Responsi kasus sindrom nefrotik

7. Diagnosis Banding⁴

Berdasarkan kriteria diatas, diagnosis ISK sangat mudah ditegakkan. Adanya disuria saja dapat juga merupakan gejala vaginitis (perempuan), dan manifestasi adanya cacing kremi. Apabila ISK disertai hematuri, maka perlu dievaluasi penyebab hematuri yang lain.

8. Penatalaksanaan¹³

• 
  Eradikasi kuman/pemberian antibiotik segera dan adekuat
  

Jenis antibiotik yang diberikan hendaknya disesuaikan dengan hasil biakan, namun pemberian antibiotik tidak boleh menunggu waktu. Jadi antibiotik harus segera diberikan secara empiris sambil menunggu hasil biakan. Suatu penelitian menunjukkan bahwa anak dengan ISK yang disertai demam yang diberikan pengobatan dalam 24 jam saat mulai demam dapat mencegah terjadinya perubahan di ginjal. Sedangkan bila > 24 jam baru mendapat terapi mempunyai risiko terjadinya perubahan-perubahan di ginjal dan diperlukan tindakan yang segera dan efektif untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal. Anak dengan ISK kompleks dan bayi < 3 bulan diberikan antibiotik secara parenteral kombinasi antara ampisilin dan gentamisin, sedangkan pada bayi 3-6 bulan diberikan gentamisin saja atau sefalosporin generasi ke-3. Apabila keadaan umum sudah membaik, antibiotik intravena dapat diganti dengan oral.
9. Prognosis⁶

ISK tanpa kelainan anatomis menpunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang andekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang.

HERPES ZOSTER
1. Definisi

Herpes zoster adalah penyakit yamg disebabkan infeksi virus varisela zoster yang menyernag kulit dan mukosa, yang bersifat khas seperti gerombolan vesikel unilateral, sesuai dengan dermatomanya (persyarafannya). ⁵

2. 
   Epidemiologi
   

Herpes zoster dapat muncul disepanjang tahun karena tidak dipengaruhi oleh musim dan tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara laki-laki dan perempuan, angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Di negara maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan di Indonesia lebih kurang 1% setahun.⁵

3. Etiologi

Herpes zoster disebabkan oleh infeksi virus varisela zoster (VVZ) dan tergolong virus berinti DNA, virus ini berukuran 140-200 nm, yang termasuk subfamili alfa herpes viridae.

4. Patogenesis

Infeksi primer dari VVZ ini pertama kali terjadi di daerah nasofaring. Disini virus mengadakan replikasi dan dilepas ke darah sehingga terjadi viremia permulaan yang sifatnya terbatas dan asimptomatik. Keadaan ini diikuti masuknya virus ke dalam Reticulo Endothelial System (RES) yang kemudian mengadakan replikasi kedua yang sifat viremia nya lebih luas dan simptomatik dengan penyebaran virus ke kulit dan mukosa. Sebagian virus juga menjalar melalui serat-serat sensoris ke satu atau lebih ganglion sensoris dan berdiam diri atau laten didalam neuron. Selama antibodi yang beredar didalam darah masih tinggi, reaktivasi dari virus yang laten ini dapat dinetralisir, tetapi pada saat tertentu dimana antibodi tersebut turun dibawah titik kritis maka terjadilah reaktivasi dari virus sehingga terjadi herpes zoster.

5. Gambaran Klinis⁵

Gejala prodromal herpes zoster biasanya berupa rasa sakit dan parestesi pada dermatom yang terkena. Gejala ini terjadi beberapa hari menjelang timbulnya erupsi. Gejala konstitusi, seperti sakit kepala, malaise, dan demam, terjadi pada 5% penderita (terutama pada anak-anak) dan timbul 1-2 hari sebelum terjadi erupsi.

Gambaran yang paling khas pada herpes zoster adalah erupsi yang lokalisata dan unilateral. Jarang erupsi tersebut melewati garis tengah tubuh. Umumnya lesi terbatas pada daerah kulit yang dipersarafi oleh salah satu ganglion saraf sensorik. Erupsi mulai dengan eritema makulopapular. Dua belas hingga dua puluh empat jam kemudian terbentuk vesikula yang dapat berubah menjadi pustula pada hari ketiga. Seminggu sampai sepuluh hari kemudian, lesi mengering menjadi krusta. Krusta ini dapat menetap menjadi 2-3 minggu.Keluhan yang berat biasanya terjadi pada penderita usia tua. Pada anak-anak hanya timbul keluhan ringan dan erupsi cepat menyembuh. Rasa sakit segmental pada penderita lanjut usia dapat menetap, walaupun krustanya sudah menghilang. Frekuensi herpes zoster menurut dermatom yang terbanyak pada dermatom torakal (55%), kranial (20%), lumbal (15%), dan sakral (5%).

