Neonatal ve erişkin havayolu arasında 5 majör anatomik fark vardır savı, yakında yapılan çalışmalarla bilimsel olarak desteklenmemekte

Neonatal ve erişkin havayolu arasında 5 majör anatomik fark vardır savı, yakında yapılan çalışmalarla bilimsel olarak desteklenmemekte

• Neonatal ve erişkin havayolu arasında 5 majör anatomik fark vardır savı, yakında yapılan çalışmalarla bilimsel olarak desteklenmemekte

• Büyük çocuklar infant ve erişkin anatomisi arasında bir geçiş ortaya koyan havayolu özelliklerine sahiptir

• Negus ,ve Eckenhoff JE: Some anatomic considerations of the infant larynx influencing endotracheal anesthesia. Anesthesiology 1951; 12: pp. 401-410

• Fink BR, and Demarest RJ: Anatomical background. In Fink BR, and Demarest RJ (eds) Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1978, pp. 1-14 2.

Havayolu; burun, paranazal sinuslar, farinks, larinks

• Havayolu; burun, paranazal sinuslar, farinks, larinks

• Yenidoğan ve küçük çocukta nazal etkiler majör rol oynar

• Çocuklar geniş baş ve oksiputa sahiptir

• Supin pozisyonda havayolu obstrüksiyonuna yol açacak şekilde boyun fleksiyondadır

Kraniyal ektodermden menşe alır

• Kraniyal ektodermden menşe alır

• Duysal innervasyonu Trigeminal sinirin maksiller dalı ile sağlanır

• İnfantlar zorunlu burundan solur

• Burunda ön/arka obstrüksiyon (nazal konjesyon, stenoz, koanal atrezi) asfiksiye neden olabilir ve benzer şekilde genel anestezi altında havayolu yönetimini zorlaştırır

• İnfant olgunlaştıkça, solunum ve oral fonsiyonları koordine etme yeteneği artar

Önceki verilere göre;

• Önceki verilere göre;

• İnfantın ağızdan yeterince solumaya başlaması 3-5. ay

• Burun tıkalı olduğunda nazal solumadan oral solumaya dönüş yaşa bağımlıdır:

• 31-32 hf preterm infantın %8’i

• 35-36 hf daha matür preterm infantın %28’i

• full-term infantın %40’ı

• Miller MJ, Carlo WA, Strohl KP, Fanaroff AA, and Martin RJ: Effect of maturation on oral breathing in sleeping premature infants. J Pediatr 1986; 109: pp. 515-519. Miller MJ, Martin RJ, Carlo WA, et al: Oral breathing in newborn infants. J Pediatr 1985; 107: pp. 465-469

“Bebek ani ölüm sendromunu” önlemede önemli bir mekanizma olduğu söylenen nazal obstrüksiyona yanıt olarak nazal solunumdan oral solunuma dönme yeteneği

• “Bebek ani ölüm sendromunu” önlemede önemli bir mekanizma olduğu söylenen nazal obstrüksiyona yanıt olarak nazal solunumdan oral solunuma dönme yeteneği

• Yavaş ve hızlı nazal oklüzyon uygulanmış 17 sağlıklı preterm (gestational age, 32 ± 1 weeks; postnatal age, 12 ± 2 days) nazalden oral solumaya geçti

• deAlmeida VL, Alvaro RA, Haider Z, et al: The effect of nasal occlusion on the initiation of oral breathing in preterm infants. Pediatr Pulm 1994; 18: pp. 374-378

Dil

• Dil

• Geçmişte; yenidoğanda dil oral kaviteye oranla rölatif olarak büyük ve özellikle yenidoğanda havayolunu kolayca tıkar???

