B Ö L Ü M
5
Papilödem*
Çeviren: Dr. Ça¤la Atabay
‹NTRAKRAN‹YAL BASINÇ
ÖLÇÜMLER‹
PAP‹LÖDEM‹N OFTALMOSKOP‹K
GÖRÜNÜMÜ
Papilödem Evreleri
Papilödemin Di¤er Bulgular›
Kronik Papilödem
Postpapilödem Atrofi
Unilateral veya Asimetrik Papilödem
PAP‹LÖDEM TANISI
PAP‹LÖDEMDE KL‹N‹K SEY‹R
PAP‹LÖDEM PATOGENEZ‹
PAP‹LÖDEM BEL‹RT‹ VE BULGULARI
Görsel Olmayan Belirtiler
Görsel Belirtiler
PAP‹LÖDEM ETYOLOJ‹S‹
‹ntrakraniyal Kitleler
BOS Ak›fl›nda Bozukluklar
Yüksek Venöz Bas›nç
Sendromlar›
Travma
Kraniyosinostozis
Ekstrakraniyal Lezyonlar
‹DYOPAT‹K ‹NTRAKRAN‹YAL
H‹PERTANS‹YON (PSÖDOTÜMÖR
SEREBR‹)
‹‹H Tan›s›
‹‹H Etyolojisi
Di¤er Faktörlerle Birlikte Olmayan ‹‹H
Patofizyolojisi
Komplikasyonlar
Tedavi
Özel Durumlar
O
ptik diskdeki herhangi bir ödem, s›kl›kla, yan-
l›fl olarak papilödem terimiyle ifade edilir, etyo-
loji dikkate al›nmaz. Teorik olarak optik papilla-
n›n ödemi papilödem olarak de¤erlendirilirse de,
ço¤u klinisyen için terimin karakteristik bir anla-
m› vard›r. Papilödem, sadece intrakraniyal bas›nç
(‹KB) art›fl›ndan dolay› olan disk ödem için kulla-
n›lmal›d›r. Lokal veya sistemik olaylarla geliflen
di¤er disk ödem tipleri etyolojiye göre-örn; anteri-
or iskemik optik nöropati veya anterior optik nev-
rit- veya genel terimlerle, optik disk ödemi veya
optik sinir bafl› ödemi olarak adland›r›lmal›d›r.
‹NTRAKRAN‹YAL BASINÇ
ÖLÇÜMLER‹
Eriflkinlerde, lateral dekubitis pozisyonda lomber
ponksiyonda ölçülen normal beyin omurilik s›v›s›
(BOS) bas›nc› 80 ve 200 mm H
2
O aras›ndad›r. Ge-
nel inan›fla ters olarak BOS bas›nc› kiloya ve boya
ba¤l› de¤iflmez, hasta ponksiyon s›ras›nda öksü-
rürse, uygulamaya direnç gösterirse veya nefesini
tutarsa bas›nç yükselebilir. 201-249 mm H
2
O ara-
s›ndaki ölçülerin tan›sal de¤eri yoktur, 250 mm
H
2
O’dan fazla ölçüler artm›fl bas›nç olarak kabul
edilir. Çocuklarda kesinlik kazanm›fl rakamlar
yoktur, genel olarak 200 mm H
2
O veya daha alt›n-
daki de¤erler normaldir. Ayr›ca normal insanlar-
daki ‹KB ve artm›fl ‹KB hastalar›ndaki de¤erler za-
man içinde çok de¤iflkendir. ‹dyopatik intrakrani-
yal hipertansiyon (‹‹H) hastalar›nda ‹KB ›n sürek-
li monitorizasyonu 24 saat içerisinde de¤erlerin
50-500 mm H
2
O aras›nda de¤iflebilece¤ini göster-
mifltir. Ventriküler sistem ile spinal subaraknoid
mesafe aras›ndaki ba¤lant›n›n engellendi¤i infra-
tentoriyal tümör hastalar›nda lomber BOS bas›nc›
gerçek ‹KB’tan daha düflüktür.
