87 Doğum Analjezisi doğum analjeziSİ

502

Doğum Analjezisi

16

Doğum

Analjezisi

sezaryen anestezisinde kullanıldığında gözlenenden daha azdır (1). Bu nedenle eğer

hipotansiyondan kaçınılırsa nöraksiyel analjeziye bağlı bulantı-kusma sıklığı artmaz

(10).

d. Ateş ve Titreme

Altı saatten uzun süren epidural analjezi sırasında annede ateş gözlenir. Mekanizma-

sı tam olarak bilinmemesine rağmen titremeye bağlı artan ısı üretimi, ısı kaybı (nö-

ral bloğa bağlı terlemenin baskılanması ya da hiperventilasyon olmadığı için respira-

tuar ısı kaybının azalması) veya epidural analjeziyle indüklenen ısı regülasyonundaki

değişiklikler sorumlu olabilir (10).

e. İdrar retansiyonu

Gözlemsel araştırmalara göre intrapartum veya postpartum idrar retansiyonu riski

yüksek olmasına rağmen genellikle postpartum bir günde düzelir. Gebenin kontraksi-

yonlar sırasında suprapubik ağrı duyması idrar retansiyonunun klinik bir göstergesi-

dir (10). Bu duruma izin verilmeden servikal açıklığın 6 cm’i geçtiği durumlarda idra-

rın sondayla boşaltılması önerilir (17).

 

f. Herpes Simpleks Virüsünün Alevlenmesi 

Sezaryende nöraksiyel opioid uygulamasına bağlı postpartum dönemde HSV enfek-

siyonun alevlenmesi bugüne kadar klinik olarak ne annede ne de yenidoğanda bir

komplikasyonla sonuçlanmadığı için oral herpes öyküsü olan gebelerin doğum anal-

jezisinde nöraksiyel opioid uygulamasına devam edildiği bildirilmiştir (1).

g. Mide Boşalmasının Gecikmesi

İntratekal 25 µg fentanil ile epidural bolus fentanil (50-100 µg) veya uzun süreli in-

füzyonlardan  sonra  mide  boşalması  gecikebilir.  Bu  durum  bulantı-kusmaya  neden

olabileceği gibi acil sezaryen için genel anestezi gerektiğinde aspirasyon riski açısın-

dan problem yaratabilir (1).

VIII. Nöraksiyel Analjezinin Komplikasyonları

a. Yetersiz Analjezi

Epidural analjezide başarısızlık insidansı hasta faktörleri (obezite, lomber bölgede

anatomik anormallik, epidural aralığın derinliği) ve anesteziyoloğun becerisine bağ-

lı olarak %1. 5-5 arasında değişir. Düşük doz lokal anestezikler kullanıldığı için blok

ya asimetrik olabilir veya bazı segmentleri tutmayabilir. Annenin pozisyonu asimet-

rik bloğa neden olabilir. Epidural kateterin içinde bulunduğu yapılar, analjezinin da-

ğılımını ve kalitesini etkileyebilir. Ligamentum flavum ile dura arasında longitudinal

bantlar gibi anatomik bariyerler, kateter ucunun epidural aralığın önüne veya para-

vertebral aralığa yerleşmesi asimetrik ya da unilateral bloğu açıklayabilir. Kateter tı-

kanması, kink yapması, düğümlenmesi veya kateterin intervetebral foramene, epi-

dural vene, subdural ya da subaraknoid aralığa girmesi söz konusu olabilir. Katete-

rin tipi ve yerleştirilen derinlik başarıyı etkiler. Çok delikli kateterlerle blok simetrik

ve tatminkardır. Tek delikli kateterler unilateral bloğa neden olurlar. Yandan 3 delik-

li kateterlerle daha çok intravasküler yerleşim gözlenir. Kuvvetli aspirasyonda yalan-

cı negatif sonuçlara neden olabilirler. Yedi ile 8 cm’ye yerleştirilen kateterlerde int-

ravenöz yerleşim ve başarısızlık daha fazladır. Unilateral ve asimetrik blok varsa di-

lüe yüksek volüm (10 mL %0. 125) uygulanarak simetrik blok elde edilir. Ayrıca fe-

tus oksiput-posterior pozisyondaysa ise annenin ağrısı gidermede yardımcı olur (1).