Pemeriksaan penunjang yang khas yaitu Tzank tes, didapatkan sel datia berinti banyak.

6. Penatalaksanaan⁵

Terapi sistemik bersifat simtomatik. Antiviral asiklovir sejak lesi pertama muncul. Penggunaan kortikosteroid hanya untuk sindrom amsay Hunt untuk mencegah fibrosis.

3. 
   HUBUNGAN ANTARA SINDROM NEFROTIK DAN ISK
   

Prevalensi ISK pada sindrom nefrotik cukup tinggi, meningkatnya prevalensi ini karena hilangnya imuglobulin, defektif fungsi T sel, adanya ascites, dan malnutrisi relatif. Bakteri penyebab utamanya oleh Staphylococcus aureus (67.9%), Klebsiella species (17.9%) and Pseudomonas (14.2%). Pada pengujian invitro didapatkan resistansi pada nalidixic acid dan ampicillin tetapi sensitif pada cefotaxime, ceftriazone dan ciprofloxacin. ¹⁵

Penelitian lain menyebutkan kejadian tertinggi infeksi pada sindrom nefrotik adalah ISK. Penelitian dilakukan terhadap 154 orang dengan sindrom nefrotik, dan didapatkan 59 anak (38%) mengalami ISK, diikuti TBC primer (10,4%), peritonitis (9,1%), dan infeksi kulit (5,2%).¹⁶ Penelitian lain menunjukkan 40,26% komplikasi berupa ISK. ¹⁷

4. 
   HUBUNGAN ANTARA SINDROM NEFROTIK DAN HERPES ZOSTER
   

Penelitian yang mencari hubungan sindrom nefrotik dan infeksi varisela menunjukkan hasil dari studi serologis bahwa selama fase awal penyakit menampakkan berkurangnya C3, C4, dan properdin factor B. Antigen antibodi virus varisela tersimpan dalam glomerulus sehingga mengaktifkan jalur klasik dan alternatif komplemen, menyebabkan aktivasi komplek imun. Selama fase nefrotik, terjadi peningkatan sel OKT8, yang merupakan penanda virus, dan berkurangnya sel OKT4. Dua bulan kemudian, perubahan berangsur-angsur kembali kenormal ketika terjadi remisi. ¹⁸


BAB III

LAPORAN KASUS

1. 
   IDENTITAS PENDERITA
   

Nama : KD

Umur : 8 tahun 3 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Br. Sawan Siangan Gianyar

Suku : Bali

Agama : Hindu

MRS : 18 Agustus 2009, 21:25 WITA

Tanggal pemeriksaan : 8 September 2009

2. 
   ANAMNESA
   

Keluhan utama :

Bengkak pada wajah dan kaki

Riwayat penyakit sekarang :

• 
  Pasien dikeluhkan bengkak sejak 15/8/2009 (4 hari SMRS). Bengkak dikatakan awalnya pada daerah wajah lalu ke kaki. Bengkak dikatakan tiba-tiba pada waktu pasien bangun tidur dirasakan wajah bengkak dan lalu ke kedua kaki. Bengkak seperti ini baru pertama kali dialami. Orang tua pasien menyatakan pasien kelihatan lebih gemuk dari biasanya.
  
• 
  Keluhan sesak, nyeri pada dada, tidak ada. Keluhan sesak saat beraktivitas dan waktu tidur tidak ada, pasien biasa menggunakan 1 bantal waktu tidur.
  
• 
  Pasien juga dikeluhkan mual dan muntah. Muntah dengan frekuensi 2-3 kali per hari, volume sekitar ½ gelas aqua, berisi air dan makanan.
  
• 
  Nafsu makan dan minum pasien juga menurun.
  
• 
  BAK menurun sejak 4 hari SMRS, 1 kali sehari, warna kuning, riwayat kencing kemerahan tidak ada.
  
• 
  BAB dikatakan lebih encer dari biasanya sebanyak 1 x SMRS.
  
• 
  Sejak 4 hari SMRS, timbul kemerahan pada lengan atas kiri timbul bintik-bintik berair, terasa nyeri, tidak gatal.
  
• 
  Panas sebelumnya, nyeri kepala, batuk, pilek tidak ada.
  
• 
  Riwayat nyeri menelan 2 minggu sebelumnya tidak ada.
  

