87 Doğum Analjezisi doğum analjeziSİ

490

Doğum Analjezisi

4

Doğum

Analjezisi

I. Nöraksiyel Analjezi Hazırlığı

a. Endikasyon ve Kontrendikasyonları

Önce 2006 yılında Amerikan Obstetrisyen ve Jinekologlar Birliği (ACOG: American

College of Obstetricians and Gynecologists) ve daha sonra 2007 yılında Amerikan

Anesteziyologlar Derneği (ASA: American Society of Anesthesiologists) tarafından

alınan ortak karara göre hiçbir tıbbi kontrendikasyon yoksa annenin ağrısız doğum

isteği yeterli bir endikasyon kabul edilerek, bu karar obstetrisyen, anesteziyolog, has-

ta  ve  deneyimli  destek  personel  ortak  işbirliğiyle  koordine  edilir  (2,3).  Nöraksiyel

analjezi, progresif efesmana neden olan düzenli uterus kontraksiyonlarının olduğu

travayın erken döneminde yapılan uygun bir ağrısız doğum yöntemidir (4).

Kesin kontrendikasyonları arasında hastanın istememesi ve hastayla iletişim kuru-

lamaması, intrakraniyal kitleye bağlı kafaiçi basınç artışı, iğne giriş yerinde cilt ya

da yumuşak dokuda enfeksiyon, aşikar koagülopati, annede düzeltilmemiş hipovole-

mi varlığı (örneğin hemorajiye bağlı) ve yetersiz deneyim sayılabilir. Bazı anesteziyo-

loglar annede sistemik enfeksiyon veya varolan nörolojik hastalığı göreceli kontren-

dikasyon olarak kabul ederler (1).

Tam bir nöraksiyel doğum analjezisi hazırlığı için yapılması gereken birtakım anah-

tar noktalar aşağıda belirilmiştir (1):

•  Obstetrisyenle erkenden iletişime geçilerek önden obstetrik öykü alınır

•  Preanestezik değerlendirmede annenin obstetrik, anestezik ve tıbbi öyküsü göz-

den geçirildikten sonra fizik muayene yapılır (vital bulgular, havayolu, kalp, akciğer

ve bel bölgesi)

•  Varsa eğer ilgili laboratuar ve görüntüleme sonuçları gözden geçirilir

•  Kan grubu veya cross match gereksinimi olup olmadığı değerlendirilir

•  Analjezi planı yapılır

•  Onam alınır

•  Rutin malzeme ile acil resüsitasyon ekipmanı kontrol edilir

•  Periferik intravenöz (iv) damar yolu açılır

•  Anne monitörize edilir (kan basıncı, kalp hızı, puls oksimetre)

•  Fetal kalp hızı (FKH) monitörize edilir

•  Ekibe dinlenme zamanı ayarlanır

b. Nöraksiyel Analjezi Tipleri

Nöraksiyel teknikler, doğum analjezisinde en sık tercih edilen etkin ve güvenli rejyo-

nal blok yöntemleridir. Bundan başka paraservikal, lomber sempatik ve pudendal blok

ile lokal perineal infiltrasyon gibi alternatif rejyonal yöntemler olsa da, bunlar daha

çok obstetrisyenler tarafından kullanılan ve travayın tamamında etkin bir şekilde gü-

venli doğum analjezisi sağlayamayan tekniklerdir (1). Nöraksiyel teknikler ise anne

adaylarına bir yandan doğum eylemi sırasında analjezi sağlarken, diğer yandan be-

beğinin doğumuna şahit olma imkanı tanır. Parenteral ve inhalasyon anestezi teknik-

leri ile kıyaslandığında, fetus ve yenidoğanda ilacın neden olduğu depresyon ve anne-

de aspirasyon pnömonisi riski de oldukça düşüktür. O nedenle bu bölümde en sık kul-

lanılan epidural ve kombine spinal-epidural (KSE) analjezi ile daha nadir olarak tercih

edilen sürekli spinal analjezi veya tek doz spinal analjezi gibi nöraksiyel analjezi tek-

niklerinin kendine özgü avantaj ve dezavantajlarından bahsedilecektir.

1) Epidural Analjezi

Doğumun fizyolojisine bakıldığında klasik olarak travay 3 evreye ayrılır. Birinci evre

(servikal evre) annenin düzenli-ağrılı uterus kontraksiyonlarını algılamasıyla başlayıp,

---

491

Doğum Analjezisi

5

Doğum

Analjezisi

term gebede serviksin tam (komplet) dilastasyonu olan 10 cm’e kadar açılmasıyla bi-

ter. Temel olarak bu evredeki viseral ağrı, paraservikal bölgeden T12 –L1 sempatik

afferent liflerle taşınır. İkinci evre (pelvik evre); serviksin tam dilatasyonuyla başlar ve

bebeğin doğmasıyla biter. Bu evredeki ağrı ise somatik kökenli olup, daha çok S2-S4

(pudendal sinir) lifleriyle taşınır. Üçüncü evre (plasental evre); bebek doğduktan son-

ra başlayıp plasentanın çıkmasıyla sonlanır. Bazı otoriteler postpartum hemorajinin

oluşabileceği postpartum ilk saati ise 4. evre olarak tanımlarlar (1).

