87 Doğum Analjezisi doğum analjeziSİ
Yüklə 176,35 Kb. Pdf görüntüsü
|
504 Doğum Analjezisi 18 Doğum
Analjezisi • Aritmilerin yönetiminde Temel ve İleri Yaşam Desteği uygulanır. Ancak ilaçlarda bazı değişiklikler gerekebilir (Vazopressin, Ca+2 kanal blokörü, beta blokör ve lokal anestezik ilaçlardan kaçınılır ve epinefrin dozu 1 µg/kg’ın altına azaltılır). • Lipid emülsiyon (%20) tedavisine başlanır (mL dozlar 70 kg erişkin için) o 1 dk içinde iv1. 5 mL/kg (bolus 100 mL) o 0. 25 mL/kg/dk sürekli infüzyon (18 mL/dk) • Dirençli kardiyovasküler kollapsta bolus doz 1 veya 2 kez tekrarlanır • Hipotansiyon varsa infüzyon dozu 2 katına çıkarılır (0. 5 mL/kg/dk) • İnfüzyona dolaşım stabil hale geldikten sonra en az 10 dk daha devam edilir • Maksimum lipid emülsiyon dozu: ilk 30 dk boyunca yaklaşık 10 mL/kg’dır • LAST olguları www. lipidrescue. org adresine, lipid kullanımı ise www. lipidregistry. org adresine bildirilir.
Epidural blok yapılırken eğer dura ponksiyonu farkedilmez ve epidural için hazırlan- mış olan doz intratekal verilirse hızla bilinç kaybı, apne ve hipotansiyon gelişir. Bazen de doğum eylemi sırasında kateterin subaraknoid veya subdural aralığa migrasyonu sonucu gözlenir. Dikkatli kateter aspirasyonu ve test doz uygulamasıyla bu kompli- kasyon minimuma indirilmeye çalışılır. Acil endotrakeal entübasyon, %100 oksijenle ventilasyon ve iv sıvı ile efedrinle dolaşım desteği gerekir (17). Bu arada aortakaval kompresyon engellenmeli ve FKH monitörize edilmelidir (1, 17). f. Aşırı Motor Blok Ya tekrarlanan bolus dozlardan ya da uzun süreli infüzyonlardan sonra gözlenir. Epi- nefrinli bupivakainle, epinefrinsiz olana göre daha yoğun motor blok oluşur. Bu du- rum doğumun 2. evresinde ıkınmayı kısıtlayacağından müdahaleli doğum insidansı artar. Sürekli epidural infüzyon sırasında eğer yoğun blok gelişirse infüzyona bir süre (30 dk) ara verilir ve sonra daha dilüe lokal anestezik solüsyonlarıyla düşük hızda in- füzyona devam edilir. Analjezi yetersizse opioid eklenebilir (1).
Çoğunlukla yüksek konsantrasyonda epinefrinli lokal anestezik uygulamasını taki- ben gözlenir. Bazen de periferik sinir hasarı, epidural hematom ya da abse nedeniy- le gelişir (1). h. Mental durum değişikliği Sadece iki olgu sunumunda intratekal fentanil ve sufentanilden sonra afazi ve oto- matizm gözlenmiştir. Ancak bu semptomlar kısmen naloksanla antagonize edilebil- miştir (41, 42). i. Bel Ağrısı Yapılan prospektif araştırmalara göre epidural doğum analjezisi ile uzun süreli post- partum belağrısı arasında bir ilişki yoktur (1). Gebelerin %50’sinde ponksiyon yerinde lokal doku travmasına bağlı kısa süreli (5-7 gün) hassasiyet olabilir. Kronik bel ağrısı epidural analjezi için kontrendikasyon oluşturmaz (17).
