Türk Neonatoloji Derneği yenġDOĞanda sivi ve elektrolġt dengesġ rehberġ – 2016
Yüklə 0,51 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- PATENT DUKTUS ARTERĠYOZUS
- Tablo 21
- Ġntraoperatif sıvı miktarı
- Açlık
- Üçüncü boşluk kayıpları
- Ġntraoperatif sıvıların içeriği
- Glukoz perfüzyon hızının 2-4 mg/kg/dk arasında
- HES (hydroxyethylstarch) preparatları
- Taze dondurulmuş plazma
53
Rutin sıvı kısıtlaması gerekmez, sadece kalp yetersizliği varsa kısıtlanır. Hastanın övolemik olması önemlidir. PERĠNATAL ASFĠKSĠ Perinatal asfikside sıklıkla gelişen akut böbrek hasarına bağlı oligüri veya anüri olur. Bu durumda sıvı kısıtlaması yapılmalı ve verilecek total sıvı insensibl kayıp miktarına idrar miktarı eklenerek hesaplanmalıdır. Ancak başlangıçta intravasküler hacmi ve böbrek perfüzyonunu sağlamak için 10 mL/kg % 0.9 NaCl veya kolloid verilebilir. Daha sonraki sıvı miktarı, term anürik bir bebekte 20-30 mL/kg/gün olarak hesaplanır; preterm bir bebekte ise insensibl kayıplar daha fazla olacağından gestasyon yaşına uygun miktarda sıvı verilmelidir (80 mL/kg/gün kadar olabilir). Az miktarda sıvı ile gerekli glukoz infüzyonu sağlayabilmek için mutlaka santral ven kateteri takılmış olmalıdır. Diürez başladıktan sonra sıvı miktarı idrar miktarına göre artırılır. Poliürik dönemde fazla miktarda su, sodyum ve potasyum kaybı olabileceği akılda tutulmalı ve uygun miktarlarla yerine konmalıdır. Böbrek yetersizliği olmasa bile sıvı kısıtlaması yapılmasını önerenler olsa da bu uygulamaya dair yeterli kanıt yoktur. Perinatal asfikside bir başka sorun uygunsuz ADH salınımıdır. Oligüri, serbest su retansiyonu, hiponatremi, hipoozmolalite ve idrar konsantrasyonunda artış vardır. Bu durumda sıvı ve sodyum kısıtlaması yapılması gerekir. Tablo 21: Özel durumlarda sıvı yönetimi ilkeleri 1
HASTALIK SIVI YÖNETĠMĠ RDS Başlangıçta insensibl su kaybı kadar sıvı verilir; postnatal diürez/natriürez (tartı kaybı) başlayana kadar sodyum verilmez
Sıvı kısıtlanmalı (40- 60 mL/kg/gün) BPD Uzun süreli sıvı kısıtlaması, beslenmeyi bozarak büyümeyi olumsuz etkileyebilir; diüretik kullanımına bağlı sodyum azlığı da büyümeyi engelleyebilir PDA Rutin sıvı kısıtlaması gerekmez, kalp yetersizliği varsa sıvı miktarı kısıtlanır
Başlangıçta intravasküler hacmi sağlamak için 10 mL/kg % 0.9 SF; sonra insensibl kayıp + idrar miktarı ( ~ 20-30 mL/kg/gün) 54
Yenidoğanda, özellikle de hasta preterm bebeklerde yapılan cerrahi girişimlerin, katabolik yanıt oluşturma, kapiller geçirgenlikte artma sonucu sıvının interstisiyel alana geçişi, sodyum ve serbest su tutulumu gibi çok önemli etkileri vardır. Bebeğin prognozunu ciddi olarak etkileyebilecek perioperatif sıvı yönetimi intravasküler hacmi, renal ve kardiyovasküler işlevleri korumaya yönelik olmalıdır.
