87 Doğum Analjezisi doğum analjeziSİ

492

Doğum Analjezisi

6

Doğum

Analjezisi

3) Sürekli Spinal Analjezi

Ağrısız doğum amacıyla sık tercih edilmeyen ancak yine de duruma göre kullanım

alanı olan bir tekniktir. Genellikle travaydaki gebeye epidural kateter takılırken kaza-

ra dura ponksiyonu olursa epidural kateterin intratekal kullanımı bir opsiyon olarak

tercih edilir. Bu gebede acil sezaryene geçilecek olursa, intratekal kateterden hızla

cerrahi anestezi sağlama avantajı vardır (1).

4) Tek doz Spinal 

Travaydaki gebelerde etki süresinin kısıtlı olması nedeniyle tercih edilmese de, vaji-

nal doğumun hemen öncesinde epidural yapılmasının mümkün olmadığı analjezi veya

anestezi gereken durumlarda tercih edilebilir (1).

b. Onam

Epidural kateter yerleştirmeden önce hastanın işlemi anladığı ve onayladığı kont-

rol edilir. Başvuru sırasında hastanın imzaladığı onay formu anesteziyi kapsamasına

rağmen sözel onay da alınır (7).

c. Malzemeler

Epidural analjezinin ciddi komplikasyonlarının (hipotansiyon, total spinal blok, siste-

mik lokal anestezik toksisitesi gibi) yönetiminde resüsitasyon malzemeleri ve ilaçlar

el altında hazır bulundurulur (Tablo 1). Acil havayolu gereçleri nöraksiyel analjezi ya-

pılmadan önce kontrol edilir (1).

d. Monitörler

Annede nöraksiyel analjezi indüksiyonu sırasında otomatik kan basıncı ve puls oksi-

metre kullanılarak kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonu takip edilir. Terapö-

tik ve test doz lokal anestezik enjeksiyonlarından yaklaşık 15-20 dk sonrasına ya da

anne hemodinamik olarak stabil olana dek 1-2. 5 dk arayla kan basıncı ölçülür. Daha

sonra analjezi idamesi sürecinde 15-30 dk’da bir ölçüm yapılır. Ancak hipotansiyon

varsa daha sık takip gerekir. Analjezi idamesinde sürekli puls oksimetre takibi sadece

obstrüktif uyku apnesi veya kardiyak hastalığı olan seçilmiş gebelerde gerekir. Nadi-

ren invazif hemodinamik monitörizasyon da gerekebilir (1).

Sürekli terapötik ve test doz lokal anestezik enjeksiyonlarından sonra duyusal blok

seviyesi ve motor blok derecesi (tam blok: ayak parmaklarını ve dizlerini hiç hare-

ket ettiremez, tama-yakın: sadece aya parmaklarını oynatabilir, parsiyel blok: sade-

Tablo 1. Nöraksiyel analjezi uygulaması sırasında bulundurulması önerilen resüsitasyon malzemeleri ve ilaçları (1).

İlaçlar

Malzemeler

Sedatif-hipnotikler

Tiyopental, propofol, ketamin, midazolam

Oksijen kaynağı

Süksinilkolin

Aspiratör ve aspirasyon sondaları

Efedrin

Balon valf maske (Ambu) ile + basınçlı ventilasyon

Epinefrin

Yüz maskeleri ve oral havayolu

Fenilefrin

Laringoskop ve bleydleri

Atropin

Endotrakeal tüp, stile, buji

Kalsiyum klorür

Kapnograf

Sodyum bikarbonat

İntravenöz kateter, set, sıvı

Naloksan

İğne ve enjektörler

---

493

Doğum Analjezisi

7

Doğum

Analjezisi

ce dizlerini oynatabilir, hiç blok yok: ayak parmakları ve dizlerini tam fleksiyon yapa-

bilir) değerlendirilir (8).

