W alsh ve Hoyt Klinik Nöro-Oftalmoloji

görme bozulur. E¤er görüntü foveadan periferik

retinaya hareket ederse netlik daha da azal›r.

Sa¤l›kl› kiflilerde, bak›fl çizgisinin hedeften

sapmas›n› önlemek için 3 ayr› mekanizma birlikte

çal›fl›r. ‹lki, iki ayr› komponente sahip olan fiksas-

yondur. (a) Görsel sistemin, retinal imajlar›n kay-

mas›n› tarama yetene¤i ve düzeltici göz hareket-

lerini programlama yetene¤i (b) Gözleri hedeften

uzaklaflt›rabilen beklenmedik sakkadlar›n süp-

resyonu. ‹kinci mekanizma, vestibulo-oküler ref-

leks (VOR)’dir. Bunda hafif bafl hareketleri, göz

hareketleri ile kompanse edilir ve özellikle hare-

ket s›ras›nda görme netli¤i sa¤lan›r. Üçüncü me-

kanizma, ask›da tutan ba¤lar›n “Süspensuvar li-

gamentlerin” çekmesine ve gözleri santral pozis-

yona do¤ru geri döndürme e¤iliminde olan d›fl

göz kaslar›na karfl›n, beynin gözleri orbita içinde

ekzantrik pozisyonda tutma yetene¤idir.

F‹KSASYONU BOZAN ANORMAL GÖZ

HAREKETLER‹N‹N T‹PLER‹:

N‹STAGMUS VE SAKKAD‹K ‹STEMS‹Z

GÖZ HAREKETLER‹

Nistagmus ve sakkadik istemsiz hareketler aras›n-

daki temel fark, bak›lan objenin bak›fl çizgisini be-

lirleyen bafllang›ç göz hareketleridir. Nistagmus

için bafllang›ç, sabit fiksasyonda araya giren uy-

gunsuz sakkadik harekete karfl›t olarak ortaya ç›-

kan bir yavafl göz kaymas›d›r (yavafl faz). Bafllan-

g›ç hareketini düzeltici, ya da di¤er anormal göz

hareketleri izleyebilir. Bu nedenle nistagmus, ya-

vafl fazla bafllat›lan ve yineleyen ileri-geri göz ha-

reketleri olarak tan›mlanabilir. Di¤er yandan, sak-

kadik istemsiz hareketler gözleri hedeften kaç›ran

h›zl› göz hareketleridir. Bunlar tek sakkadlarla sü-

rekli sakkadik osilasyonlar de¤iflen anormal göz

hareketleri spektrumunu kapsar.

F‹ZYOLOJ‹K VE PATOLOJ‹K

N‹STAGMUSLAR ARASINDAK‹ FARKLAR 

Bütün nistagmuslar patolojik de¤ildir. Fizyolojik

nistagmus kendi kendine bir rotasyon hareketi s›ra-

s›nda net görmeyi korur. Birçok durumda (ör., vü-

cut hareketi s›ras›nda) bafl hareketleri küçüktür ve

VOR onlar› kompanse edecek göz hareketlerini

oluflturur. Bunun sonucu olarak bak›fl çizgisi bak›-

lan objeye odaklanm›fl kal›r. Bununla birlikte, bü-

yük bafl ya da vücut rotasyonuna yan›t olarak VOR

tek bafl›na net görmeyi koruyamaz. Çünkü gözlerin

rotasyonu s›n›rl›d›r. Bu nedenle sürekli rotasyonlar

s›ras›nda, gözleri yeniden düzenlemek için h›zl›

fazlar ortaya ç›kar ve “vestibuler nistagmus” ola-

rak adland›r›l›r. E¤er rotasyon saniyeler sürerse,

vestibüler afferentler bafl rotasyonunu yeterince al-

g›layamaz ve retinal görüntülerin afl›r› kaymas›n›

durdurmak üzere optokinetik nistagmus (OKN)

oluflur. Vestibüler ve optokinetik nistagmusun ak-

sine, patolojik nistagmus görmeyi bozar, sabit reti-

nal imajlar›n afl›r› kaymas›na neden olur ve görülen

dünyan›n hareket illüzyonu ortaya ç›kabilir: osilop-

si. Bir istisna, nadiren ossilopsiye neden olan, kon-

jenital nistagmustur.