Epidural analjezi yapılan ve yapılmayan gebeler arasında stres inkontinansı (üriner/ anal) ve vajinal prolapsus açısından fark bulunmamıştır. Ancak aletli vajinal doğum-
505 Doğum Analjezisi 19 Doğum
Analjezisi lardan sonra pelivik taban hasarı veya disfonksiyonu riski artabilir (1). B) Travay ve Doğumda Sistemik Analjezi Başlıca nöraksiyel doğum analjezisine anlatılmış olmasına rağmen bu kısımda travay-doğum için sistemik opioid analjezisinden kısaca bahsedilecektir. Örneğin; koagülopati veya geçirilimiş bel-sırt cerrahisi nedeniyle nöraksiyel doğum analje- zi için uygun aday olmayan gebelere fentanil veya remifentanil gibi lipidde çözünen opioidlerle sistemik analjezi seçeneği sunulabilir. Bu seçeneklerden birisi iv hasta kontrollü analjezi (HKA) ile fentanil uygulamasıdır. Buna göre uygulama aşağıda be- lirtilen şekilde yapılır (43): • Önce iv bolus 40-60 µg fentanil verilir. • Sonra hazırlanmış olan 20 µg/mL fentanil solüsyonundan o HKA ile 20 µg bolus, o 10 dk kilitli kalma süresi o 4 saatlik maksimum doz 300 µg ayarlanır (43). Ancak epidural analjeziyle kıyaslandığı zaman maternal iv HKA ile fentanil ile yenido- ğanda 12 saate varan oksihemoglobin satürasyonunda düşme izlenmiştir (44). Diğer bir seçenek de hem iv HKA hem de intramüsküler yolla uygulanan meperidin gibi geleneksel sistemik opioidlere göre daha iyi analjezi sağlayan iv HKA ile remi- fentanil uygulamasıdır. Remifentanil için infüzyon durdurulduktan sonra kandaki kon- santrasyonunun %50 azalması için geçen zaman (context sensitive half time) yakla- şık 3 dk ve UA/UV= 0. 29 olup, oldukça düşüktür. Fetusta hızla metabolize olması ve büyük dağılım hacmi nedeniyle remifentanilin eliminasyonu çok hızlıdır. Bu nedenle sistemik doğum analjezisinde parenteral opioidler arasında iyi bir seçenek olarak ka- bul görmektedir (45). Güvenli bir iv HKA ile remifentanil uygulaması için birçok internet siteleri vardır an- cak bunlardan Ingiltere Obstetrik Anestezi Birliği’nin sitesindeki uygulama kılavu- zundaki protokol örnek verilebilir (46). İki mg’lık 1 ampül remifentanil 100 mL %0. 9 NaCl içine konarak hazırlanarak 20 µg/mL’lik solüsyon oda ısısında 24 saat sta- bil saklanabilir. Protokollerde farklı remifentanil bolus dozlarına (0. 4-1 µg/kg) rast- lanabilir (45). Ancak daha düşük bolus doz (10-30 µg) sonrası 20 µg/mL solüsyon- dan iv HKA ile ayarlanan 2 dk kilitli kalma süresi, yan etkiler açısından daha güven- li olabilir (47). Remifentanil iv HKA’ya başlamadan önce mutlaka annenin kalp hızı, kan basıncı, so- lunum hızı, SpO2, ile ağrı ve sedasyon skorları kaydedilir. SpO2 tüm infüzyon boyun- ca sürekli takip edilirken, diğer parametreler her 30 dk’da bir ölçülebilir. Endikas- yonu yoksa kardiyotakografi monitörizasyonu gerekmez. Onbeş saniye ve üzerinde SpO2<%90 olursa, tüm infüzyon boyunca nazal kanülle 2 L/dk oksijen verilir. Eğer halen devam ederse iv HKA durdurulur (46). İV-HKA ile remifentanil Nöraksiyel analjezi yapılamadığı zaman veya tek başına iyi bir doğum analjezisi seçeneği olmasına rağmen maternal desatürasyon ve sedasyon gibi çok önemli dezavantajları vardır. Bu nedenle birebir hemşire takibi gereken bir uygulama olabileceği unutulmamalıdır (17).
