87 Doğum Analjezisi doğum analjeziSİ

494

Doğum Analjezisi

8

Doğum

Analjezisi

olacak düzenli kontraksiyonların olduğu doğumun erken safhasında belli bir servikal

açıklık beklemeden travaydaki gebeye sunulur ve istenirse yapılabilir (1-4).

Nöraksiyel  doğum  analjezisi  başlatılmadan  önce  gerekli  ilaç  ve  malzeme  hazırlığı

kontrol edilir (Tablo 1). Eğer sadece lomber epidural analjezi yapılacaksa, epidural

aralık belirlenerek kateter epidural aralığa yerleştirildikten sonra test dozu uygula-

narak kateterin intratekal ya da intravazal yerleşip yerleşmediğinin kontrol edilme-

si gerekir (1).

 

a. Epidural Test Dozu

İntravasküler ya da intratekal test dozu bir arada veya bu olasılıkların tek tek kont-

rolü  yapılabilir.  Test  dozuna  negatif  yanıt  alınması,  epidural  kateterin  ne  epidural

aralıkta doğru yerleşimini ne de damar içinde veya subaraknoid aralıkta olmadığı-

nı garanti etmez. Daha çok kateter ucunun, damar içinde (intravazal) ya da subarak-

noid aralıkta olmadığını gösterir. Aslında epidural kateterin intravasküler yerleşimi-

ni ekarte ettirecek ideal bir intravasküler test dozu konusu tartışmalıdır. Buna rağ-

men 15 µg epinefrin içeren 3 mL lokal anestezik solüsyon (1:200. 000 epinefrin) uy-

gulamasından yaklaşık 45 saniye (sn) sonra kalp hızında gözlenen 20 atım/dk’lık artı-

şın, premedikasyonsuz sağlıklı gönüllü bireylerde %100 duyarlı ve özgün olduğu gös-

terilmiştir. Bazı anesteziyologlar ise travaydaki annelerde, eğer kateter intravaskü-

ler yerleşmişse, alfa reseptör aracılı uterus kontraksiyonları sonucu uterus kan akı-

mını azaltacağından epinefrinli test dozunu pek tercih etmezler. Ancak sağlıklı gebe-

lerde uterus kan akımında epinefrinin yaratacağı bu geçici etki, sistemik lokal anes-

tezi toksisite riskinin olumsuz sonuçlarıyla kıyasladığında daha az önemlidir. Sade-

ce epinefrinli lokal anestezik test dozunun, şiddetli hipertansiyonu ve uteroplasental

yetmezliği olan gebelerde kullanımı uygun değildir (1).

Farklı  intravasküler  ve/veya  intratekal  test  doz  rejimleri  vardır  (Tablo  2).  Bunlar-

dan lomber epidural analjezi yapıldığında 3 mL lidokain %1. 5 ile epinefrin 5 µg/mL

(1:200000) ve 3 mL bupivakain %0. 25 ile epinefrin 5 µg/mL (1:200000) sırasıyla uy-

gulanarak, intravenöz ve intratekal yerleşim olup olmadığı test edilir. Eğer KSE anal-

jezi yapıldıysa, kateteri kullanmadan önce intratekal test dozu (40 mg lidokain) veri-

lerek kontrolü yapılır ancak iv test dozunun ise atlanması önerilir (9).

 

Tablo 2. Epidural test doz rejimleri ve yanıtları (1)

+İntravasküler test doz yanıtı

+ İntratekal test doz yanıtı

İntravenöz ve İntratekal Test doz peşpeşe

-3 mL Lidokain %1.5 ile epinefrin 5 µg/mL

(1:200000)

-3  mL  Bupivakain  %0.25    ile  epinefrin  5

µg/mL (1:200000)

≈1 dk içinde kalp hızında 20 atım/dk’lık ar-

tış

3-5 dk’da motor blok*

Sadece İntravenöz Test doz

-Lidokain 100 mg veya

-Bupivakain 25 mg

kulak  çınlaması,  ağız  çevresinde  uyuşma,

baş dönmesi

-Fentanil 100 µg veya

-Hava 1 Ml

baş dönmesi, uykulu hal

Doppler’de kalp seslerinde değişme

Sadece İntratekal test doz

-Lidokain 40-60 mg veya

-Bupivakain 7.5 mg

3-5 dk’da motor blok*

*kalça fleksiyonunda güçsüzlük

---

495

Doğum Analjezisi

9

Doğum

Analjezisi

b. Epidural ve KSE Analjezi İndüksiyonunda ilaç Seçimi

Test dozu uygulanarak kateterin intratekal ya da intravazal yerleşmediği kontrol edil-

dikten sonra epidural analjezi, lokal anestezik ile birlikte lipidde çözünen bir opioid

enjeksiyonuyla sağlanır (1). Ancak ideal ilaç; minimal motor blok ve maternal toksisi-