Amaç, normal sıvı elektrolit dengesinin ve kardiyovasküler stabilitenin sağlanmış olmasıdır. Dehidratasyon veya bağırsak tıkanıklıklarında olduğu gibi, üçüncü boşluğa kayıp varsa intravaküler hacim de azalacaktır (ekstraselüler sıvı kompartmanından fonksiyonel olmayan interstisiyel alana izotonik sıvı transferi üçüncü boşluk hacmini oluşturur). Bu durumda intravasküler kayıplar normotonik ve normoosmolar solüsyonlarla yerine konmalıdır. Bir kristaloid (SF, Ringer laktat) veya kolloid solüsyon (albumin) kullanılabilir.
peroperatif sıvı ve elektrolit dengesinin düzeltilmesi saatler, bazen günler sürebilir. Hedef dehidratasyonu düzeltmek ve serum klor düzeyini ≥106 mEq/L, sodyumu ≥135 mEq/L, bikarbonatı ≤26 mEq/L ve idrar çıkışını >1mL/kg/saat miktarına getirmektir. Açlık süresi Elektif cerrahi girişimlerde operasyon öncesi açlık süresi ile ilgili öneriler beslenme şekline göre değişebilen mide boşalma zamanı tahminlerine göre belirlenmiştir. Genellikle
süresinin uygun olduğu kabul edilmiştir. Ancak İskandinav rehberinde açlık süresi hem anne sütü hem de mama ile beslenen bebekler için de 4 saat olarak önerilmektedir. ĠNTRAOPERATĠF SIVI YÖNETĠMĠ Amaç idame sıvı gereksinimini devam ettirirken, preoperatif açlık defisitini ve cerrahi alandan olan kayıpları yerine koymak, hiponatremi, hipo-ve hiperglisemiyi önlemektir. Cerrahi girişimin sonunda hastanın övolemik olması hedeflenmelidir. Ġntraoperatif sıvı miktarı: İdame sıvısı ile replasman sıvılarının toplamıdır. Buna göre cerrahi sırasında iki farklı miktar ve hızda sıvı ayarlaması gerekecektir. İdame sıvı gereksinimi sabit hızda verilirken, kayıpların miktarına göre değişebilen replasman sıvıların hızı ayrıca ayarlanmalıdır. Açlık sıvı defisiti, cerrahi öncesi açlık sürelerinin kısalmasıyla elektif cerrahi girişim uygulanan 55
sağlıklı bebeklerde minimaldir. Hasta bebeklere ise cerrahi öncesi parenteral beslenme / intravenöz sıvı verildiğinden hidrasyon durumlarının normal olduğu kabul edilebilir. Üçüncü boşluk kayıpları minör cerrahi girişimlerde 1 mL/kg/saat iken, majör cerrahi girişimlerde 15- 20 mL/kg/saat, preterm bebeklerde NEK cerrahisinde ise 50mL/kg/saat kadar yüksek olabilir. Bu kayıplar bir kristaloid solüsyonla (SF veya Ringer laktat), kan kayıpları 1:1 oranında kan veya kolloid solüsyonla (%5 albumin) karşılanmalıdır. Kalp hızı, kan basıncı ve kapiller geri dolum zamanı yakından izlenmelidir.
Perioperatif hipotonik sıvıların kullanılmasının yol açtığı hiponaterminin kalıcı nörolojik hasar veya ölüme neden olabileceği artık iyi bilinmektedir. Perioperatif hiponatremi gelişiminde iki önemli faktör, strese bağlı ADH salınımı sonucu serbest su atılımının azalması ve hipotonik sıvıların verilmesidir. Bunun sonucunda beyin ödemi, beyin sapı herniasyonu ve ölüm gerçekleşebilir. İntraoperatif sıvıların glukoz içeriği de son yıllarda tekrar değerlendirilmiştir. Cerrahi sırasında sadece uzun süreli hipogliseminin değil, geçici hipogliseminin de nörolojik hasara yol açabileceği anlaşılmıştır. Ancak perioperatif hipergliseminin riskleri de iyi bilinmektedir. Stresin tetiklediği insülin direnci cerrahi sırasında hiperglisemi gelişimine katkıda bulunan bir faktördür. Hipergliseminin neden olduğu ozmotik diürez dehidratasyon ve elektrolit bozukluklularına ve laktat artışına yol