Gerek ASA gerekse ACOG, doktor kontrolü altında bir insanın ağrı çekmesinin kabul edilebilir olmadığı görüşündedirler. Bu nedenle travay-doğum için her anneye doğum analjezisi seçenekleri sunulur. Anne adaylarının istekleri doğrultusunda bu teknikler- den biri yapılır ya da yapılmaz. Doğum analjezi yöntemleri arasında komplet analje-
506 Doğum Analjezisi 20 Doğum
Analjezisi zi sağlayan tek seçenek nöraksiyel analjezisidir. Elbette vücudun yarısında nöral blok yapan bir teknik, bazı nörohumoral ve mekanik komplikasyonlara neden olabilir. Yo- ğun bir nöraksiyel blok, travay-doğum sürecini olumsuz etkileyebilir. Zaten bir çok gebe kadın, yoğun bir motor blok yerine uterus kasılmalarını hissetmek ister. Çağ- daş ve modern travay-doğum için yapılan bugünkü nöraksiyel analjezi ve iv HKA sis- temik opioid analjezi protokolleriyle minimal yan etkilerle güvenli ve yeterli analjezi sağlanabilmektedir. Bu nedenle bu bölümde sıklıkla tercih edilen nöraksiyel analjezi (epidural veya KSE) için (EK 1)(6,9,11,12,15,16) ve acil sezaryen gerektiğinde epidu- ral kateterden sezaryende cerrahi anestezi için (EK 2) (1,5,9,11,32) ve hatta bu sağ- lanamadığı takdirde acil sezaryende pratik genel anestezi uygulamasına örnek pro- tokoller sunulmuştur (EK3)(1). Kaynaklar 1. Wong CA. Epidural and Spinal Analgesia/ Anesthesia for Labor and Delivery. In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong CA (eds). Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice. 4th edition. Philadelphia: Elsevier Mosby 2009; 429-92. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion. No. 339: Analgesia and cesarean delivery rates. Obstet Gynecol 2006; 197:1487-8. 3. American Society of Anesthesiologists. Statement on pain relief during labor. 1999 (last amended on 2010. Available at http://www. asahq. org/For-members/Standards-Guidelines-and-Statements. aspx). 4. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, McCarthy RJ, Sullivan JT, Diaz NT, Yaghmour R, Marcus RJ, Sherwani SS, Spro- viero MT, Yilmaz M, Patel R, Robles C, Grouper S. The risks of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early ver- sus late in labor. N Eng J Med 2005; 352:655-65. 5. Gunaydin B. Obstetric Pain and Its Management in the Perinatal Period: What do we need to know? In: Kuczkowski KM, Drobnik L (eds). International Textbook of Obstetric Anaesthesia and Perinatal Medicine. Medmedia, Warsaw 2010; 34-9. 6. Sezer AÖ, Gunaydin B. Efficacy of patient controlled epidural analgesia after initiation with epidural or combined spi- nal epidural analgesia. Int J Obstet Anesth 2007; 16: 226-30. 7. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task For- ce on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007; 106:843-63. 8. Bromage PR. Epidural analgesia. Philadelphia, WB Saunders, 1978:144. 9. Gunaydin B. Obstetrik ve Jinekolojik Anestezi. In: Keçik Y, Alkış N, Yörükoğlu D, Alanoğlu Z (eds). Temel Anestezi El Ki- tabı. Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, 2013; 365-84. 10. Wong CA. Advances in labor analgesia. Int J Women’s Health 2009; 1:139-54. 11. Gunaydin B. Obstetric Pain and Its Management in the Perinatal Period: What do we need to know? Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38: 320-30. 12. Whitty R, Goldszmidt E, Arkes RK, Carvalho JCA. Determination of ED95 for intrathekal plain bupivacaine combined with fentanyl in active labor. Int J Obstet Anesth 2007; 16: 341-5. 13. Levin A, Data S, Camann WR. Intrathecal ropivacaine for labor analgesia: A comparison with bupivacaine. Anesth Analg 1998; 87: 624-7. 14. Sia AT, Goy RW, Lim Y, Ocampo CE. A comparison of median effective dose of intrathecal levobupivacaine and ropi- vacaine for labor analgesia. Anesthesiology 2005; 102: 651-6. 15. Van de Welde M, Dreelinck R, Dubois J, Kumar A, Deprest J, Lewi L, Vandermeersch E. Determination of the full dose- response relation of intrathecal bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor anal- gesia. Anesthesiology 2007; 106:149-56. 16. Riley ET, Ross BK. Epidural and Spinal Anesthesia/Analgesia II. Opioid Techniques. In: Chestnut DH (ed). Obstetric Anesthesia Practice and Principles. Philadekphia, Elsevier, 2004: 349-68. 17. Pang D, Sullivan G. Anesthesia and analgesia in labour. Obstet Gynaecol Rep Med 2008; 4: 87-92. 18. Santos A, Bravemen FR, Finster M. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds). Clinical Anesthesia. 5th edition. Lip- pincott Williams and Wilikins, 2006; 1152-80. 19. Gunaydin B. Obstetrik Anestezi. In: Gunaydin B, Demirkıran O (çeviri editörleri). Klinik Anestezi. Ankara: Nobel Tıp Ki- tabevleri, 2012; 1152-180. 16. 