te riski olan, uterus aktivitesi ve uteroplasental dolaşıma ihmal edilebilir etkili ve hız-

lı başlayan bir nöraksiyel analjezi sağmalıdır. İlaçların hem plasental geçişi hem de

fetus ve yenidoğana direkt ve indirekt etkileri sınırlı olmalıdır. Aynı zamanda bu ideal

ilacın etki süresi de uzun olmalıdır. Ancak böyle mükemmel bir ilaç henüz olmadığın-

dan, bu hedefe uzun etkili bir amid lokal anesteziğin lipidde çözünen opioidle kombi-

nasyonuyla yaklaşılabilmektedir. Nöraksiyel olarak uygulanan bupivakain, doğum ağ-

rısının hem viseral hem de somatik bileşenlerini bloke eder. Beraberinde uygulanan

lipidde çözünen opioidler ise analjezik etkilerini spinal kord arka boynuzundaki opio-

id reseptörleri üzerinden gösterirler. İntratekal opioidler tek başına uygulandıkların-

da sadece doğumun 1. evresinin erken fazında viseral ağrıyı etkin şekilde geçirme-

lerine rağmen doğumun 1. evresinin geç fazında ve 2. evredeki somatik ağrıyı geçi-

rebilmeleri için lokal anesteziklerle kombine edilmeleri gerekir. Bu nedenle nöraksi-

yel lokal anestezikler ve opioidler adeta sinerjistik etki göstererek nöraksiyel analje-

zi sağlarlar (10).

Lokal anestezik olarak bupivakain (rasemik karışım), uzun yıllardır epidural analjezi-

nin temel taşı olmuştur. Sıklıkla fentanil veya sufentanille kombine edilerek epidural

veya KSE analjezi amacıyla kullanılmıştır. Lokal anestezikler yüksek oranda plazma

proteinlerine bağlandığı için plasental geçişleri minimaldir ve etki süreleri yaklaşık 2

saattir. Bupivakainden daha az plazma proteinlerine bağlanan lidokainin ise kısa etki

süresi ve yüksek umbilikal ven/maternal ven oranı nedeniyle doğum analjezisinde ru-

tin kullanımı oldukça sınırlıdır. Bupivakain homoloğu, tek levojir enantiyomeri olan

ropivakain ise bupivakaine benzer etki süresine sahip fakat daha az kardiyotoksiktir.

Ropivakainin potensi, bupivakainin yaklaşık %40’ı olmasına rağmen doğum analjezi-

sinde kullanılan düşük konsantrasyonlarda her iki ilacın duyusal blok açısından eşde-

ğer güçte olduğu bildirilmiştir. Ayrıca eşdeğer dozlarda ropivakainin motor blok et-

kisi bupivakainden daha az kabul edilse de, bupivakainin düşük dozlarında bu klinik

etki belirgin olmayabilir. Bupivakainin S-enantiyomeri levobupivakain de bupivakain-

den daha az kardiyotoksiktir. Etki başlangıcı ve devam süresi ropivakain ve bupiva-

kaine benzerdir. Levobupivakain de bupivakainden daha az motor blok yapar (10, 11).

Nöraksiyel  analjezi  indüksiyonu  amacıyla  lokal  anestezik  ve  opioidlerin  tek  başına

veya birlikte kullanıldığı farklı birçok rejim vardır. Geleneksel lomber epidural ile KSE

analjezinin kıyaslandığı bir araştırmada epidural grubunda analjezi indüksiyonunda

önce test dozu olarak 3 mL lidokain %1. 5 ile epinefrin 5 µg/mL (1:200000) uygu-

landıktan sonra 7 mL %0,1 bupivakain ve 1 mL (50 µg) fentanil verilirken, KSE gru-

bunda analjezi indüksiyonunda ise intratekal olarak tek başına 20 µg fentanil tercih

edilmiştir (6). Lokal anestezik+opioid kombinasyonu ile yapılan KSE analjezi indüksi-

yonunda ise intratekal 2. 5 mg bupivakain + 15 µg fentanil kullanılmıştır (11). Oysa

yapılan doz çalışmalarına göre KSE analjezi indüksiyonu için intratekal 15 µg fenta-

nil ile uygulanacak bupivakainin %95 efektif dozu (ED95) 1. 66 mg’dır. Fakat bu dozu

daha pratik bir değer olan 1. 75 mg olarak uygulanmasıyla %100 efektif yanıt alın-

dığı bildirilmiştir (12).

Diğer yandan fentanile göre opioid olarak lipidde daha fazla çözünen sufentanil ile

de KSE analjezi indüksiyonu yapılabilir. Bu amaçla intratekal sufentanili, her üç lo-

kal anestezikle kombine eden karşılaştırmalı araştırmalar yapılmıştır. Bu araştırma-

lardan ilkinde intratekal 10 µg sufentanil varlığında 2. 5 mg bupivakain ile 2 mg ve 4

---