Eğer mümkünse nöraksiyel doğum analjezisi indüksiyonu sırasında sürekli FKH takibi

yapılır. ASA’nın Obsterik Anestezi Komitesi, nöraksiyel doğum analjezisinden önce ve

sonra kalifiye/deneyimli bir personel tarafından FKH’nın monitörize edilmesini öner-

mektedir çünkü her klinikte nöraksiyel anestezi indüksiyonunda sürekli FKH monitö-

rizasyonu mümkün olamayabilir. Ancak her koşulda anestezikler/analjezikler FKH’yı

etkileyebileceklerinden fetal/neonatal komplikasyonların azaltılması amacıyla sürek-

li ya da işlemden önce veya sonra FKH monitörizasyonu önerilir (1,7).

Nöraksiyel analjezi uygulaması sırasında annede hipotansiyon beklenmez ancak int-

ratekal opioid kullanımına bağlı güvenli olmayan FKH değişiklikleri riski vardır. Bu

arada halen ACOG tarafından belirtilen nöraksiyel analjezi için spesifik bir FKH moni-

törizasyonu kılavuzu bilgisi yoktur. O nedenle kurumumuzda hemen her zaman müm-

künse nöraksiyel analjezi yapılırken başlayıp, doğuma dek sürekli FKH takibi yapıl-

maktadır.

Hidrasyon (sıvı seçimi ve miktar)

Travay ve doğum için nasıl bir hidrasyon yöntemi seçileceği ve hangi sıvının ne mik-

tarda uygulanacağı önemlidir. Tercihen 18 gauge (G) bir kateterle iv damar yolu açı-

lırak normal hidrasyon yapılır. Artık nöraksiyel analjeziye bağlı sempatik bloğa bağ-

lı olası hipotansiyonu önlemek için rutin sabit miktarda iv volüm yüklemesi yapılma-

maktadır. Çünkü dilüe lokal anesteziklerle yapılan epidural analjezi ya da intratekal

opioidlerle yapılan spinal analjezi uygulamalarından sonra şiddetli hipotansiyon göz-

lenmesi beklenmez. Bu nedenle de sabit volümde iv sıvı yüklemesi, nöraksiyel analje-

zi öncesi zorunlu değildir (7). Travay ve doğum sırasında dekstroz içermeyen laktatlı

Ringer solüsyonu hem bolus hem de idame amacıyla kullanılır. Travaydaki gebelerde

dekstroz içeren solüsyonların bolus uygulamalarından ise kaçınılır (1).

b. Annenin pozisyonu

Nöraksiyel analjezi indüksiyonu ya oturur ya da lateral dekubitus pozisyonunda yapı-

lır. Lateral dekubitus pozisyonun, oturur pozisyona göre bildirilen avantajları arasın-

da ortostatik hipotansiyonun daha az olması, epidural kateter yerleştirilirken sürek-

li FKH monitörizasyonuna daha rahat olanak vermesi ve bazı gebelerin bu pozisyo-

nu daha konforlu bulmasi sayılabilir. Dezavantajları ise maksimum lomber fleksiyon-

da annenin kardiyak debisinin azalması ve aortakaval kompresyonun maskelenme-

sidir. Buna karşın gebe oturur pozisyonda fleksiyondayken, uterusunun ileri giderek

aortakaval kompresyona neden olmadığı bildirilmiştir. Ayrıca obez gebelerde de otu-

rur pozisyon, daha avantajlı kabul edilmektedir. Epidural kateter takılması sırasın-

da anne pozisyonunun, kazara dura ponksiyonu sıklığını etkilemediği ancak yan ya-

tarken baş aşağı pozisyonda epidural takılırken daha az intravazal kateter yerleşimi

gözlendiği bildirilmiştir (1).

Normal kardiyak debi ve uteroplasental perfüzyonun idamesi için aortakaval komp-

resyondan her zaman kaçınılır. Çünkü anestezi altında olmasa bile supin pozisyon-

daki gebede hipotansiyon sonucu uteroplasental perfüzyon azalır. Ayrıca nöraksiyel

anesteziye bağlı sempatik blok sonucu azalan venöz dönüş ve kardiyak debi uterop-

lasental perfüzyonu daha da azaltır (1).

II. Nöraksiyel Analjezi İndüksiyonu

Nöraksiyel analjezi seçeneği, uterusda progresif efasman ya da dilatasyona neden

---