87 Doğum Analjezisi doğum analjeziSİ

498

Doğum Analjezisi

12

Doğum

Analjezisi

2. 5 mg, morfin 0. 25 mg ve klonidin 45 µg kombine edilerek annede memnuniyetin

%79 olduğu gösterilmiştir (25). Kliniğimizde spinal doğum analjezisinde adjuvan ola-

rak morfin veya klonidin tercih edilmediğinden, doğuma yakın nöraksiyel analjezi is-

teyen gebeye 2 mg hiperbarik bupivakain+10 µg fentanille tek doz spinal analjezi uy-

gulanmaktadır (11).

Tek doz spinal analjezinin dezavantajı, doğumu çok hızlı ilerleyen gebelerde bile do-

ğum süresinin beklenenden daha uzun olması ve acil sezaryen endikasyonu kondu-

ğunda yeniden anestezi gerektirmesidir. Ancak spinal analjezi (saddle blok) yine de

müdahaleli doğumda genel anesteziye güvenli ve efektif bir alternatiftir (19).

a. Ambulatuar (mobil) Epidural Analjezi

Farklı lokal anesteziklerin farklı konsantrasyonlarda kullanılmalarının avantajları var-

dır. Düşük konsantrasyonlarda lokal anestezik (≈%0. 0625-0. 1) fentanil veya sufen-

tanil  kombinasyonuyla  veya  sadece  intratekal  opioid  ile  nöraksiyel  analjezi  indük-

siyonu yapılarak gebeler doğum eylemi sırasında mobilize edilebilirler (the walking

epidural )(1,6). Böylece hem motor bloktan kaçınılmış olur hem de daha az hipotan-

siyon gözlenir. Önceleri sadece KSE tekniğinde tek başına intratekal opioidle yapılan

analjezi için bu terim kullanılırken, bugün güvenli ambulasyona olanak veren herhan-

gi bir nöraksiyel analjezi tekniği için ambubulatuar ya da walking epidural denilebilir.

Bu kavram çok popüler olmasına rağmen gebeler travay sırasında eğer ağrısız ve ra-

hatlarsa yürümek/hareket etmek yerine çoğunlukla dinlenmeyi veya uyumayı tercih

ederler. Yoğun bir motor blok, spontan vajinal doğum oranını etkileyebilirse de am-

bulasyonun tek başına travay-doğum sürecine olumlu ya da olumsuz etkisi gösteril-

memiştir. Bu nedenle anesteziyoloğun amacı gebe, ambulasyonu istesin ya da iste-

mesin minimum motor bloğa neden olan analjezi sağlamak olmalıdır (10).

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi (GÜTF) Anesteziyoloji Kliniği’nde travay sırasında aki-

tif eylemdeki gebelere ya KSE’de sadece intratekal 20 µg fentanil ile ya da intrate-

kal 2 mg bupvakain+15 µg fentanille gebe talep ederse güvenle ambulasyonuna ola-

nak veren nöraksiyel analjezi indüksiyonu protokolü uygulanmaktadır (6, 9). Nöraksi-

yel analjezi idamesi ise HKEA ile 2 µg/mL fentanil içeren %0. 01-0. 0625 bupivakain

solüsyonu, 10 mL/st bazal infüzyon hızı ve/veya 5 mL bolus istek -10 dk kilitli kalma

süresi ayarlanarak yapılmaktadır (6,9,11, 26).

IV. Doğum Anında Analjezi/Anestezi

Doğum anında sakral dermatomlar 10 ml %0. 5 bupivakain veya %1 lidokainle bloke

edilebilir, eğer çok hızlı analjezik etki isteniyorsa ülkemizde en hızlı etki başlangıcına

sahip lokal anestezik, lidokain verilebilir (11).

V. Nöraksiyel Analjezinin Travay-Doğum Sürecine Etkileri

Nöraksiyel analjezinin travay ve/veya doğum seyrini etkilediğine dair farklı sonuçlar

vardır. Nöraksiyel doğum analjezisi, tek başına sezaryen oranını artırmaz ve doğu-

mun 1. evresini uzatmaz ancak operatif doğum oranını artırır ve doğumun 2. evresi-

ni uzatır (1). Nöraksiyel analjeziyle sistemik analjezinin karşılaştırıldığı 2005’de yapı-

lan kapsamlı bir araştırmada nöraksiyel analjezinin, sistemik analjeziye göre sezar-

yen oranını artırmadan, hatta daha iyi analjezi sağlayarak travayı kısalttığı gösteril-

miştir (4). Epidural ile KSE nöraksiyel doğum analjezisi indüksiyonlarının kıyasladı-

ğı randomize kontrollü başka bir araştırmada ise doğum süresi ve sezaryen oranları-

nın benzer şekilde etkilendiği gösterilmiştir (6). Nöraksiyel analjezinin sadece trava-

yın seyri üzerine etkilerine bakıldığında analjezi başlangıcının KSE ile 2-5 dk iken epi-

---

499

Doğum Analjezisi

13

Doğum

Analjezisi

duralden sonra 15-20 dk olduğu gösterilmiştir (10). Ancak bir yandan da KSE anal-

jezinin epidural analjeziye göre servikal dilatasyon hızını artırıp travayı hızlandırdı-

ğı gösterilirken, diğer yandan her iki teknik arasında fark olmadığı bildirilmiştir (1).