Lomber ponksiyon (LP) genellikle emniyetli
bir uygulamad›r, ancak baz› durumlarda bariz
risk tafl›r. Çok özel flartlar d›fl›nda, LP öncesi nö-
roradyolojik çal›flmalar (komputerize tomografi
(BT) veya manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) yap›lmal›, beyinde kitle etkisinin olmad›-
¤›ndan emin olunmal›d›r. Spinal kanaldan s›v›n›n
al›nmas› kompresyonlu beynin afla¤›ya tentoriyal
incisura veya foramen magnuma do¤ru yer de-
¤ifltirmesine sebep olabilir, sonuç fataldir. LP na-
diren akkiz Chiari malformasyonu yapar, bu re-
versibl olabilir. Lomber tap sonras›nda hastalar›n
%40’›nda post-LP bafla¤r›s› yaflanabilir. Bu a¤r› ti-
pik olarak hasta ayaktayken artar, yat›nca azal›r.
Düflük BOS bas›nc›n›n di¤er belirtileri, artm›fl
‹KB’daki gibi vizüel bozukluklar ve VI. sinir pare-
zisine ba¤l› diplopi olabilir.
122
*Friedman DI. Papilledema. In:. Miller NR, Newman NJ, Bi-
ousse V, Kerrison JB,eds. Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-
Ophthalmology. 6th ed. Vol. I. Philadelphia: Lippincott Wil-
liams&Wilkins; 2005:237-291’den uyarlanm›flt›r.
PAP‹LÖDEM‹N OFTALMOSKOP‹K
GÖRÜNÜMÜ
Papilödem için çeflitli s›n›fland›rmalar vard›r. Diskin
görünümü papilödemin süresine göre tarif edilebilir
(erken; tam geliflmifl; kronik; ve atrofik). Ancak, Fri-
sen derecelendirme sistemi (Tablo 5.1) papilödemi
fliddetine göre s›n›fland›rd›¤› için daha kullan›fll›d›r.
PAP‹LÖDEM‹N EVRELER‹
Normal optik diskin (Frisén Evre 0)
stereoskopik
görüntüsünde sinir lifleri tabakas›nda hafif bir nazal
kabar›kl›k görülür. Direkt oftalmoskopide nazal
disk kenar›, temporal disk kenar›na göre daha belir-
sizdir. Damarlar, genellikle optik sinir bafl› boyunca
seyrederler, nadiren, majör damarlar›n bir k›sm› üst
kadranda örtülmüfl olabilirler.
Çok erken papil ödem (Frisén Evre 1)
de, op-
tik disk hiperemiktir, peripapiller retina sinir lif-
leri tabakas› siliktir, optik disk ödemlidir, disk ke-
narlar› siliktir, peripapiller mum alevi fleklinde
kanamalar olur ve spontan venöz pulsasyon yok-
tur (fiekil 5.1 A). Sinir lifi demetlerini belirginlefl-
tiren grimsi bir opasite normal radyal uzanan si-
nir lifleri tabakas› düzenini bozabilir. Spontan ve-
nöz pulsasyonun kaybolmas› baz› araflt›rmac›lar
taraf›ndan erken papilödem bulgusu kabul edilir.
‹KB 200 mm H
2
O de¤erinin üzerine ç›kt›¤› zaman
pulsasyonlar genellikle kaybolur. Spontan venöz
pulsasyon varsa ‹KB bu de¤erin alt›nda düflünül-
melidir. Bununla beraber spontan venöz pulsas-
yon normal vakalar›n %80’inde mevcuttur. O hal-
de normal ‹KB’nin ölçüsü olan hastalarda da
spontan venöz pulsasyon bulunmayabilir.
Erken papilödem (Frisén Evre 2)
de optik
disk kenarlar› silinmifltir, nazal kenarda kabar›kl›k
ve peripapiller bir hale karakteristiktir (fiekil 5.1 B).
