W alsh ve Hoyt Klinik Nöro-Oftalmoloji

B Ö L Ü M

1 3

Santral Görsel Fonksiyon Bozukluklar›*

Çeviren: Dr. Nefle Çelebisoy

GÖRSEL G‹RD‹LERIN AYIRIMI

KÖRGÖRÜ (BLINDSIGHT) VE KALAN

(REZIDÜEL) GÖRME

SEREBRAL AKROMATOPS‹

PROSOPAGNOZ‹ VE ‹L‹fiK‹L‹ OBJE

TANIMA BOZUKLUKLARI

ED‹N‹LM‹fi ALEKS‹

HAREKET ALGILAMA

BOZUKLUKLARI (SEREBRAL

AK‹NETOPS‹)

BAL‹NT SENDROMU VE ‹L‹fiK‹L‹

V‹Z‹OSPASYAL BOZUKLUKLAR

POZ‹T‹F GÖRSEL FENOMENLER

Görsel Perseverasyon

Görsel Halusinasyonlar

Görsel Distorsiyonlar (Dismetropsi)

YÜKSEK GÖRSEL FONKS‹YON TESTLER‹

SEREBRAL GÖRSEL DEF‹S‹TLER

SÖZLÜ⁄Ü

B

u bölüm görsel korteks ve iliflkili beyaz cevher

ba¤lant›lar› hasar›nda ortaya ç›kan davran›fl

bozukluklar›n› içermektedir. Bu durumlar “gör-

menin santral bozukluklar›”, “serebral görme bo-

zukluklar›” veya “görmenin üst düzey bozukluk-

lar›” olarak adland›r›l›r. Görsel disfonksiyonu

ölçme teknikleri, beyin görüntülemesi, beyin ha-

sarl› hastalarda görsel disfonksiyon rehabilitasyo-

nu ve hatta körlerde görsel korteksi uyaran pro-

tezler ile görme duyumu yarat›lmas› sayesinde

bu bozukluklar› anlayabilmek daha mümkün ha-

le gelmektedir.

Görme daha önceleri temel olarak görsel sin-

yallerin birbirini izleyen duraklar arac›l›¤› ile reti-

nadan beyne iletildi¤i seri ba¤lant›l› bir ifllem sis-

temi olarak düflünülmüfltür. Böylece çevre bilinç

düzeyinde alg›lanm›fl olmaktad›r. Daha sonralar›

bu seri ba¤lant›n›n beynin görsel sinyalleri ifllem-

lemede kulland›¤› yollardan sadece birisi oldu¤u

fark edilmifltir. Primat görsel sistemi ayn› zaman-

da retinadan bafllayan paralel ba¤lant›lar da kul-

lan›r. De¤iflik tipte retina gangliyon hücreleri de-

¤iflik fizik sinyalleri dönüfltürmek ve de¤iflik yol-

lara iletmek üzere özelleflmifltir. Bu yollar aras› re-

tinadan kortekse kadar de¤iflik düzeylerde ba¤-

lant›lar yan› s›ra görsel duysal sistemin erken ve

geç evrelerinde öne ve geriye do¤ru ba¤lant›lar

da mevcuttur. Sadece seri ifllemleme yerine görsel

fonksiyonlar ayn› hemisfer ve korpus kallozum

arac›l›¤›yla karfl› hemisferdeki özelleflmifl bölgele-

rin çoklu ba¤lant›lar› ile aç›klanmaktad›r. Bu ne-

denle santral görme bozukluklar› kompleks ba¤-

lant›l› bir a¤daki ifllemleme bozuklu¤unun bir so-

nucu olarak düflünülebilir. 

GÖRSEL G‹RD‹LER‹N AYIRIMI

Primat görsel sisteminde görsel girdilerin fonksiyonel

ay›r›m› ayr›nt›l› gösterilmifltir (fiekil 12.38 ve 13.1). Re-

tinal bilgi kortikal nöronlara belirli bir s›n›f görsel

bilgi için özelleflmifl belirli bir dizi yol arac›l›¤›yla

aktar›l›r. Örne¤in, parvosellüler veya P-yolu, si-

mian striat korteks (V1. alan) ile lateral genikulat

cismin (LGB) 3-6 parvosellüler tabakalar› aras›n-

daki ba¤lant›s› nedeniyle bu ismi alm›flt›r ve renk

görme ile iliflkili, sürekli sinyalleri tafl›yan yavafl

ileten aksonlar ile karakterizedir. Bu yol V4 ve in-

ferior temporal (IT) korteks gibi inferior oksipital

lob ve komflu temporo-oksipital bölgelerde yer-

leflmifl sekonder alanlara güçlü projeksiyonlar

gönderir. Bu bölgeler ventral veya temporal kor-

tikal yol ile birlikte (“ne” yolu) renk alg›lama, par-

lakl›k, stereopsis ve flekil tan›mada rol al›r. Tam

tersine magnosellüler veya M-yolu genifl, h›zl› ile-

ten aksonlarla karakterize olup geçici görsel sin-

yaller ile iliflkili bilgi tafl›r. Bu yol orta temporal

(MT) ve medial superior temporal (MST) alanlar›

da içine alan görsel assosiasyon korteksine uza-

n›r. Dorsal veya parietal kortikal yol boyunca yer-

leflmifl bu bölgeler (“nerede” yolu) uzaysal lokali-

zasyon ve cisimlerin hareketinin alg›lanmas› ile

iliflkilidir (fiekil 13.1).

Görsel korteks ve ba¤lant›lar›n›n fokal lez-

yonlar›n›n bulundu¤u genifl bir grup hasta bilgi-

sinin analizi ba¤›ms›z dorsal ve ventral ifllemleme

yollar›n›n varl›¤› düflüncesini desteklemektedir.