Nistagmus hem fizyolojik, hem de patolojik aç›-

dan bir yönde yavafl kaymalar (yavafl fazlar) ile dü-

zeltici s›f›rlay›c› di¤er yönde sakkadlar (h›zl› faz)›n

de¤ifliminden ibaret olabilir: s›çray›c› (Jerk) nistag-

mus (fiekil 21.1A). Bununla birlikte patolojik nistag-

mus düz ileri-geri titreflimlerden de ibaret olabilir:

Pendüler nistagmus (fiekil 21.D) Geleneksel olarak,

s›çray›c› nistagmus h›zl› faz›n yönüne göre tan›mla-

n›r. Bu nedenle, yavafl hareket yukar› do¤ruysa, nis-

tagmus “afla¤›-vurumlu” nistagmus olarak adland›-

r›l›r. E¤er yavafl hareket sa¤a ise “sola vurum-

lu”dur. Her ne kadar nistagmusun h›zl› faz›n›n fre-

kans›n›, amplitüdünü yönünü tan›mlamak daha ko-

laysa da, altta yatan anormalli¤i yans›tan yavafl faz-

d›r. Nistagmus, her ne kadar s›kl›kla baflat olarak

horizontal, vertikal ya da torsiyonel olsa da, herhan-

gi bir düzlemde ortaya ç›kabilir. Fizyolojik nistag-

mus temel olarak konjugedir. Di¤er yandan, patolo-

jik nistagmus, her iki gözde farkl› amplitüdlere sa-

hip olabilir (dissosiye nistagmus), her iki gözde

farkl› yönlerde olabilir ya da farkl› zamansal özellik-

lere sahip olabilir.Yani, bazen gözlerin karfl›t yönler-

de hareketine yol açacak flekilde iki göz aras›nda faz

fliftine yol açabilir (Diskonjuge nistagmus).

N‹STAGMUSU GÖZLEMLEME, ORTAYA

ÇIKARMA VE KAYITLAMA YÖNTEMLER‹

Hastadan dikkatli bir öykü al›nmas› ve sistematik

bak› ile nistagmusun nedenini belirlemek s›kl›kla

mümkündür. Öykü, nistagmusun ne zamandan

beri var oldu¤unun, görmeyi bozup bozmad›¤›-

n›n, osilopsiye neden olup olmad›¤›n›n ve nörolo-

jik belirtilerin efllik edip etmedi¤inin ö¤renilmesi-

ni kapsar. Hekim, ayn› zamanda, nistagmusun ve

efllik eden görsel semptomlar›n uzak ya da yak›n

objelere bakmakla, hastan›n hareketi ile ya da

farkl› yönlere bak›flla kötüleflip kötüleflmedi¤ini

(örn: sa¤a bak›flla kötüleflme gibi) belirlemelidir.

E¤er hasta, al›flkanl›k olarak bafl›n› e¤iyor ya da

döndürüyorsa, hekim bu özelliklerin eski foto¤-

raflarda olup olmad›¤›n› da belirlemelidir.

Göz hareketlerini de¤erlendirmeden önce, he-

kim, mutlaka nistagmusun nedeni olabilecek

konjenital ya da akkiz herhangi bir afferent defisit

olup olmad›¤›n› belirlemek için görsel sistemi in-

celemelidir. Fiksasyon stabilitesi, gözlerin santral

pozisyondaki, yak›n ve uzak hedeflere bak›flta ve

ekzantrik bak›fllardaki durumu tespit edilmelidir.

Temel bak›fl pozisyonlar›ndan herbiri için nistag-

musun yön ve amplitüdünü kaydetmek s›kl›kla

yararl›d›r. E¤er hasta, bafl›n› dönük tutuyor ya da

e¤iyorsa, gözler, bafl›n dik pozisyonunda oldu¤u

gibi bafl›n o pozisyonunda da de¤iflik bak›fl yönle-

rinde de¤erlendirilmelidir. Fiksasyon s›ras›nda la-

Bölüm 21

• Nistagmus ve ‹liflkili Göz Hareket Bozukluklar›

445

---