87 Doğum Analjezisi doğum analjeziSİ

500

Doğum Analjezisi

14

Doğum

Analjezisi

Nöraksiyel analjezinin hem fetus hem de yenidoğana bazı direkt ve/veya indirekt et-

kileri vardır (10).

a. Direkt Etkiler

Fetusa ulaşan her ilaç metabolizma ve ekskresyona uğrar. Bu nedenle plasentayı ge-

çen serbest ilaç gradienti tersine döndüğü zaman ilaç tekrar anneye geçebileceğin-

den fetus, yenidoğana göre daha avantajlıdır. Ülkemizde bulunmasa da ester yapılı

bir lokal anestezik olan kloroprokain, fetal kanda hızla metabolize olarak asidozday-

ken bile fetusta birikmez. Bupivakainin fetal eritrosit membranına yüksek afinitesiy-

le filtrasyon ve deformasyonu azaltarak hemoliz sonucu yenidoğan sarılığına neden

olabileceği bildirilmiş olsa bile epidural bupivakain uygulanan annelerin bebeklerinde

bilirübin yapımında artış gösterilmemiştir (19).

Nöraksiyel analjezide kullanılan düşük doz lokal anestezik/opioid kombinasyonunun

direkt etkilerini gösteren kanıt yoktur. Ancak epidural bupivakain analjezisiyle siste-

mik meperidin analjezisi karşılaştırıldığında, sistemik meperidinin FKH variabilitesi

kaybı ve daha az FKH akselerasyonu ile daha yüksek oranda neonatal solunum dep-

resyonu yaptığı gösterilmiştir (10).

Anneye peripartum dönemde uygulanan ilaçlara bağlı neonatal depresan etkiler göz-

lenebilirse de bu etkiler subjektif ve yeterince özgün olmayan nörodavranışsal adap-

tif kapasite (NAK) testleriyle belirlenmeye çalışılmaktadır (10).

Özetle nöraksiyel analjezide kullanılan birçok lokal anestezik ve/veya analjezikler pla-

sentayı farklı derecelerde fetusa geçmelerine rağmen fetüs tarafından çok iyi tole-

re edilirler. Hem term hem de preterm yenidoğanlar ise amid lokal anesteziklerin bi-

yotransfromasyonu için gereken başlıca karaciğer enzimlerine sahip olmaları nede-

niyle bu ilaçları rahatlıkla metabolize ederler. Bu ilaçlar açısından fetus ile yenido-

ğan karşılaştırıldığında, yenidoğanın fetustan daha fazla olan dağılım hacminin, tok-

sik ilaç etkileri oluşması için daha yüksek dozda ilaç uygulamaları gerektirdiği bilin-

mektedir (19).

Ayrıca nöraksiyel analjezide sempatik bloğa bağlı veya gebede herhangi bir neden-

le gözlenen hipotansiyonun tedavisinde kullanılan vazopressör ilaçların da plasental

geçişi sonucu direkt fetal metabolik etkileri vardır. Eşdeğer doz efedrin (8 mg/mL)

veya fenilefrin (100 µg/mL) uygulanan gebelerin median umbilikal ven /maternal ar-

terdeki plazma efedrin ve fenilefrin konsantrasyon oranları sırasıyla 1. 13 ve 0. 17

bulunmuştur. Efedrin ve fenilefrinin umbilikal arter (UA)/umbilikal venöz (UV) kanda-

ki oranları ise sırasıyla 0. 83 ve 0. 71’dir. Fetusta efedrinle gözlenen daha yüksek lak-

tat, glukoz ve katekolamin konsantrasyonları, fetal beta adrenerjik reseptör uyarımı

sonucu fetal pH düşüklüğünü ve baz fazlalığını açıklayabilir. Fenilefrine göre plasen-

tayı daha fazla geçtiği gösterilen efedrin, fetusta daha erken metabolizma ve/veya

redistribüsyona uğradığı gösterilmiştir (30). Bu nedenle vazopressör olarak maternal

bradikardi yoksa hipotansiyon tedavisinde fetal etkileri daha güvenli olduğu için va-

zopressör olarak fenilefrin kullanımının daha uygun olduğu kabul edilmektedir (31).