Riwayat penyakit dahulu :.

• 
  Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
  

Riwayat pengobatan:

Pasien pernah dibawa ke dokter umum karena keluhan bengkak tanggal 16/8/2009 diberi sirup amoksilin, sirup antimuntah. Tapi belum membaik, lalu dibawa ke dr SpA 17/8/2009 dan diberi obat, namun lupa nama obatnya.

Riwayat keluarga:

Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama

Riwayat persalinan:

Spontan, ditolong bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2500 gram, dan tidak ada kelainan

Riwayat nutrisi :

ASI : 0 – 2 Tahun

Makanan dewasa : 3 tahun - sekarang

Riwayat Tumbuh Kembang:

Mengangkat Kepala : 3 bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 10 bulan

Riwayat Imunisasi:

BCG, DPT 3X, Polio 4X, Hepatitis B 3X, Campak 1X

Riwayat sosial:

Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara dan duduk di kelas 3 SD. Pergaulan baik, dikelas tidak dapat peringkat kelas.

3. 
   PEMERIKSAAN FISIK
   

Status present :

• 
  KU : Tampak sakit sedang
  
• 
  Kesadaran : Compos Mentis
  
• 
  Tensi : 140/90 mmHg
  
• 
  Nadi : 80x/menit, reguler, cukup
  
• 
  RR : 25 x/menit reguler.
  
• 
  T ax : 36,7 ⁰C
  
• 
  BB (koreksi) : 21,5 kg
  
• 
  TB : 122 cm
  
• 
  BBI : 23 kg
  
• 
  LLA : 16 cm
  

Status general :

• 
  Kepala : Normocephali, UUB menutup
  
• 
  Mata : anemia -, ikterus -, Refleks pupil +/+ isokor,
  

edema palpebra +/+

• 
  THT :
  

Telinga : sekret -/-

Hidung : napas cuping hidung (-)

Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil: T₁/ T₁, hiperemis (-).

• 
  Leher : kaku kuduk (-) , pembesaran kelenjar (-)
  
• 
  Thoraks : Inspeksi : bentuk torak simetris, gerakan dada simetris, retraksi (-)
  
• 
  Jantung
  

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, Precordial Bulging (-)

Palpasi : kuat angkat (-)

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler mur-mur (-)

• 
  Paru-paru
  

Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

• 
  Abdomen :
  

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : hepar-lien tidak teraba, ascites (-)

Perkusi : timpani

• 
  Extremitas : hangat +|+, edema -|-, pitting edema (+)
  

+|+ +|+

• 
  Status dermatologi:
  
• 
  Lokasi: lengan kiri:
  

Effloresensi: vesikel berkelompok diatas makula eritema sesuai peta dermatom.

4. 
   PEMERIKSAAN PENUNJANG
   

- Hematologi rutin

- Urinalisis

- Pemeriksaan Albumin dan Kolesterol

- ASTO

- C3

5. 
   DIAGNOSIS BANDING / DIAGNOSA KERJA
   

Observasi pitting edema e,c sindrom nefrotik, DD/ GNA + Herpes zoster thorakalis sinistra

6. 
   PENATALAKSANAAN
   

Tirah baring.

Kebutuhan cairan 1530 cc/hari, IVFD D5 ½ NS 20 tetes/menit.

Furosemida per oral 2 x 20 mg

Captopril per oral 3 x 6, 25 mg.

Diet protein 1 gr/kgBB/hari

Diet rendah garam 1 gr/hari.

Rawat bersama kulit, terapi dari kulit:

Acyclovir 4 x 400 mg, Paracetamol 3x250 mg, Salicil talk 1%

Vitamin B1, B6, B12 sirup 1 x cth I.

7. 
   MONITORING
   

Vital Signs, Cairan masuk – Cairan keluar, Produksi urin, Balance cairan, Krisis hipertensi.