• MR çalışmaları;

• 1-11 yaş arası çocuklarda dil ve diğer yumuşak dokular oral kavitenin kemik yapıları ile ilişkili olarak orantısal büyür

• Arens R, McDonough JM, Corbin AM, et al: Linear dimensions of the upper airway structure during development: assessment by magnetic resonance imaging. Am J Respir Crit Care Med 2002

Anestezi indüksiyonu veya sedasyonla üst havayolu tıkanmasına dilin katkısı azdır

• Anestezi indüksiyonu veya sedasyonla üst havayolu tıkanmasına dilin katkısı azdır

• Tıkanma nazofaringeal ve epiglottik kollaps nedeniyle daha fazladır

• Dilin solunum yolunda tıkanmaya katkısı herhangi bir yaştaki hastadaki kadardır

• Baş ekstansiyonu hipofaringeal hava yolu açıklığını iyileştirmekle birlikte, dilin pozisyonunu gerektiği kadar değiştiremez

• Litman RS, Wake N, Chan LM, et al: Effect of lateral positioning on upper airway size and morphology in sedated children. Anesthesiology 2005; 103: pp. 484-488

• Nazofarinks (burun delikleri ve sert damak arası)

• Retropalatal orofarinks (sert ve yumuşak damak arası)

• Orofarinks (yumuşak damaktan epiglota)

• Hipofariks (dil kökünden larinkse)

• Duysal innervasyon:

• (N. trigeminus ve N. Glossofaringeal)

• Nazofaringeal tonsiller (adenoidler) çocuklarda nazofarinksin arka duvarında ve tavanında yerleşir

• Adenoidler yaşla atrofiye uğramakla birlikte, erken çocukluktaki büyüme burun solumasını tıkayabilir

Epiglot ucu-krikoid kıkırdağın alt kenarı

• Epiglot ucu-krikoid kıkırdağın alt kenarı

• Yutma-öksürme sırasında trakeal ağacı korur

• Seslenme organıdır

1 kemik: hyoid

• 1 kemik: hyoid

• 11 kıkırdak (tek tiroid, krikoid ve epiglottik kıkırdaklar ve çift aritenoidler,corniculate, cuneiform, ve triticea kıkırdaklar

• Tiroid kıkırdak –en büyük- arkada açık ve önde laringeal çıkıntı (Adem elması)

İnfant larinksi,klasik tanım, daha yukarda

• İnfant larinksi,klasik tanım, daha yukarda

• C3-4/C4-5

• MR–BT, çocuklarda larinksin yukarı pozisyonunu doğruladı ve 2 yaşına kadar hyoid kemik C2-3 düzeyinde

Çocuklarda larinksin daha yukarda lokalizasyonu, dil kökü ve laringeal giriş arasındaki açı ve geniş oksiput nedeniyle infant boynunun hiperfleksiyonda olması nedeniyle boyun/omuz rulosu laringeal yapıların görüntülenmesini kolaylaştırır

• Çocuklarda larinksin daha yukarda lokalizasyonu, dil kökü ve laringeal giriş arasındaki açı ve geniş oksiput nedeniyle infant boynunun hiperfleksiyonda olması nedeniyle boyun/omuz rulosu laringeal yapıların görüntülenmesini kolaylaştırır

• Düz laringoskop bleydi epiglotun kaldırılmasını kolaylaştırır, eğri laringoskop bleydinin ucu ile, infant epiglotunu kaldırmak zordur

• Epiglot 4-5 yaşına kadar eğri bleyd ile görülecek şekilde forme olur

Mandibulanın retrognatik ve daha arkada pozisyonu

• Mandibulanın retrognatik ve daha arkada pozisyonu

• “Midfacial” hipoplazi ve dil kökü-laringeal giriş arasında aşırı bir açı (? 90)

• proksimale daha yakın yerleşim

Düz, geniş ve trakeaya paralel

• Düz, geniş ve trakeaya paralel

KLASİK BİLGİ

• KLASİK BİLGİ

• İnfant larinksi:

• en dar kısmı krikoid kıkırdak

• Erişkin larinksi:Rima glottis

• < 2 yaş çocuklarda MR ve BT

• çalışmaları sonucu

2 ay -13 yaş arası, propofol sedasyonu ve spontan soluyan 99 çocuk hasta-MR-

• 2 ay -13 yaş arası, propofol sedasyonu ve spontan soluyan 99 çocuk hasta-MR-

• Pediyatrik larinksin en dar kısımları glottik açıklık ve hemen vokal kord düzeyinin altı

