Çocuk Cerrahisi/1

1 - Apandisit
Anatomi:
Apandiks ileoçekal valvin 
2,5 
cm kadar altındadır. Tenyaların birleşme noktasında yer alır. 
Apandiksin boyu değişik uzunluktadır. Apendiksin en dışında seroza, onun altında musküler tabaka ve en 
içte mukozal tabaka bulunur. Submukozada, doğumda az sayıda olan lenf folliküllerinin sayısı gittikçe 
artarak 12-20 yaşlar arasında en üst noktaya ulaşır. Apandiks insanların çoğunda sağ alt kadranda 
intraperitoneal yerleşimlidir. %65 retroçekal, %30 pelvik, 
%5 
subçekal olarak yerleşebilir. Çekumun 
rotasyon kusurlarına bağlı olarak, sağda fossa iliaca ile solda dalak arasında karnın herhangi bir yerinde 
bulunabilir. 
Fizyopatoloji:
Genel popülâsyonda apandisit insidansı %7‟dir. Çocuklarda yetişkinlere nazaran daha sık 
görülür ve sıklığı 6-12 yaşlar arasında tepe yapar. Apandiksin lümeninin bir nedenle tıkanması, bu organın 
inflame olmasında tetiği çeken ilk olaydır. Çocuklarda lümenin tıkanması daha çok sistemik enfeksiyonlar 
sırasında oluşan lenfoid hiperplazi sonucunda görülür. Fekalitlerde ikinci önemli nedendir. 
Perfore apandisit:
Perforasyon genellikle arteriyel kanlanmanın en zayıf olduğu (antimezenterik kenarın orta 
bölümü) bölgeden olur. Sonuçta perfore apandisit tablosu meydana gelir. 
Plastrone apandisit:
Perforasyon, omentum ve ileum segmentleri tarafından iyi lokalize edilirse plastronu 
oluşturur. Lokalize peritonitin oluşturduğu bu tablo “plastrone apandisit” olarak bilinir. İyi lokalize 
edilmezse genarilize peritonitle sonuçlanır. Plastrona vakaların %2-7‟de rastlanır. Çocuklarda apendiksin 
boyu uzun, lümeni dar ve duvar kalınlığı incedir. Bu nedenle, inflame apandiks çocuklarda yetişkinlere 
nazaran daha kısa sürede perfore olur. Bebek ve küçük çocuklarda apendiks konik bir yapıda olduğundan, 
lümeni ancak fekalit ile tıkanır. Bu nedenle bebek ve küçük çocuklarda apandisit nadir gözükür. 
Perforasyonda en sık izole edilen ajanlar. Aerobik mikroorganizma E.coli, anaerobik mikroorganizma 
B.fragilis. Bunun dışında proteus, klebsiella, streptokoklar ve pseudomanasa da sık rastlanılır. 
Klinik:
Apandisit tanısı hikâye, fizik muayene ve klinik bulgulara dayanır. Apandisitli hastanın ilk 
semptomu ağrıdır. Ağrı epigastrik ya da göbek çevresinde başlar. Refleks olarak bulantı ve kusma olur. 
Parietal peritonun inflamasyona katılması ile daha önce göbek çevresinde hissedilen ve tam olarak 
tanımlanamayan ağrının karnın sağ alt kadranına lokalize olmasına neden olur. Hasta hareketle ağrı duyar. 
Hastanın yatakta hareket etmesi, öksürmesi durumunda sağ alt kadrandaki ağrı artabilir. Benzer biçimde 
ayaktaki hastanın topuklarını kuvvetle yere vurması durumunda da ağrı artabilir. Hasta ağrıdan korunmak 
için bacaklarını karnına çekerek yan ve sırt üstü yatar. Karın ağrısı ile birlikte hastalarda en sık iştahsızlık 
vardır. Ateş ve nabız yükselir. Perforasyon öncesinde vücut ısısı genellikle 38-39 derece arasındadır. 
Perforasyonda 40-41derece ye yükselir. Nadiren diyare de görülür. Apandisitin %2 i 2 yaş altındaki 
çocuklarda görülür. Yenidoğan apandisitlerinin tanısı her zaman ameliyat sonrası bir tanıdır. Bebeklerdeki 
klinik bulgular ateş, karında distansiyon ve safralı kusmadır. Yenidoğanlarda, çekum mobil ve omentum 
majörde küçük olduğundan, inflamasyonun sınırlanması kolay olmaz ve genarilize peritonit gelişir. Bu yaş 
grubunda vakaların %95 i perfore bulunur ve mortalite de oldukça yüksektir. İnfantlarda apandisitin tanısı 
hala zordur. Yenidoğan da apandisitle karşılaşıldığında, ardından Hirschsprung hastalığı veya kistik fibrozis 
olabileceği yönünden araştırılmalıdır. 
Fizik muayene:
Karın muayenesi yanında çocuklara tam bir fizik muayenede yapılmalıdır. Skolyoz, 
yürürken topallama ilk dikkati çeken bulgu olabilir. Barsak sesleri erken dönemde normal duyulurken, 
perfore olmuş appendisitte hiçbir şey duyulmaz. Palpasyonda sağ alt kadranda hassasiyet vardır. Sağ alt 
kadranda ağrı ile birlikte lokal defans ve rebound hassasiyet olabilir. Rovsing belirtisi; apandisitli hastada 
sol alt kadrana basmakla sağ alt kadranda ağrı olmasıdır. Psoas testi; uyluğun ekstansiyonunda psoas kasının 
gerilmesi ile ağrı olmasıdır. Obturator testi; kalçanın eksternal rotasyonu ile obturatorius internus kasına 
bağlı olarak ağrı ve spazm olmasıdır. Bu testler apandisitte pozitif olabilir. Karın muayenesi rektal digital 
muayene ile tamamlanır. 
Laboratuar:
Lökosit sayısı, idrar incelemesi, direkt karın grafisi, baryum lavmanı, IVP, sintigrafi, USG, BT, 
laparoskopi. 

