Bu bozukluklar›n gözlendi¤i hastalar bi-

linç altlar›nda, hem birincil (ör., travmadan ko-

runma veya stresin azalmas›) hem ikincil (ör.,

dikkatin artmas›) kazançlar elde edebilirler. 

Hipokondri, 

kiflinin kendini abart›l› flekilde

dinlemesi ve birtak›m ciddi fiziksel sorunlar yafla-

naca¤›na dair korku veya inanç sonucu, çok say›-

da fiziksel belirti ve semptomlar bildirmesi flek-

lindedir. Dismorfik vücut bozuklu¤undan, vücut-

taki birçok organ sisteminde mevcut semptom ve

belirtiler içeriyor olmas›yla ayr›l›r. 

Somatizasyon bozuklu¤u, 

tekrar eden çok

say›da somatik flikayet ile aç›klanabilir. Hipokon-

dride oldu¤u gibi birçok organ sistemi ile ilgili fli-

kayetler dile getirilebilir ancak hastan›n yapt›¤›

aç›klamalar belirsiz olmakla birlikte endifle ve bu-

nal›m aç›kça gözlenebilmektedir. 

Ne yaz›k ki, yaflad›klar› fleyin rol yapma m›,

Münchhausen sendromu mu, psikojenik bozuk-

luk mu, yoksa somatoform bozukluk mu oldu¤u

anlafl›lamayan çok say›da hasta bulunmaktad›r.

Böyle durumlarda, doktorun kavramas› gereken,

hastada görülen semptom ve belirtilerin organik

birer temelinin bulunmad›¤› ve hastaya buna gö-

re yaklafl›lmas› gerekti¤idir. 

SPES‹F‹K NON-ORGAN‹K

NÖRO-OFTALMOLOJ‹K 

BOZUKLUKLAR 

Nöro-oftalmolojik aç›dan bak›ld›¤›nda, non-orga-

nik hastal›klardan etkilenebilecek olan befl bölge

bulunmaktad›r: 

1.

Görme keskinli¤i ve görme alan›. 

2.

Oküler motilite ve kayma 

3.

Pupilla büyüklü¤ü ve reaksiyonlar› 

4.

Göz kapa¤› konumu ve ifllevi; ve 

5.

Kornea ve yüzün duygusu.

Görünürde biyolojik bir aç›klamas› olmad›¤›

halde görüflünde azalma veya aferent ve eferent

görme sistemleri ile ilgili di¤er rahats›zl›klardan

flikayet eden bir hasta ile karfl›laflan doktorun iki

sorumlulu¤u vard›r. ‹lk olarak, doktor herhangi

bir organik bozukluk olmad›¤›ndan emin olmal›-

d›r. ‹kinci olarak ise, doktor hastan›n, durum or-

ganik oldu¤u takdirde kesinlikle mümkün olma-

yan bir fleyi yap›p yapamad›¤›n› veya görüp gö-

remedi¤ini tespit etmelidir. Bu amaçlara baflar›l›

bir flekilde ulaflmak için, doktor; hastan›n geçmi-

fline, doktora veya hastal›¤a karfl› olan yaklafl›m›-

na ve klinik bulgular›na bakmaks›z›n hastaya an-

lay›fll›

bir flekilde yaklaflmal›d›r. Doktor alayc›,

flüpheci veya agresif bir tav›r sergiledi¤i takdirde

hasta inceleme safhas›na iflbirli¤i duygusuyla iflti-

rak etmeyecek ve sonuçlar tatmin edici olmaya-

cakt›r. 

K›s›m V

• Non-Organik Hastal›klar

500

---

Document Outline

• 00
• 01
• 02
• 03
• 04
• 05
• 06
• 07
• 08
• 09
• 10
• 11
• 12
• 13
• 14
• 15
• 16
• 17
• 18
• 19
• 20
• 21
• 22
• 23
• 24 indeks