• Tranvers ölçümlerde; larinks konik şekilde

Glottik açıklıktan geçen rölatif olarak geniş çapta bir tüp hemen kord vokallerin altında -subglottik veya krikoid halka- bölgesinde bir direnç ile karşılaşabilir

• Glottik açıklıktan geçen rölatif olarak geniş çapta bir tüp hemen kord vokallerin altında -subglottik veya krikoid halka- bölgesinde bir direnç ile karşılaşabilir

• Subglottik havayolunun büyümesi yaşamın ilk 2 yılında hızlıca oluşur

• 10-12 yaşında krikoid ve tiroid kıkırdaklar erişkin oranlara ulaşır, vokal kordlar ve dar subglottik bölgenin açısı ortadan kalkar

• Krikoid halka içindeki submukoza, krikoid kıkırdağın perikondriyumu orta derece travma ile laserasyon, enfeksiyon, daha sonra obstrüksiyona yol açacak şekilde granülasyon dokusu oluşumuna yatkın

• 1997’de kaflı tüplerin infantlarda kullanımına yönelik öneri, yeni tip yatrojenik orijinli havayolu travmalarına yol açtı

Larinksin duysal ve motor innervasyonu: N. Vagus’un superior laringeal ve rekürrent laringeal dalları

• Larinksin duysal ve motor innervasyonu: N. Vagus’un superior laringeal ve rekürrent laringeal dalları

• Superior laringeal sinirin internal dalı supraglottik bölgenin duysal innervasyonunu, eksternal dalı krikotiroid kasın motor innervasyonunu sağlar

• Rekürrent laringeal sinir subglottik larinksin duysal innervasyonunu ve tüm diğer laringeal kasların motor innervasyonunu sağlar

Laringeal giriş ve Epiglotun alt yüzeyi N. Vagus tarafından innerve edilir

• Laringeal giriş ve Epiglotun alt yüzeyi N. Vagus tarafından innerve edilir

• Epiglotun üst yüzeyi ve vallekula N. Glossofaringeal tarafından innerve edilir

• Düz bleyd ile vagal refleks ve bradikardi- hipotansiyon riski artar

• Eğri bleyd ile, bleyd ucu dil kökü ve epiglot arasındaki köşeye yerleştiğinden bradikardi riski azalır

Çocuk ağladığında aşırı ekstraluminal basınçlar etkisi ile çok esnek olan trakea ve bronşlar kollabe olur

• Çocuk ağladığında aşırı ekstraluminal basınçlar etkisi ile çok esnek olan trakea ve bronşlar kollabe olur

• Havayollarının bu duyarlılığı yaşla ters ilişkilidir

• Hava yolu obstrüksiyonu olan çocukların sakin kalması temel bir gereksinimdir

• Dinamik havayolu kollapsından sakınılmalı

ETT yerleştirmeden önce, yaşamı sürdüren istemli soluma çabalarını deprese edebilen veya ortadan kaldırabilen Sedatif ve opioidler dikkatli kullanılmalı

• ETT yerleştirmeden önce, yaşamı sürdüren istemli soluma çabalarını deprese edebilen veya ortadan kaldırabilen Sedatif ve opioidler dikkatli kullanılmalı

Work of breathing (WOB) -basınç ve volüm ürünü-

• Work of breathing (WOB) -basınç ve volüm ürünü-

• Full-term bebeğin oksijen tüketimi (4- 6 mL/kg/dak) erişkinin 2 katıdır (2-3 mL/kg/dak)

