Down sendromlu çocuklarda motor geliŞİMİ ve müdahalesi

32
olduğuna işaret etmektedir. İkincisi, DS’lu çocukta sendroma özel 
motor problemler olduğuna işaret ediyor gibidir. Vermeer ve Beks 
(1993) ise, DS’lu deneğin motor gelişiminin zeka geriliği 
olandan daha farklı olduğu sonucunu desteklerler. Motor 
problemler ve spesifik nöroanatomik anormallikler arasında bir 
ilişki olduğu açıktır ancak bu henüz kanıtlanmamıştır ve 
günümüzde henüz spekülatiftir (Cowie, 1970). Merkezi sinir 
sistemindeki postnatal farklılaşma bozukluklarının bir rol oynuyor 
olması mümkündür. Her halükarda, DS’lu çocukların motor 
becerileri; Bobath’ın (1982) tarif ettiği şekilde postüral refleks 
mekanizmasındaki engellerle karakterizedir. Eksiksiz bir postüral 
refleks mekanizması normal postüral tonus sağlar; daha proksimal 
vücut parçalarının dinamik fiksasyonu kanalıyla eksiksiz 
ko-kontraksiyonlar, seçilmiş ve kontrollü hareketler, çok çeşitli 
postür ve hareket paterniyle birlikte olanaklı hale gelir. 
Cowie (1970) DS’lu çocuğun genellikle ciddi olan hipotonisini 
ve bununla beraber hayatının ilk on ayında yer alan artmış kas 
tonusunu tarif eder. Bu gelişimin ne kadar sürdüğü açık değildir 
(Henderson 1985). Ancak bizim gözlemlediğimiz çocuklar, azalmış 
kas gerginliğinin birkaç yıl boyunca görüldüğünü ve kollarla 
bacaklar arasında, alttaki uzantılarda az olmak üzere, olası 
farklılıklar olduğunu göstermektedir. Bacaklardaki geciken motor 
aktivite başlangıcı kolların fonksiyonuyla kıyaslandığında daha 
gecikmelidir. 
Cowie (1970) bu hipotoniyi, Landau Reaksiyon ve Traksiyon 
Testleri ile kanıtlandığı üzere, postür düzeniyle ilişkilendirmektedir. 
Haley (1986) postür reaksiyonlarının (doğrulma, denge ve 
destekleme reaksiyonları) normal çocuklara kıyasla DS’lu 
çocuklarda daha geç geliştiği sonuca varır. Motor gecikme, 
dördüncü ve altıncı aylarda beklenen postür reaksiyonları 
gelişmeyince ve çeşitli motor evrelerdeki postür reaksiyonları 
belirgin şekilde küçük olduğunda daha da artar.  
Bizim kendi gözlemlerimiz telafi edici hareketlerin sürekli ortaya 
çıktığını önermektedir. Bu durum, eklemlerin stabilize edilmesi 
için yetersiz ko-kontraksiyon ve tatmin edici olmayan denge 
reaksiyonlarından kaynaklanıyor gibi görünmektedir. Zayıf kas 
tonusu, genelde, postürün sürdürülmesi konusunda ve ek olarak 
postürlerin çeşitliliği ve ilkesi konusunda problem yaratmaktadır. 
Parker, Bronks ve Synder (1986) DS’lu çocukların anormal 
yürüyüş paternlerinin, spesifik eklemlerdeki dengesizliğin 
telafisinin bir göstergesi olabileceğini önermişlerdir. 
Ulrich, Ulrich ve Collier (1992) yürüyüş paternlerini meydana 

---

33
getiren ve yürümek için gerekli olan diğer bileşenlerden çok 
daha önce ortaya çıkan, güç ve postüral kontrol gibi temel nöral 
substratların yeterli derecede geliştiğini ortaya 
koydular. Dyer, Gunn, Rauh ve Berry (1990) DS’lu çocukların 
Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği’nde, postüral kontrol eksikliğinin belli 
öğelerin anormal gelişim sırasının nedeni olduğu konusunda fikir 
birliğine vardılar. Bu makaleyi göz önünde bulundurarak, Vermeer 
ve Beks (1993), DS’lu bir deneğin motor gelişiminin, zihinsel 
engelli deneğinkinden farklı olduğu sonucunu 
desteklediler. Macneil-Shea ve Mezzomo (1985), DS’lu deneklerin 
topuklar yerde olacak şekilde çömelmelerinin, yetersiz denge ya 
da ayak bilekleri etrafındaki kaslarda yetersiz agonist ve 
antagonist aktivasyonuna bağlı bir telafi mekanizması olabileceğini 
belirtmektedirler. Bu sonuçlar, Davis ve meslektaşları tarafından 
desteklenmiştir: Davis ve Kelso (1982) DS’lu insanları engelsiz 
insanlarla karşılaştırdıklarında, eklemlerinin etrafındaki kaslarda 
tutukluk gözlemlemiş ve bastırmayı kontrol becerilerinde farklılıklar 
bulmuşlardır. Davis ve Sinning (1987) ise kaslarının tamamen 
aktive edilmesi becerilerinde farklılıklar ortaya koymuşlardır.  
Bu stabilite yokluğu, DS’lu çocuğun gelişiminin normal 
ölçülerin dışına çıkmasınının en önemli sebebi gibi görünmektedir. 
Eklemlerin etrafındaki ama aynı zamanda daha geniş anlamda 
spinal kolon çevresindeki ko-kontraksiyonlar, bölünmüş harekete 
yardımcı olmak için gereken stabiliteyi ve sonuç olarak gelişimi 
sağlamamaktadır. Bunun sebebi, kas kuvveti yokluğundan çok, 
postüral koordinasyon ve kontrol yokluğu gibi görünmektedir. 
DS’lu çocuk, kollarını ve bacaklarını kullanarak stabilite 
problemlerinin üstesinden gelmek için motor olanaklarını 
olabildiğince optimal seviyede kullanır ve bu yolla çok statik, az 
bölünmüş, simetrik hareket paternleri geliştirir. Beden motor 
becerilerinin kalitatif gelişiminde gecikme olur (rotasyon ve denge) 
ve prehensil (kavrama, tutma vs.) aktiviteler de bundan kötü 
şekilde etkilenebilir. Telafi edici hareketin gelişme derecesinin, 
hipotoni derecesiyle bağlantılı olması akla uygun gelmektedir. 
Haley (1987) anormal hareket paternlerinin, ileriki postüral 
reaksiyon ve normal hareket paternlerini engellediğine işaret 
etmektedir. Lydic ve Steele (1979) DS’lu çocuğun, bu telafi edici 
hareketten anormal duyumsal geribildirim aldığını ve bunun da 
diğer hareket paternlerinin anormal bir temel üzerinde kurulmasına 
sebep olduğunu varsayarlar. Block (1991) eksik motor öğeleri ile 
motor telafilerinin gelişimi arasındaki bağlantı üzerine daha fazla 
araştırma yapılmasını tavsiye eder.