20. Ginosar Y, Riley ET, Angst MS. The site of epidural fentanyl in humans: The difference between infusion and bolus ad- ministration. Anesth Analg 2003; 97: 1428-38. 21. Polley LS, Glosten B. Epidural and spinal analgesia and anesthesia. I. Local Anesthetic Techniques. In: Chestnut DH (ed), Obstetric Anesthesia Principals and Practice, 3rd ed, Philadelphia: Elsevier Mosby, 2004; 324-348. 22. Bremerich DH, WAibel HJ, Mierdl S, Meininger D, Byhanhn C, Zwissler BC, Ackermann HH. Comparison of continuous background infusion plus on demand dose and demand only parturient-controlled epidural analgesia (PCEA) using ropi- vacaine with sufentanil for labor and delivery. Int J Obstet Anesth 2005; 14: 114-120. 23. Okutomi T, Saito M, Mochizuki J, Amano K, Hoka S. A double blind randomized controlled epidural analgesia with or without a background infusion following initial spinal analgesia for labor pain. Int J Obstet Anesth 2009; 18: 28-32. 24. Okutomi T, Saito M, Mochizuki J, Kuczkowski KM. Combined spinal-epidural analgesia for labor pain: best timing of epidural infusion following spinal dose. Arch Gynecol 2009; 279: 329-34. 25. Kuczkowski KM, Chandra S. Maternal satisfaction with single-dose spinal analgesia for labor pain in Indonesia: a 507 Doğum Analjezisi 21 Doğum
Analjezisi landmark study. J Anesth 2008; 22: 55-58. 26. Gunaydin B, Kaya K. A retrospective seven years audit of mode of deliveries in a tertiary care university hospital of Turkey. Anesth Pain Intensive Care 2013; 17: 51-4. 27. Sng BL, Pay LL, Sia ATH. Comparison of 2% lignocaine with adrenaline and fentanyl, 0. 75% ropivacaine and 0. 5% levobupivacaine for extension of epidural analgesia for urgent caesrean section after low dose epidural infusion during labour. Anaesth Intensive Care 2008; 36: 659-64. 28. Balaji P, Dhillon P, Russell IF. Los-dose epidural top up for emergency caesarean delivery: a randomised comparison of levobupivacaine versus lidocaine / epinephrine/fentanyl. Int J Obstet Anesth 2009; 18: 335-41. 29. Allam J, Malhotra S, Hemingway C, Yentis SM. Epidural lidocaine-bicarbonate-adrenaline vs levobupivacaine for emergency caesarean section: a randomised controlled trial. Anaesthesia 2008; 63: 243-9. 30. Ngan Kee W, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK. Placental transfer and metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2009; 111:506-12. 31. Smiley RM. Burden of proof. Anesthesiology 2009; 111: 470-2. 32. Beilin Y, Bodian CA, Weiser J, Hossain S, Arnold I, Feierman DE, Martin G, Holzman I. Effects of labour epidural anal- gesia with and without fentanyl on breast-feeding. A prospective double-blind study. Anesthesiology 2005; 103: 1211-7. 33. Devroe S, Coster JD, Van de Welde M. Breastfeeding and epidural analgesia during labor. Curr Opin Anesthesiol 2009; 22: 327-9. 34. Darvish B, Gupta A, Alahuhta S, Dahl V, Helbo-Hansen S, Thorsteinsson A, Iresdt L, Dahlgren G. Management of acci- dental dural puncture headache after labour: A Nordic Survey. Acta Anaesthesiol 2011; 55: 46-53. 35. Baysinger CL, Pope JE, Lockhart EM, Mercaldo ND. The management of accidental dural puncture headache: A North American survey. J Clin Anesth 2011; 23: 349-60. 36. Güngör İ, Günaydın B, Tekgul Z, Dumanlar Tan E, Kaya K. Gebelerde epidural aralığın belirlenmesinde istemsiz dura ponksiyonu sıklığı : Retrospektif araştırma. Anestezi Dergisi 2008; 16: 192-5. 37. Practice guidelines fort he prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neura- xial opioid administration. Anesthesiology 2009; 110-218-30. 38. Albright A. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine. Anesthesiology 1979; 51: 285-7.
39. Mulroy MF. Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: incidence and preventive measures. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 556-61. 40. http://www. asra. com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity 41. Scavone BM. Altered level of consciousness after combined spinal epidural labor analgesia with intrathecal fenatnyl and bupivacaine. Anesthesiology 2002; 96: 1021-2. 42. Fragneto RY, Fischer A. Mental status change and aphasia after labor analgesia with intrathecal sufentanil/bupiva- caine. Anesth Analg 2000; 90:1175-6. 43. Wong CA. Obstetrical Anesthesiology Handbook CA-2. Chicago: Nortwestern University Prentice Women Hospital Publisher, 2007; p26 44. NikkolaEM, Ekblad UU, Kero PO. Intravenous fentanyl PCA during labour. Can J Anesth 1997; 44: 1248-55. 45. Volmanen P. Will remifentanil be a labour analgesic? Int J Obstet Anesth 2004; 13: 1-4. 46. file://C:/Documents%20and%20settings/PC/Desktop/pca_remi_labour_ninewells. pdf 47. www. remipca. org/bxt/fr/information. htlm Yüklə 176,35 Kb. Dostları ilə paylaş:
|