• İnfant ve çocuklarda küçük-havayolları direnci- WOB’un çoğunu açıklar

WOB’u (hava akımına direnç) artıran nedenler solunum yetmezliğine yol açabilir

• WOB’u (hava akımına direnç) artıran nedenler solunum yetmezliğine yol açabilir

• Uzun ve küçük çaplı bir ETT, tıkalı bir tüp/ dar havayolu WOB’u artırır

• Oksijen tüketimi ve oksijen talebi artar

• Artmış oksijen talebi ile başlangıçta solunum hızı artar

• Artmış WOB sürdürülebilir değildir

• Diyafragma ve interkostallerde Type I kas liflerinin -uzamış tekrarlayıcı hareketlere izin verir-yüzdesi yaşla değişir (preterm infant < full-term infant < 2 yaş çocuk)

• Yenidoğan ve infantta WOB’u artıran herhangibir durum solunum kaslarını erişkine kıyasla daha fazla yorar

• C02 RETANSİYONU VE HİPOKSEMİ

• Faringeal havayolu açıklığının idamesi anestezi indüksiyonunda ve trakeal ekstübasyon sonrası önemli

• Havayolunun anatomik yapısı

• Faringeal havayolu idamesini sağlayan fizyolojik mekanizmalar

• Ciddi hipoksemiye yol açan faringeal obstrüksiyondan sorumlu risk faktörleri

Faringeal havayolunun açıklığı karşıt iki güç arasındaki denge ile belirlenir

• Faringeal havayolunun açıklığı karşıt iki güç arasındaki denge ile belirlenir

• I. Diyafragma ve eksternal interkostal kaslar gibi inspiratuvar kasların kasılmasıyla faringeal havayolunda ortaya çıkan negatif basınç farkı, ekstratorasik havayollarının kollabe olmasına neden olur

• II. Faringeal havayolunda kollabe olma yönündeki bu eğilim, faringeal havayolu dilatatör kasların kasılmasıyla ortaya çıkan güçlerle karşılanır

Hem inspiratuvar kasların hem de üst havayolundaki motor nöronların aktiviteleri nöral mekanizmalarla düzenlenir

• Hem inspiratuvar kasların hem de üst havayolundaki motor nöronların aktiviteleri nöral mekanizmalarla düzenlenir

• Hipoksemi ve hiperkapni faringeal motor nöronların güçlü bir uyaranıdır

• PaO2 ve PaCO2 rölatif olarak yüksek eşik düzeye ulaşıncaya dek, faringeal kas aktivitesi oluşmaz

Nöral mekanizmalar en iyi uyanıklılık sırasında etkendir ve açık bir faringeal havayolu sağlar

• Nöral mekanizmalar en iyi uyanıklılık sırasında etkendir ve açık bir faringeal havayolu sağlar

• Anestezi / Uyku durumu

• bilinç düzeyi azalır

• faringeal dilatatör kasların aktivitesi inspiratuvar kasların aktivitesine kıyasla daha fazla azalır

• Nöral dengenin kaybı ve faringeal havayolunun daralması

• Wheatley JR, Tangel DJ, Mezzanotte WS et al. Influence of sleep on response to negative airway pressure of tensor palatini muscle and retropalatal airway. J Appl Physiol 1993; 75: 2117–2124.

Nöral Х Anatomik mekanizmalar

• Nöral Х Anatomik mekanizmalar

• Nöral mekanizmalar deprese ise, faringeal havayolu açıklığı farinksin anatomik yapısına dayanır ve olası anomalilerden etkilenir

• Yumuşak dokularla çevrili faringeal havayolu, en dışta kemik yapılarla rijit bir kutu içindedir

• Yumuşak doku miktarı, kemik yapının büyüklüğü ile faringeal havayolu lümenindeki değişimler “Anatomik denge modeli” ile açıklanır

Yenidoğanda nöronal mekanizmalar sınırlı

• Yenidoğanda nöronal mekanizmalar sınırlı

• “Yaşam rölatif olarak kollabe olabilen bir faringeal havayolu ile başlar”

• Efektif faringeal dilatatörlerin yokluğunda yenidoğan havayolunun açıklığının sürdürülebilmesi pozitif basınçlı havayolu desteği gerektirir

• Reed WR, Roberts JL, Thach BT. Factors influencing regional patency and configuration of the human infant upper airway. J Appl Physiol 1985; 58: 635–644.