---

34
Cowie’nin araştırması, gelişimin ilk periyotlarındaki tembel pron ve 
supin postürlerin, istisnadan çok kural olduğunu gösterir (1970). 
Normal gelişmenin fleksiyon/addüksiyon ve asimetrik fazları 
gözlenmemiştir. Örneğin, omuz kuşağında yetersiz 
stabilite bildirilmektedir. Supin (sırtüstü)  pozisyonda uzanma; pron 
(yüzüstü) pozisyonda vücut ağırlığının desteklenmesi problem 
yaratmaktadır. Bu sebeple çocuğun supin (sırtüstü) pozisyonda 
ellerini birleştirmesi, ağzına götürmesi ve uzanıp bir şeyleri 
yakalaması zordur. Fonksiyonel manipülasyonun ana 
prensibine göre, ellerin keşfi ve vücut şemasına dahil olması; aynı 
zamanda uzanma ve yakalamanın gelişimi yetersizdir. Bacaklar 
büyük ölçüde kurbağa pozisyonunda düz uzanmakta ve güçlükle 
hareket ettirilmektedir. Ayaklar ağza ya da ellere 
gelememektedir. Bunun; vücut şemasının, gövdenin motor 
becerilerinin ve istemli hareketlerin gelişimine bir etkisinin olması 
mümkündür. Pron (yüzüstü) pozisyonda başı kaldıramama 
ve omuz eklemindeki instabilite, daha sonraki evrelerde 
çocuğun sadece kendini dirsekleriyle destekleği takdirde başını 
kaldırabileceği anlamına gelir. Daha sonra ko-kontraksiyonlar, 
çocuğun kendini, üst kolları göğsünün üzerine simetrik olarak 
getirilmiş şekilde desteklemesine yeterli olmaktadır. Bir kola ağırlık 
vermek ve ekstansiyona gelmek problem yaratır. Bu postürdeki 
denge gelişiminin ilk evresi gerçekleşmez, bununla birlikte bedenin 
rotasyon ve ekstansiyonu da gerçekleşmez. Prehensil aktiviteler 
ve oynama gelişimi negatif olarak etkilenir.
Bu postürün motor becerilerin gelişimi üzerinde olası önemli 
sonuçlar yaratabilecek bir diğer tarafı da, bacakların pasif bir 
fleksiyonda olmasıdır. Kalçaların ekstansiyonu ile birleşmiş iyi bir 
beden ekstansiyonu nadiren kaydedilmiştir. NDT konseptine göre 
bu durum ayakta durma kalitesini etkileyebilir.
Pron ve supin pozisyonlarda küçük çocuğun motor becerileri 
pasiflik, simetri ve çok zayıf gelişmiş beden rotasyonuyla 
karakterize olmuştur. 5 çocuktan 3’ü beden rotasyonu olmadan 
dönmüş ve bacaklar neredeyse pasif kalmıştır. Bunların daha 
dikey postürlerde devam edeceği ve bedenin hareketlerinin 
çözülmesi üzerinde etkisi olacağı varsayılabilir. 
Bizim kendi gözlemlerimiz, çocukların oturma pozisyonlarını uzun 
süre korumakta problem yaşadığını göstermektedir. Olabildiğince 
istikrarlı olabilmek için, simetrik şekilde, oturma yüzeyini 
genişleterek oturmaktalar. Örneğin bacaklarını çapraz pozisyonda 
tutmakta; uzatılmış kollarla ve üst bacakları zemine dayanmış 
şekilde kendilerini desteklemektedirler. Lydic ve Steele’in (1979) 

---