Nöraksiyel opioidlerin emzirme ve süte geçmesi sonucu yenidoğan etkilenebilir. Epi-

dural analjezi için standart bolus (10 mL bupivakain) dozdan sonra eklenecek opti-

mal fentanil dozunu araştırmak amacıyla gebeler rastgele 3 gruba ayrılmiş. İlk gru-

ba ne bolus ne de infüzyonla hiç fentanil verilmeden standart bolus doz+ 10 mL/st

hızla %0. 125 bupivakain infüzyonu yapılmıştır. Ikinci gruptaki gebelere standart bo-

lus sonrası 10 mL/st hızla 2 µg/mL fentanil içeren %0. 0625 bupivakain infüzyonu

yapılırken, 3. gruba standart bolus dozadn sonra + 10 mL/st hızda 2 µg/mL fenta-

nil içeren %0. 0625 bupivakain bazal infüzyonuna ek olarak epiduralden 100 µg fen-

---

501

Doğum Analjezisi

15

Doğum

Analjezisi

tanil verilmiştir. Üç grup arasında 1. (p=0. 51) ve 5. dk (p=0. 61) Apgar skorları açı-

sından bir farka rastlanmamasına rağmen NAK skorlarının (p=0. 03) fentanil verilen

iki grupta da etkilendiği gözlenmiştir. Ayrıca ortalama toplam fentanil dozunun 150

µg üzerinde olduğu 3. grupta postpartum 6. haftada emzirmeyen annelerin diğer 2

gruptan daha fazla olduğu gösterilmiştir (p=0. 002) (32). Bu nedenle emzirme güçlü-

ğünden kaçınmak için nöraksiyel opioidlerin minimum efektif dozlarının kullanılma-

sı önerilmiştir (33).

 

b. İndirekt Etkiler

Epidural ve intratekal opioidlerin indirekt fetal etkileri direkt etklerinden daha önemli

olabilir. Gebe annede birçok faktöre bağlı olarak en sık hipotansiyon gözlenir ve buna

bağlı uteroplasental perfüzyon ve fetal oksijenasyonda azalma olabilir. Eğer annede

ciddi solunum depresyonu ve hipoksemi varsa, bunu fetal hipoksemi ve hipoksi ta-

kip eder (10).

Nöraksiyel analjezi indüksiyonu sonrası annedeki hipotansiyondan bağımsız olarak

fetal bradikardi gözlenebilir. Nöraksiyel analjezi öncesi travay-doğum eylemine bağ-

lı ağrı ve stres sonucu maternal dolaşımdaki plazma epinefrin ve norepinefrin sevi-

yeleri artmıştır. Epidural ve KSE analjezi yapıldıktan 15-45 dk sonra gözlenen fetal

bradikardi, annenin plazma epinefrin seviyelerindeki akut azalmayla ilgilidir. Hipote-

ze göre tokolitik etkisi olan epinefrin konsantrasyonundaki akut azalma, uterusun to-

kolitik/tokodinamik güçlerinde oluşan geçici bir dengesizlik sonucu uterus hipertonu-

su ve uterus kan akımını azalma ve böylece fetal bradikardi nedenidir. Fetal bradikar-

di daha çok intratekal opioid analjezisiyle ilgili gibi görünse de sezaryen oranını artır-

dığına dair kesin bir kanıt yoktur. Genellikle geçici olan bu fetal bradikardi, eğer ok-

sitosin infüzyonu yapılıyorsa infüzyonun durdurulmasıyla ve bolus intravenöz sıvı uy-

gulamasıyla konservatif olarak düzeltilebilir. Ayrıca nöraksiyel analjeziye bağlı uterus

hipertonusunun, nitrogliserinle başarıyla tedavi edildiği bildirilmiştir (1, 10).

VII. Nöraksiyel Analjezinin Maternal Yan Etkileri

a. Hipotansiyon

Lokal anestezikler preganglionik otonom B liflerini bloke ederek vazodilatasyon, ve-

nöz dönüş ve kardiyak debide azalma sonucunda hipotansiyona neden olurlar (17).

Uterus  kan  akımının  otoregülasyonu  olmadığından,  annedeki  hipotansiyon  sonucu

uteroplasental perfüzyon azalır. Bu durumda hipotansiyon, bolus intravenöz efedrin

veya feniefrinle tedavi edilir. Bu nedenle annenin kan basıncı ve FKH nöraksiyel anal-

jeziden sonra 15-30 dk monitörize edilir. Ayrıca anneye uterusu sola devirecek pozis-

yon verilir (10). Ancak hipotansiyon komplikasyonu, düşük doz lokal anestezik ve opi-

oidlerin birlikte kullanımıyla artık çok nadir gözlenmektedir (17).

b. Kaşıntı

Kaşıntı intratekal opioid uygulamasından sonra en sık gözlenen komplikasyonlardan-

dır. Nedeni kesin bilnmemesine rağmen histaminle ilişkili değildir. Sıklığı ve şiddeti

doz bağımlıdır. Semptomlar genellikle ilaç uygulamasından sonraki 30 dk’da gözle-

nir. Kendini sınırlayan bir komplikasyon olduğu için semptomlar hafifse tedavi edil-

mez. Ancak kaşıntı şiddetliyse, bir kereye mahsus nalokson (40-80 µg) veya nalbufin

(2. 5-5 mg) veriliebilir (17).

c. Bulantı ve Kusma

Nöraksiyel doğum analjezisinde kullanılan opioidlere bağlı bulantı-kusma, aynı ilaçlar

---