İnfantlarda büyük kranyuma kıyasla küçük maksilla ve mandibula ile ortaya çıkan anatomik dengesizlik yaşamın ilk yılında düzelir ve yaşın ilerlemesi ile faringeal havayolunda kollapsa eğilim iyileşir

• İnfantlarda büyük kranyuma kıyasla küçük maksilla ve mandibula ile ortaya çıkan anatomik dengesizlik yaşamın ilk yılında düzelir ve yaşın ilerlemesi ile faringeal havayolunda kollapsa eğilim iyileşir

• İnfantlarda uyku sırasında obstrüktif apne sıklığı postnatal 2-7. haftada en fazla, bu süreçten sonra anlamlı derecede azalır

• Kato I, Franco P, Groswasser J et al. Frequency of obstructive and mixed sleep apneas in 1 023 infants. Sleep 2000; 23: 487–92.

Çocuklukta kraniyofasiyal büyüme, mandibulanın daha fazla büyümesi ile, 12 yaşından önce % 70 oranında tamamlanır

• Çocuklukta kraniyofasiyal büyüme, mandibulanın daha fazla büyümesi ile, 12 yaşından önce % 70 oranında tamamlanır

• Çocukluk döneminde anatomik yapı daha stabil ve faringeal havayolu destek olmaksızın açıktır

• Çocukluk çağında adenoid-tonsil hipertrofisi fasiyal büyümenin faringeal havayolu idamesindeki yararlı etkilerine karşı özellikte

• Isono S. Developmental changes of pharyngeal airway patency: implications for pediatric anesthesia. Pediatric Anesthesia 2006; 16: 109–22.

İntravenöz anestezikler ve sedatifler hipoglossal sinir aktivitesini, frenik sinir aktivitesine kıyasla daha fazla azaltır

• İntravenöz anestezikler ve sedatifler hipoglossal sinir aktivitesini, frenik sinir aktivitesine kıyasla daha fazla azaltır

• Anestezikler üst havayolunun solunum merkezini sabit kimyasal uyarı (PaO2, PaCO2 ve pH) etkisinde direkt ve doz-bağımlı olarak baskılar

• Ketamin açık havayolu sağlar ancak, salivasyon artışı havayolu açılma basıncı ve havayolu direncini artırır, yararlı etkisi baskılanır

Dikkatli bir medikal ve cerrahi öykünün alınması

• Dikkatli bir medikal ve cerrahi öykünün alınması

• Üst havayolu yapılarının muayenesi

• Öyküde; uyku sırasında soluma, horlama/OSA varlığı ve uyku postürünün sorgulanması ve dokümantasyonu

• Faringeal havayolunun kollabe olma özelliği ve nöronal ve anatomik mekanizmaların katkısı gelişme sırasında değişir

• Anestezi sırasında faringeal havayolu idamesi için uygulanacak stratejiler her yaş grubunda farklıdır

Yenidoğanda;

• Yenidoğanda;

• Maske ventilasyonunda olası zorluklara karşı ekstra önlemler alınmalı

• Genel anestezi indüksiyonu öncesi mümkünse intravenöz yol yerleştirilmeli

• Cerrahi girişim sonunda yenidoğan anesteziden tam uyandığında ve yeterli soluduğunda trakeal tüp çekilmeli

• Ekstübasyon sonrası spontan solunumda torakoabdominal senkronizasyona dikkat edilmeli

• Isono S, Tanaka A, Nishino T. Lateral position decreases collapsibility of the passive pharynx in patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2002; 97: 780–85.

• CPAP olmaksızın yapılan Chin lift havayolu açıklığını iyileştirmez

• Jaw thrust manevrası Chin lift ve CPAP’a kıyasla adenoidektomi yapılan çocuklarda üst havayolu obstrüksiyonunu azaltmakta en etkili manevradır

• Lateral pozisyon “recovery position” hava yolu manevralarının etkinliğini dramatik olarak artırır, tek başına havayolu ölçütünü iyileştirir