87 Doğum Analjezisi doğum analjeziSİ

496

Doğum Analjezisi

10

Doğum

Analjezisi

mg ropivakain karşılaştırıldığında her iki ropivakain dozuyla da hızlı başlayan ve mo-

tor blok gözlenmeyen ancak bupivakaine benzer analjezi süresi ve yan etkiler göz-

lenmiştir (13). Daha sonra nöraksiyel doğum analjezisinde lipidde çözünen opioid ek-

lemeden intratekal ropivakain ve levobupivakain ile ED50 olarak da bilinen “medi-

an efektif doz (MED)” araştırmaları yapılmıştır. Ropivakainin için ED50 dozu: 1. 4 mg

(%95 güven aralığı 0. 88-1. 25) iken, levobupivakain için 1. 31 mg (%95 güven aralı-

ğı 1. 04-2. 01) olarak bulunmuştur (14). Ancak yapılan son doz-yanıt araştırmasında

eğer intratekal 1. 5 µg sufentanil bir lokal anestezikle kombine edilecekse bupivaka-

in, ropivakain ve levobupivakain için seçilecek ED95 dozları sırasıyla 3,3 mg, 4,8 mg

ve 5 mg olduğu belirlenmiştir (15). Levin ve ark (13), intratekal sufentanil varlığın-

da ropivakaini bupivakainle karşılaştıran ilk araştırmalardan biri olmasına rağmen

seçilen 10 µg intratekal sufentanil dozu oldukça yüksektir. Ayrıca Amerika Birleşik

Devletleri’nde şu anda ropivakainin intratekal kullanımı Gıda ve İlaç İdaresi tarafın-

dan onaylı değildir (1). O nedenle intratekal sufentanilli ve sufentanilsiz lokal anes-

tezik doz seçimlerinde, ED50 ve ED95 dozlarını gösteren doz-yanıt araştırmaları te-

mel alınarak nöraksiyel doğum analjezinin indüksiyonun yapılması güvenli ve uygun-

dur (14, 15). Eğer nöraksiyel analjezide intratekal fentanil kullanılacaksa yine fen-

tanil için bildirilen ED50=14-18 µg ve ED95=20-30 µg olan dozların tercih edilmesi

önerilir (16). Bu araştırmaların ışığında kurumumuzda KSE’de spinalden lokal aneste-

zik olarak 2 mg bupivakaini genellikle 15 µg fentanil ile kombine kullanmaktayız. An-

cak fentanile alternatif olarak 2 mg bupivakain ile 1. 5 µg sufentanil de deneyimle-

rimiz vardır. Eğer hiç lokal anestezik vermeden ambulatuar epidural (walking epidu-

ral) analjezi isteniyorsa o zaman da KSE analjezi indüksiyonunda tek başına intrate-

kal fentanili genellikle 20 µg vermeyi tercih etmekteyiz. (5,6,9,11,12, 14-16).

Nöraksiyel doğum analjezisi indüksiyonunda kullanılan lokal anestezik ve opioid ilaç-

lar ile doz aralıkları belirtilmiştir (Tablo 3)(10).

III. Nöraksiyel Analjezi İdamesi

a. Epidural veya KSE’de Analjezi idamesi

Epidural ve KSE analjezi; düzenli aralıklı bolus, sürekli epidural infüzyon ya da bazal

infüzyonu olan veya olmayan hasta kontrollü epidural analjezi (HKEA) şeklinde ida-

me ettirilebilir (17). Genellikle de analjezi, dilüe bupivakain veya ropivakainle fentanil

veya sufentanil kombinasyonuyla sağlanır. Sürekli epidural infüzyonla hasta memnu-

niyeti daha fazla ve ekstra bolus enjeksiyon gereksinimi daha az olsa da, toplam da

daha yüksek dozlar kullanılmış olur. Buna karşın düşük konsantrasyondaki bupivaka-

ini, yüksek hızla infüzyonu daha az motor blokla beraber total dozu artırmadan ben-

Tablo 3. Nöraksiyel analjezinin indüksiyonunda kullanılan ilaçlar ve dozları (10).

Epidural Analjezi

a

Spinal Analjezi

Lokal Anesteziklera

b

Konsantrasyon

Doz aralığı

Bupivakain

%0.0625-0.125

1.25-2.5 mg

Ropivakain

%0.08-0.2

2.5-4.5 mg

Levobupivakain

%0.0625-0.125

2.5-4.5 mg

Opioidler

b

Doz aralığı

Doz aralığı

Fentanil

50-100 µg

15-25 µg

Sufentanil

5-10 µg

1.5-5 µg

a

Epidural anljeziyi başlatmak için gerekli lokal anestezik volümü 5-15 mL

b

İlaçlar kombine edildiği zaman lokal anestezik doz/konsantrasyonu ve fentanil ya da sufentanil dozlarının azaltılması

önerilir.

---

497

Doğum Analjezisi

11

Doğum

Analjezisi

zer analjezi sağlayabilir (10).