---

503

Doğum Analjezisi

17

Doğum

Analjezisi

Epidural kateterin bir vene migrasyonu ya da epidural aralıktan çıkması da yeter-

siz analjeziyle sonuçlanabilir. Kateterin subaraknoid aralığa migrasyonu ise çok teh-

likelidir. Bu nedenle bolus doz öncesi subaraknoid ve intravenöz kateter migrasyonu

ekarte edilmelidir. Eğer intravenöz yerleşim ekarte edilemezse hastanın izni alınarak

bir daha kateter takılmalıdır.

b. Kazara Dura Ponksiyonu

Epidural  iğneyle  kazara  dura  ponksiyonu  olursa  BOS  kaçağına  bağlı  meninkslerde

traksiyon sonucu başağrısı olur. İskandinav ülkelerinde ve Kuzey Amerika’da yapılan

anket çalışmalarına göre kazara dura ponksiyonu insidansı sırasıyla %1 ve %2’dir

(34,35). Retrospektif olarak taradığımız epidural anestezi yapılmış 972 gebede ise

bu oran %1. 2 olarak tespit edilmiştir (36). Epidural iğneyle (16G veya 18G) yapılan

kazara dura ponksiyonu sonrası başağrısı insidansı yaklaşık %75’tir. Eğer başağrısı

şiddetliyse postpartum 24 saatten sonra yapılan epidural kan yaması %70 etkinlik-

tedir. Bazen 2. bir kez epidural kan yaması yapılması da gerekebilir (17).

Kazara dura ponksiyonu sırasında epidural kateter, subaraknoid aralığa yerleştirile-

rek sürekli spinal analjezi yapılır. Bu kateterin 36 saat tutulmasıyla oluşan inflama-

tuar yanıt duradaki deliğin daha hızla kapanmasına neden olur.

c. Solunum Depresyonu

Lipidde çözünen opioid BOS’ye geçtiği zaman önce lipofilik dokulara absorbe olur.

Sonra da aynen bir iv ilaç enjeksiyonuna benzer şekilde klirens ve eliminasyona uğ-

rar.  Bu  nedenle  spinal  ya  da  epidural  yolla  uygulanan  fentanil  veya  sufentanilden

sonra 2 saat içinde solunum depresyonu gözlenir. Bu nedenle kısa bir süre önce sis-

temik opioid analjezisi uygulanmışsa bolus epidural veya spinal opioidden kaçınılır

(1). Nöraksiyel opioid uygulamasına bağlı solunum depresyonunun önlenmesi, tanın-

ması ve yönetimi Amerikan Anesteziyologlar Derneği üyeleri ve konsültanlar tarafın-

dan yayınlanan kılavuza göre yapılır (37). Güvenli bir doğum analjezisi için tek doz

nöraksiyel opioid uygulandıktan sonraki ilk 20 dk içinde sürekli ve uygulamadan en az

2 saat sonra saatte bir kez monitörizasyon (klinik belirtiler, puls oksimetre, end-tidal

karbondioksit) gerekir. Eğer sürekli infüzyon veya HKEA uygulanıyorsa monitörizas-

yon aşağıda belirtildiği şekilde yapılır:

1) tüm infüzyon boyunca

2)infüzyon başladıktan sonra ilk 20 dk sürekli ve 12 saat boyunca en az saatte bir kez

3) 12-24 saat boyunca her 2 saatte bir

4) 24 saatten sonra en az her 4 saatte bir

5) sürekli infüzyon ya da HKEA durdurulduktan sonra hastanın klinik durumu ve aldı-

ğı ilaçlara göre ayarlama yapılır (37).

d. İntravasküler Lokal Anestezik Enjeksiyonu

Test doz uygulamasından sonra ağızda metalik tad, görmede bulanıklık, başdönme-

si, uyku hali ve deliryum gözlenirken tam doz uygulandığında grand mal nöbet, bi-

linç  kaybı  metabolik/respiratuar  asidoz,  asfiksi,  kardiyak  arrest,  hatta  ölüm  olabi-

lir (1, 10). İlk kez 1979 yılında rejyonal anestezi kullanılan bupivakaine bağlı gözle-

nen kardiyak arrest sonrası lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST) gözlenmiştir

(38). Epidural anesteziye bağlı LAST insidansı 10000’de 1. 2-1. 1 olarak bildirilmiş-

tir (39). Tedavisi ise Amerikan Rejyonal Anestezi Derneği’nin aşağıda belirttiği şekil-

de yapılır (40).

•  Öncelikle yardım çağrılır ve hemen tedaviye odaklanılır

---