Papilödemin fliddeti orta derecede papilödeme
(Frisén Evre 3)
artt›kça optik disk kenarlar›nda ka-
bar›kl›k olur ve disk kenarlar› ay›rdedilemez. Op-
tik sinir bafl›n›n çap› artar ve bu s›kl›kla fizyolojik
kör noktan›n genifllemesine neden olur. Bu evrede
fizyolojik çukur hala korunuyor olabilir. Evrenin
önemli bir bulgusu ödemli opak sinir lifleri taba-
kas›n›n diski terkeden majör kan damarlar›n›n bir
veya daha fazla segmentini gizlemesidir. Peripa-
piller gri hale daha da belirginleflir, parmak fleklin-
de irregüler uzant›lar yaparak sinir lifleri tabaka-
s›n› s›n›rland›r›r (fiekil 5.1C, 5.2 A).
Belirgin papilödem (Frisén Evre 4
) döneminde
bütün optik sinir bafl›n›n kabar›kl›¤› karakteristik-
tir. Optik çukur genellikle kaybolur. Optik sinirin
kenarlar› kaybolmufltur, belirgin peripapiller hale
vard›r. Sinir lifleri tabakas›n›n ödem ve enfarkt›
disk kenar›ndaki majör kan damar› segmentlerinin
görülmesini engeller. Retina damarlar› ço¤unlukla
k›vr›ml› ve dolgundur (fiekil 5.2B ve 5.3).
fiiddetli papilödem (Frisén evre 5
) de optik si-
nir kubbe fleklinde öne do¤ru yer kabarm›flt›r. Op-
tik çukur kapanm›flt›r, peripapiller hale daralm›flt›r
Bölüm 5
• Pappilödem
123
Tablo 5.1.
Papilödem Derecelendirme Sistemi
(Frisén Skalas›)
Evre 0—Normal Optik Disk
Superior ve inferior kadranlarda disk çap›yla orant›l›
olmayan siliklik
Radyal uzanan, tortiyosite göstermeyen sinir lifleri
tabakas› (NFL)
Nadiren majör kan damar›n›n izlenememesi,
genellikle üst kadranda
Evre 1—Çok Erken Papilödem
Diskin nazal kenar› ay›rdedilemez
Disk kenar›nda kabar›kl›k yok
NFL normal radyal düzeninde bozulma ve NFL
demetlerini belirginlefltiren
grimsi opasite
Normal temporal disk kenar›
Temporal aç›kl›kla beraber grimsi hale (en iyi indirekt
oftalmoskopta görülür)
Konsantrik veya radyal retrokoroidal katlant›lar
Evre 2—Erken Papilödem
Disk kenarlar› ay›rdedilemez
Nazal kenarda kabar›kl›k
Bütün bir peripapiller hale
Evre 3—Orta Derecede Papilödem
Disk kenarlar› silinmifltir, ay›rdedilemez
Optik sinir bafl›n›n çap› artar
Diski terkeden majör kan damarlar›n›n
bir veya daha fazla segmenti izlenemez
Peripapiller hale-düzensiz d›fl kenar ve parmak
benzeri uzant›lar
Evre 4—Geliflmifl Papilödem
Sinir bafl›n›n bütününde kabar›kl›k
Disk kenarlar›nda silinme
Peripapiller hale
Majör kan damar› segmentinin disk üzerindeki
bölümü bütünüyle ay›rdedilemez
Evre 5—A¤›r Papilödem
Optik sinir bafl›n›n öne kabar›kl›¤›n› temsil eden
kubbe fleklinde uzant›lar
Peripapiller hale daralm›flt›r ve düzgün flekilde
s›n›rland›r›lm›flt›r
Majör kan damar› segmentinde bütünüyle
ay›rdedilememe olabilir veya olmayabilir
Optik çukur kapan›r.