Tüm bunlara rağmen bugün dünyada yaygın olarak bu konuda endişe edilmemesi ge-

rektiği görüşü kabul görmektedir. Travayın ilerlememesinde suçlanan diğer faktörler

arasında travay sırasında daha çok ağrıdan şikayet eden kadınların daha fazla oran-

da analjezi talep ettikleri ve böylece sezaryenle doğum oranının da daha yüksek ol-

ması sayılabilir. Fetal makrozomi, malpozisyon (örneğin; oksiput posterior) ve fonksi-

yonel olmayan travay, forseps ve sezaryen gibi operatif doğum oranının yüksek oldu-

ğu ağrılı durumlardır (10). Acilen doğum gerektiren bu gibi durumlarda daha önce ta-

kılmış kateterden analjezi ve/veya anestezi sağlama avantajı vardır. Bir yandan epi-

dural veya KSE analjezi uygulanan gebenin ağrısı 0-10 arasında sözel bir skala (0; hiç

ağrı yok, 10; hayal edilebilecek en şiddetli ağrı) ile her iki saatte bir değerlendirilerek

ağrı skoru kaydedilirken, diğer yandan duyusal blok seviyesi ve kan basıncı takip edi-

lir. Bu arada forsepsle doğum kararı alınmışsa, forseps uygulanmadan önce epidu-

ral kateterden genellikle %2 lidokain 5 mL kullanılarak sakral analjezi sağlanır. Aynı

zamanda sefalad yönde T8 seviyesinde blok elde etmek için gerekirse %2 lidokain 5

mL daha verilebilir (9). Alternatif olarak epidural kateterden 10 mL %0. 25 bupivaka-

in verilebileceği gibi eğer kateter yoksa tek doz spinal de yapılabilir (17).

Eğer acilen sezaryenle doğum gerekiyorsa cerrahi anestezi için duyusal blok seviyesi

T4 seviyesine ulaşmış olmalıdır. Bunun sağlanması için genellikle en hızlı etki başlan-

gıcı olan ester yapılı bir lokal anestezik kloroprokain veya amid yapılı bir lokal anes-

tezik olarak lidokain önerilir (1,10). Ancak bugüne kadar lidokaine epinefrin, bikarbo-

nat ve/veya fentanil gibi farklı adjuvanlar eklenerek levobupivakain ve ropivakain-

le karşılaştırmaları yapılmıştır (27-29). Bir araştırmada lidokain+epinefrin+fentanil

(LEF)  ile  %0.  5  levobupivakain  veya  %0.  75  ropivakainle  karşılaştırıldığında  grup-

lar  arasında  T4’te  blok  oluşma  zamanlarında  fark  olmadığı  için  levobupivaka-

in  ve  ropivakainin  LEF’ye  alternatif  olabileceği  belirtilmiştir  (27).  Oysa  sadece

lidokain+epinefrin+fentanil ile %05 levobupivakainin kıyaslandığı araştırmada LEF

ile T4’te daha hızlı blok elde edilmiştir (28). Bu 2 araştırma arasındaki fark, 2. araştır-

mada lidokaine eklenen epinefrin ve fentanil dozlarının daha fazla olmasından kay-

naklanabilir. Başka bir araştırmada lidokain+epinefrin+sodyum-bikarbonat (LES) ile

%0. 5 levobupivakain karşılaştırıldığında bloğun T4’e ulaşması için geçen zamanın

LES  ile  levobupivakainin  yaklaşık  yarısı  olduğu  gösterilmiştir  (29).  Lidokain  düşük

pKa’sı nedeniyle non-iyonize formu fazla olduğundan etkisi hızlı başlarken, lidokaine

sodyum bikarbonat eklenmesiyle ilacın non-iyonize formu artarak etki daha da hız-

lı başlar. Böylece T4’te blok başlama zamanı hızlanır ve bu da acil sezaryende hızla

cerrahiye başlanmasına olanak verir (1).

Bu seviyeye ulaşmak için ülkemizde lokal anestezik olarak en hızlı etki başlangıcına

sahip olan %2 lidokain tercih edilir. GÜTF’de 10 mL %2 lidokaine, etkisinin daha hızlı

başlaması amacıyla 1 mL bikarbonat eklenir (11). Ayrıca HKEA’dan kullanılan toplam

fentanil dozu dikkate alınarak epiduralden 50 µg fentanil eklenebilir (11).

VI. Nöraksiyel Analjezinin Fetus ve Yenidoğana Etkileri

---