---

Enes Başak
Çocuk Cerrahisi/7 
Tedavi: 
Akut apandisitin tedavisi cerrahidir. Cerrahiden önce hastanın oral alımı kesilmeli. Nazogastrik sonda 
takılmalı. Sıvı elektrolit tedavisi yapılmalı. Ateşi kontrol altına alınmalı. Antibiyotik koruması altına 
alınması gerekir. 
Akut apandisit:
Apandiksin çıkarılmasından ibarattir. Dren bırakılmasına gerek yoktur. Hasta ertesi gün 
beslenebilir. 3-4 gün içinde taburcu edilebilir. Profilaktik antibiyotik kullanımında, ilaca ameliyattan kısa bir 
süre önce başlanması ve tedaviye en çok 48 saat kadar devam edilmesi gerekir. 
Perfore apandisit:
Apendektomi yanında, varsa periapendiküler apse drene edilir. Antibiyotik veya 
sulandırılmış betadin içeren serum fizyolojik ile inflamasyon bölgesi irrige edilir. Pelvis içine veya sağ 
parakolik bölgeye uzanan bir dren ameliyat sahasında bırakılır. Ameliyat öncesi başlanan antibiyotiklere, 
alınan klinik cevaba göre 7-10 gün devam edilir. 
Plastron apandisit:
Geniş spektrumlu IV antibiyotik. Kitlenin fizik muayene ve ultrasonografi ile izlenmesi. 
Hastaların büyük bir kısmında IV antibiyotik tedavisi ile kitle küçülür, ateş düşer ve hasta tümüyle iyileşir. 
Hastaların %25 de ise klinik düzelme sağlanamaz ve laparatomi yapılır. Bu çocuklarda, apendikse kolayca 
ulaşılamıyorsa sadece apse poşunun drene edilmesi yeterlidir. 2-3. günlerde oral başlanır. Dren 6-7 gün 
yerinde tutulur. Tibbi tedaviyle iyileşen hastalarda kitle kaybolduktan sonra kimine göre 4-6 hafta, kimine 
göre de 6 ay ya da 1 yıl içinde elektif apendektomi yapılır. Apendektomi yapılmayan hastaların %10-20 de 
apandisit nüks eder. 
Apandisitte antibiyotik:
Genellikle e. coli, enterococcus, klebsiella ve bacteriodes ön plandadır. Bu ajanlara 
kombine antibiyotik verilir. Ampisillin, gentamicin, clindamicin veya klindamisin yerine metronidazol 
kullanılır. Yine amikasin, cefoxitin gibi ilaçlarda verilebilir. Apandisit düşünülen tüm olgulara özellikle 
abdominal insizyonda infeksiyonu önlemek için preoperatif profilaktik antibiyotik verilmelidir. Antibiyotik 
tedavisinin süresi tablonun ciddiyetine göre belirlenmelidir. 
Komplikasyonlar:
Appendiks gangreni, perforasyon, abse, fistül, peritonit, yara infeksiyonu, pylephlebitis, 
postoperatif ileus, kanama. 

---

Enes Başak
Çocuk Cerrahisi/8