8. 
   FOLLOW UP
   

	Subyektif, Obyektif, Penilaian, Rencana			Instruksi
19/08	S: bengkak pada kedua kaki dan kedua kelopak mata. Kemerahan pada kulit. Muntah 1x, panas (-). BAK (-) O: Status Present:KU: sakit sedang CM N: 78x TD: 120/80 RR:23x Tax: 36,3 BB: 21,5 kg Status general : Kepala : normocephali, Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor, edema +/+ THT : NCH (-), sianosis (-), sekret (-) Thoraks : simetris, retraksi (-) Cor : S1S2 N regular, mur mur (-) Po : ves: +/+, rh -/-,wh-/- Abdomen : Distensi (+), BU (+) N, Extremitas : akral hangat (+), udem kaki (+), piting edema (+) Status dermatologi: Lokasi: lengan kiri sampai punggung atas Effl: Tampak vesikel berkelompok diatas makula eritema sesuai dermatom. A: Sindrom nefrotik dd/GNA + Herpes zoster thorakalis (S)			Tirah baring -Keb. Cairan 1530 cc/hari. -IVFD D5% 14 tts/mnt -Prednison 2mg/kg/hr 3-3-2,5 (tunda) -Diet rendah garam 1 gr/kgBB/hr ~21,5 gr -Captopril po 3x6,25mg -acyclovir 4x400mg -paracetamol 3x 250mg -salisil talk -vit B1B6B12 syrp 1x cth I -Eritromisin 3x1 ¾ cth -Furosemid 2x20 mg Pdx:C3, Protein Esbach, elektrolit Na, K,Ca.Tzank test Mx Vs, CM-CK, PU, Krisis hipertensi
19/9 16.00		19/08 06.43 Na116,5 K 7,73 Ca 4,80 Hasil elektrolit dan UL (lihat ditabel hasil laboratorium). Ass: Sindrom nefrotik dd/GNA + Herpes zoster thorakalis (S) + hiponatremia berat.	Koreksi hiponatremia Cara: maksimal peningkatan Na/hari 12 mg/hari. Jadi kebutuhan Na; 116,50 + 12 = 128mg Na. -128 mg Na + maintenance 2-3 mg/100cc = 128 + 30 = 158,5 mg Na dalam 1030 cc/hr. ~317 NaCl 3% dalam 1030 cc/hr. -I. I 343 cc Dex 5% +105 cc NaCl 3% II. 343 cc Dex 5% +105 cc NaCl 3% III. 343 cc Dex 5% +105 cc NaCl 3% 2.Stop Furosemid oral.
20/8	S: kencing (+), BAB (+), makan (+) sedikit, bengkak (+), gatal dan nyeri pada lengan kiri (+) O: TD: 110/70 N: 79, RR:28x, Tax:36,4 Status general: Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor, edema +/+ THT : NCH (-), sianosis (-), sekret (-) Thoraks : simetris, retraksi (-) Cor : S1S2 N regular, mur mur (-) Po : ves: +/+, rh -/-,wh-/- Abdomen : Distensi (+), BU (+) N Extremitas : akral hangat (+), udem kaki (+), piting edema (+) Status dermatologi: Lokasi: lengan kiri sampai punggung atas Effl: Tampak vesikel berkelompok diatas makula hiperemi sesuai dermatom. A: Sindrom nefrotik dd/GNA + Herpes zoster thorakalis (S) LAB: ASTO (-) C3: 152 (Normal)			Keb. Cairan 1530cc/hr Minum 500 cc/hr IVFD D5% 1030 cc/hr~14 tts/mnt  aff infus -Diet protein 1 gr/kg/hr -Diet rendah garam 1 gr/hr -Eritromisin syrp 3 x 1 ¾ cth - Captopril 3 x 6,25 mg po -Multivitamin syr a dd cth I -Acyclovir 4x400mg -paracetamol 3x 250mg -salisil talk -vit B1B6B12 syrp 1x cth I P/ cek protein esbach hari ini Mx: VS, tensi Balance cairan
21/8		S: kencing (+), BAB (+), makan (+) sedikit, bengkak (+), gatal dan nyeri pada lengan kiri (+) O: TD: 110/70 N: 76, RR:26x, Tax:36,4 Status general: Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor, edema +/+ THT : NCH (-), sianosis (-), sekret (-) Thoraks : simetris, retraksi (-) Cor : S1S2 N regular, mur mur (-) Po : ves: +/+, rh -/-,wh-/- Abdomen : Distensi (+), BU (+) N Extremitas : akral hangat (+), udem kaki (+), piting edema (+) Status dermatologi: Lokasi: lengan kiri sampai punggung atas Effl: Tampak vesikel berkelompok diatas makula hiperemi sesuai dermatom. A: Sindrom nefrotik dd/GNA + Herpes zoster thorakalis (S) LAB: Na 125 K 5,17 Cl 103,8	Tx lanjut