Lomber epidural blok için epidural analjezi indüksiyonu bolus 5-10 mL bupivakain,

ropivakain ya da levobupivakain ile sağlandıktan sonra analjezi idamesi için farklı hız

ve konsantrasyonlarda sürekli epidural infüzyon ya da HKEA protokolleri tercih edi-

lebilir (18). İnfüzyon hızı olarak 8- 15 mL/st olacak şekilde %0. 05-0. 125 bupivaka-

in veya %0. 08-0. 2 ropivakain konsantrasyonu ya fentanil (1. 5 µg/mL) ya da sufen-

tanil (0. 2-0. 33 µg/mL) ile uygulanabilir (1). Başka bir alternatif analjezi idamesi de,

fentanil (1-2 µg/mL) ya da sufentanili (0. 3-0. 5 µg/ml), düşük konsantrasyonda lokal

anestezik (%0. 0625’lik bupivakain ya da levobupivakaini veya %0. 1’lik ropivakain)

ile kombine ederek 8-12 mL/st infüzyonla uygulanabilir (19).

Epidural analjezi idamesi hemen her zaman lokal anesteziklerin lipidde çözünen bir

opioidle kombinasyonuyla yapılır. Çünkü HKEA solüsyonundaki fentanile bağlı seg-

mental analjezi spinal etkiyle olurken, sürekli infüzyonla oluşan non-segmental anal-

jezinin ise supraspinal mekanizmaya bağlı olduğundan, bolus ya da infüzyon rejimle-

rinde lokal anesteziklere fentanil ya da sufentanil eklenmesi gereklidir (20). Bugüne

kadar lipidde çözünen opioidlerle lokal anesteziklerin farklı konsantrasyonlarıyla çe-

şitli HKEA protokolleri tanımlanmıştır. HKEA’da en çok kullanılan lokal anestezik olan

bupivakainin %0. 0625, %0. 11, %0. 125 veya %0. 25’lik konsatrasyonları 2 µg/mL

fentanil içeren solüsyonlar halinde 4-10 mL/st hızında bazal infüzyon ve/veya 3-5

mL bolus istek ile 5-20 dk arasında değişen kilitli kalma ayarları kullanılmıştır (21).

Daha sonraları motor blok etkisini daha az olması nedeniyle tercih edilen ropivakai-

nin %0. 1’lik konsantrasyonları ile fentanil (2 µg/mL) veya ropivakain (%0. 16) ile su-

fentanil (0. 5 µg/mL) kullanılmaya başlanmıştır (22, 23). KSE’de spinal dozdan son-

ra hemen sonra HKEA başlayanlar olsa da, HKEA’ya optimal başlama zamanının ne

olduğu konusu tartışmalıdır. İntratekal bupivakain 2. 5 mg + 25 µg fentanil uygulan-

dıktan sonra epidural katetere 3, 30, 60 ya da 90 dk sonra bağlanan HKEA cihazında

bazal infüzyona ek olarak kaydedilen ilk epidural bolus istek zamanının önemli olma-

dığı ancak epidural bolus istek sayısının 3 ile 30 dk arasında HKEA takılan gebelerde

daha az olduğu gösterilmiştir. Böylece KSE’de başlangıç intratekal dozundan sonra

HKEA’ya optimal başlama zamanının en iyi 3-30 dk arasında olması önerilmiştir (24).

Örneğin; KSE analjezi idamesinde ise intratekal 2 mg bupivakain ve 15 µg fentanille

analjezi indüksiyonundan sonraki 30 dk içinde 2 µg/mL fentanil içeren %0. 0625’lik

bupivakain solüsyonu HKEA cihazıyla10 mL/st hızında bazal infüzyon, 5 mL bolus is-

tek (30 mL 4 saatlik limit) ve 10 dk kilitli kalma ayarlanarak uygulanması bir seçe-

nek olabilir (9).

b. Spinal Analjezi

Doğum analjezisi için tek doz subaraknoid enjeksiyon, hızlı ve güvenli spinal blok baş-

latma avantajına sahiptir. Ancak uzun süren doğumlarda, tekrarlayan enjeksiyonlar

gerekebileceğinden dura ponksiyonu sonrası başağrısı riski artabilir. Genellikle uzun

etkili lokal anestezik, kısa etkili lipidde çözünen opioidlerden fentanil veya sufentanil

ile kombine edilir. Bir buçuk saat gibi kısa sürmesi beklenen multiparların doğumun-

da intratekal fentanil 10 µg veya sufentanil 2-5 µg tek başına ya da 1 mL %0. 25 izo-

barik bupivakainle kullanılabilir (18). Diğer yandan suda çözünen uzun etkili (12-24

saat) ve etki başlangıcı daha yavaş (30-60 dk) olan nöraksiyel morfinin kaşıntı ve

bulantı-kusma gibi rahatsız edici yan etkileri olmasına rağmen tek doz spinal analje-

zide lokal anestezikle kombine kullanılabilir (10).

Nöraksiyel doğum analjezisi talep eden hem multipar hem de primipar gebeleri kap-

sayan prospektif gözlemsel bir klinik araştırmada ise intratekal olarak bupivakain

---