Örne¤in, inferior görsel korteks ve komflu tempo-

263

*M, Barton JJS. Central disorders of visual function In: Miller

NR, Newman NJ, Biousse V, Kerrison, JB, eds. Walsh &

Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. 6th ed. Vol. I.

Phildelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:575-

645’den uyarlanm›flt›r.

---

ral bölgelerin hasar› patern tan›ma, ö¤renmeyi

bozarak obje ve yüzler için (prosopagnozi) agno-

zi ve okuma bozuklu¤una yol açar (aleksi). Kont-

rlateral görme alan›nda renk alg›lamas› da bozu-

labilir (serebral akromatopsi). Tersine, superior

görme korteksi ve komflu parietal korteks hasar›

uzaysal-temporal analizi ve objelerin yeri, mesa-

fesi, orientasyonu, büyüklük ve hareketinin alg›-

lanmas›n› bozar. Görsel olarak yönlendirilmifl

göz ve el kontrolu bozulur. Balint sendromu çar-

p›c› bir örnektir.

Bu majör bölümlerin her biri de fonksiyonel

alt bölümler içerir. Ayr›ca dorsal ve ventral görme

korteksi farkl› davran›flsal fonksiyonlar ile iliflkili

olmakla beraber birbirleriyle çak›flan fonksiyonla-

r› da oldu¤una dair kan›tlar giderek artmaktad›r.  

KÖRGÖRÜ VE KALAN GÖRME

Homonim görme alan› defektine neden olan V1.

alan lezyonlu baz› hastalar defektif alanda göste-

rilen hedefleri görebilir ve hedefe gözlerini çevir-

me veya parmakla hedefi iflaret etme gibi lokali-

zasyon ile iliflkili ifllevleri rahatl›kla yapabilirler.

Söz konusu hastalar›n baz›lar› hedefleri bilinçli

olarak gördüklerini inkar ettikleri için bu duruma

körgörü

denmektedir.

Körgörü de¤erlendirilmesi için ciddi anatomik

analizler gereklidir. Örne¤in, monoküler temporal

kresentin kortikal temsil alan›n›n korunmas›na

ba¤l› kalan görmenin d›fllanmas› önemlidir. Ayr›-

ca, kalan görme ile körgörü ay›r›m› mutlaka yap›l-

mal›d›r. Körgörü tan›mlad›¤› düflünülen hastalar-

la ilgili baz› çal›flmalarda hastalar›n striat korteks-

teki hasara ba¤l› homonim skotom içindeki görsel

uyar›n›n fark›nda olduklar› ileri sürülmüfltür. Bu

“kalan görme” gerçek körgörü hastalar›ndaki bi-

linç d›fl› görsel yeteneklerden farkl›d›r.

Körgörü araflt›rmalar›ndaki temel hipotez bu

fenomenin retino-genikulo-kalkarin sisteme para-

lel görsel yoldaki kalan fonksiyon ile iliflkili oldu-

¤u fleklindedir. En olas› alternatif yol superior kol-

likulusu içine aland›r ve hemidekortike hastalarda

körgörü tan›mlayan raporlara dayan›larak ileri

sürülmüfltür. Ancak  flekil ve hareket alg›lanmas›

basitçe tektal yan›t özellikleri ile aç›klanamaz ve

buna ba¤l› olarak pulvinara uzanan tektal projek-

siyonlar›n ekstrastriat kortekse indirekt görsel gir-

diler ulaflt›rd›¤› düflüncesi ortaya at›lm›flt›r. Bu

pulvinar fonksiyonlar›nda patolojik bir adaptas-

yon gerektirir çünkü söz konusu talamik nukleus-

taki görsel yan›tlar gerçekte sadece görsel korteks

kaynakl›d›r. Ayr›ca, retino-tekto-pulvino-kortikal

ileti körgörü tan›mlayan baz› hastalar›n görme-

dikleri yar› alanda renk alg›lamalar› nedeni ile de

K›s›m I

• Afferent Görsel Sistem

264

fiekil 13.1.

‹nsan d›fl› primatlarda serebral kortekste

görsel fonksiyon ile iliflkili paralel yollar. Görsel alanlar

aras› s›n›rlar kesikli çizgilerle belirtilmifltir. Superior

temporal sulkus aç›larak görülemeyecek alanlar›n gö-

rünmesi sa¤lanm›flt›r. Medial hemisfer gösterilmemifltir.

Alttaki panelde V1  (primer görme korteksi) alan›ndan

MT alan›n› içeren parietal yola ve V4 alan›n› içeren tem-

poral yola olan ak›fl gösterilmifltir. Bu de¤iflik alanlarda

nöronlarca kodlanan görsel bilgi farkl›d›r. 7

α, Brod-

mann 7a alan›. AIT, anterior inferotemporal alan (d, dor-

sal subdivizyon, v, ventral subdivizyon). CIT, sentral in-

ferotemporal alan (d, dorsal subdivizyon, v, ventral sub-

divizyon). DP, dorsal parietal alan. FST, superior tempo-

ral alan›n fundusu. LIP, lateral intraparietal alanç MST,

medial superior temporal alan. MT, orta temporal alan.

PIT, posterior inferotemporal alan (d, dorsal subdiviz-

yon, v, ventral subdivizyon). STP, superior temporal çok-

lu duysal alan. V1, görsel 1. alan (striat korteks). V2, gör-

sel 2. alan. V4, görsel 4. alan. VIP, ventral intraparietal

alan. VOT, ventral oksipitotemporal alan. VP, ventral

posterior alan. (Maunsell JHR The brain’s visual world:

representation of visual targets in cerebral cortex. Science.

1995;270:765-769).

---