Klasik lomber epidural analjezi uzun yıllardır nöraksiyel doğum analjezisinin teme-

li olarak kabul edilmiştir ve halen de böyle olmaya devam etmektedir. Takılan epidu-

ral kateterle sağlanan analjezi doğum gerçekleşene kadar kullanılır. Dura ponksiyonu

gerektirmez. Eğer acil sezaryen gerekirse de, varolan kateterle epidural anesteziye

geçilebilir. Epidural aralığa enjekte edilen ilaç hem sefalad hem de kaudal yönde ya-

yılabilir. Analjeziyle doğumun 1. evresinde T10-L1 spinal segmentleri bloke edilirken,

2. evrede ise S2-4 spinal segmentlerin blokajı gerekir (1). Analjezi indüksiyonu epidu-

ral iğne ve/veya kateterden ilaçların bolus enjeksiyonuyla yapılır. Analjezinin idame-

si ise aralıklı bolus ve/veya sürekli epidural infüzyon ile gerçekleştirilir. Eğer analjezi

ya da anestezi için gereksinim yoksa doğumdan sonra epidural kateter çekilir (1, 5).

 

2) Kombine Spinal-Epidural (KSE) Analjezi

Minimal yan etkilerle hızlı doğum analjezisi indüksiyonu sağlamak için kullanılan KSE,

spinalden verilen analjezik ilaçların ardından yerleştirilen epidural kateter ile analje-

zi idamesinin infüzyonla sağlandığı bir tekniktir. Epidural ile KSE analjezilerinin kar-

şılaştırıldığı bir araştırmada normal vajinal, operatif vajinal veya sezaryenle doğum

şekli, Apgar skorları, umbilikal arter kan gazları, anestezi komplikasyonları ve başarı

yüzdeleri açısından bir fark bulunmamıştır (1).

Komplet analjezinin başlaması KSE’de epidurale göre belirgin şekilde daha hızlıdır.

Özellikle de sakral analjezi, lomber epidurale göre oldukça hızlı başlar. Bu durum do-

ğumun 1. evresinin geç döneminde analjezi isteyen veya travayı hızlı ilerleyen gebe-

lerde oldukça avantajlıdır. Spinal analjezi için gereken dozlar epidurale göre çok daha

az olduğundan, sistemik toksisite riski düşüktür. Spinal anestezik ilaçların annenin

dolaşımına sistemik absorpsiyonu daha az olduğu için fetal plazma ilaç konsantras-

yonları da epidurale göre daha da düşüktür (1).

Sadece lipidde çözünen opioid ilaç verilerek yapılan spinal analjezi ile sempatik blok-

tan kaçınılarak, motor blok ve hipotansiyon riski bertaraf edilmiş olur (1,5,6). Bu me-

tot, gebenin mobilizasyonuna olanak verdiği gibi stenotik kalp hastalıkları olan ge-

belerde de ideal bir komplet analjezi sağlar. Ayrıca lomber epidural analjezide bazen

kateter çalışmayabilir. Eğer baştan KSE tekniği seçilmişse başarısızlık oranı daha az

olabilir. Buna rağmen KSE’nin birtakım istenmeyen yan etkileri vardır. Kullanılan ince

kalem uçlu spinal iğnelerle dura ponksiyonu sonrası başağrısı (DPSB) riski artma-

sa da, analjeziyi başlatmak için KSE’de dura ponksiyonu gerekir. Diğer bir endişe de

dura ponksiyonu sonrası çok nadir olarak gözlenen postpartum nöraksiyel enfeksiyon

riskidir. İntratekal opioid uygulamasına bağlı kaşıntı, epidurale göre daha fazladır.

Ayrıca analjezi başladıktan 1-2 saat sonrasına dek epidural kateterin yerinde olup ol-

madığı kesin anlaşılamaz. Bu nedenle fonksiyonel bir epidural kateterin zorunlu oldu-

ğu, zor havayolu beklenen veya fetal kalp hızı (FKH) anormallikleri riski olan gebeler-

de KSE tercih edilmez. Sıklıkla lomber bölgede orta hattan iğne içinden iğne tekniği

kullanılarak KSE analjezi başlatılır ve epidural kateterden analjezi idame ettirilir (1).

---