23/8	S: Lesi telah mengering, demam(-), lesi gatal (-), ma/mi (+) baik, BAB/BAK (+) O: TD: 100/70 N: 84, RR:28x, Tax:36,9 Status general: Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor, edema +/+ THT : NCH (-), sianosis (-), sekret (-) Thoraks : simetris, retraksi (-) Cor : S1S2 N regular, mur mur (-) Po : ves: +/+, rh -/-,wh-/- Abdomen : Distensi (+), BU (+) N Extremitas : akral hangat (+), udem kaki (+), piting edema (+) Status dermatologi: Lokasi: lengan kiri sampai punggung atas Effl: Tampak vesikel berkelompok diatas makula hiperemi sesuai dermatom. A: Sindrom nefrotik dd/GNA + Herpes zoster thorakalis (S)			Keb. Cairan 1530cc/hr Minum 500 cc/hr IVFD D5% 1030 cc/hr~14 tts/mnt -Diet protein 1 gr/kg/hr -Diet rendah garam 1 gr/hr -Eritromisin syrp 3 x 1 ¾ cth - Captopril 3 x 6,25 mg po -Multivitamin syr 1 dd cth I -Acyclovir 4x400mg -paracetamol 3x 250mg -salisil talk -vit B1B6B12 syrp 1x cth I Mx: VS, tensi Balance cairan
24/9	S: Lesi telah mengering, demam(-), lesi gatal (-), nyeri(+), ma/mi (+) baik, BAB/BAK (+) O: TD: 110/70 N: 78, RR:22x, Tax:36,5 Status general: Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor, edema +/+ THT : NCH (-), sianosis (-), sekret (-) Thoraks : simetris, retraksi (-) Cor : S1S2 N regular, mur mur (-) Po : ves: +/+, rh -/-,wh-/- Abdomen : Distensi (+), BU (+) N Extremitas : akral hangat (+), udem kaki (+), piting edema (+) Status dermatologi: Lokasi: lengan kiri sampai punggung atas Effl: Tampak vesikel berkelompok diatas makula hiperemi sesuai dermatom. A: Sindrom nefrotik dd/GNA + Herpes zoster thorakalis (S)			-Terapi lanjut
25/9	S: Lesi telah mengering, demam(-), lesi gatal (-), nyeri (+), ma/mi (+) baik, BAB/BAK (+) O: TD: 110/70 N: 80, RR:20x, Tax:36,5 Status general: Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor, edema +/+ THT : NCH (-), sianosis (-), sekret (-) Thoraks : simetris, retraksi (-) Cor : S1S2 N regular, mur mur (-) Po : ves: +/+, rh -/-,wh-/- Abdomen : Distensi (+), BU (+) N Extremitas : akral hangat (+), udem kaki (+), piting edema (+) Status dermatologi: Lokasi: lengan kiri sampai punggung atas Effl: Tampak vesikel berkelompok diatas makula hiperemi sesuai dermatom. Keluar hasil urinalisis dan protein esbach (lihat ditabel) A: Sindrom nefrotik + Herpes zoster thorakalis (S)			Terapi lanjut
26/8	S: Lesi telah mengering, demam(-), lesi gatal (-), nyeri berkurang, ma/mi (+) baik, BAB/BAK (+) O: TD: 110/70 N: 80, RR:20x, Tax:36,3 Status general: Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor, edema +/+ THT : NCH (-), sianosis (-), sekret (-) Thoraks : simetris, retraksi (-) Cor : S1S2 N regular, mur mur (-) Po : ves: +/+, rh -/-,wh-/- Abdomen : Distensi (+), BU (+) N Extremitas : akral hangat (+), udem kaki (+), piting edema (+) Status dermatologi: Lokasi: lengan kiri sampai punggung atas Effl: Tampak vesikel berkelompok diatas makula hiperemi sesuai dermatom. A: Sindrom nefrotik + Herpes zoster thorakalis (S)			Eritromisin Stop Acyclovir Stop Terapi lain lanjut
27/8	S: Lesi telah mengering, demam(-), lesi gatal (-), nyeri berkurang, ma/mi (+) baik, BAB/BAK (+) O: TD: 110/70 N: 80, RR:20x, Tax:37 Status general: Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor, edema +/+ THT : NCH (-), sianosis (-), sekret (-) Thoraks : simetris, retraksi (-) Cor : S1S2 N regular, mur mur (-) Po : ves: +/+, rh -/-,wh-/- Abdomen : Distensi (+), BU (+) N Extremitas : akral hangat (+), udem kaki (+), piting edema (+) Status dermatologi: Lokasi: lengan kiri sampai punggung atas Effl: Tampak vesikel berkelompok diatas makula hiperemi sesuai dermatom. A: Sindrom nefrotik + Herpes zoster thorakalis (S)			Terapi lanjut
29/9	S: Lesi telah mengering, demam(-), gatal (+), nyeri berkurang, ma/mi (+) baik, BAB/BAK (+)