açabilir. Ancak yenidoğanda hafif yüksek kan glukoz düzeylerinin beyni iskemik hasara karşı koruduğu, laktat klirensinin yüksek olması nedeniyle de laktik asidozdan korundukları öne sürülmektedir. Glukoz perfüzyon hızının 2-4 mg/kg/dk arasında olması, operasyon sırasında hipo-hiperglisemiyi ve lipolizi önleyerek kan şekerini kabul edilebilir sınırlarda tutmak için yeterlidir. Kardiyak cerrahi sırasında 2.5 mg/kg/dk hızında glukoz infüzyonu hiperglisemi sıklığını artırmadan hipoglisemiyi önlemektedir. Hangi solüsyon kullanılırsa kullanılsın cerrahi giriĢimler sırasında kan Ģekeri yakından izlenmelidir. Hiponatreminin önlenmesi için, yenidoğanlarda intraoperatif verilmesi önerilen sıvının sodyum içeriği fizyolojik sınırlarda olmalı (120-140 mEq/L), hipo-hipergliseminin önlenmesi için de %1-2.5 glukoz içermelidir. Bu sıvı hem idame, hem de üçüncü boşluk kayıplarını yerine koymak için kullanılabilir. Ancak bu tür solüsyonlar Avrupa’nın sadece birkaç ülkesinde bulunmaktadır (ör. Fransa’da, Polyionique B66 solüsyonu, 120 mEq/L sodyum klorür ve ≈ %1 glukoz içermektedir). Avrupa Uzlaşı Raporunda bu solüsyonların yaygın olarak üretiminin gereğine dikkat çekilmiştir.
56
Kristaloid solüsyonlar: Cerrahi girişimler sırasında sıklıkla görülen intravasküler kayıpları yerine koymak için önce kristaloid solüsyonlar verilir (SF veya Ringer laktat). Hipotansif preterm bebeklerde yapılan çalışmalar serum fizyolojik verilmesinin albümin kadar etkili olduğunu, hatta ilk 48 saatte %5 albümine göre daha az sıvı retansiyonuna neden olduğunu göstermiştir. Ancak önceden kapiller kaçağın olduğu durumlarda kolloidler ile replasman yapılması ödem üzerine daha az etkili olmaktadır. Albümin: Yenidoğan döneminde en sık kullanılan kolloiddir. Hipotansif pretermlerde %4.5 albüminin, taze donmuş plazma kadar etkili olduğu bildirilmiş, %20 albüminden ise daha fazla etkili bulunmuştur. Bu da verilen albüminin konsantrasyonundan çok hacminin kardiyovasküler stabiliteyi sağlamada daha önemli olduğuna işaret etmektedir. HES (hydroxyethylstarch) preparatları: Yeni nesil preparatların çocuklardaki kullanımı güvenli görünse de yenidoğanlarda rutin kullanım için yeterli güvenlik çalışması olmadığından önerilmez.
Ringer laktat solüsyonu 15-20 dk içinde verilir. Kardiyovasküler stabilite sağlanamazsa bir kez daha tekrarlanır. Toplamda 30-50 mL/kg kristaloid verildikten sonra intravasküler ozmotik basıncı korumak için bir kolloid solüsyon verilmelidir (ör, albümin). POSTOPERATĠF SIVI YÖNETĠMĠ Kardiyovasküler stabilitenin sağlanması için yeterli sıvı, pressör ilaçlar, devam eden sıvı ve elektrolit kayıplarının yerine konması gerekir. Ancak postoperatif dönemde de artan ADH salınımına bağlı serbest su tutulumu devam edebilir. Bu durumda idame sıvısının %50-80 oranında azaltılması düşünülmelidir. Cerrahi sonrası en fazla kayıplar nazogastrik drenajdan olmaktadır. Bu ve diğer kayıplar saatlik olarak ölçülmeli, ortalama 4 saat aralarla yerine konmalı (2-6 saat arası değişebilir), sodyum içeriği kaybedilen sıvının tahmini sodyum içeriğine göre ayarlanmalıdır (bk, Tablo 6). 57
Preoperatif Normal
sıvı-elektrolit dengesi
ve kardiyovasküler stabilite sağlanmalı Elektif cerrahide açlık süresi 4saat
Miktar: idame + replasman sıvıları Sıvının Na içeriği fizyolojik sınırlarda olmalı (120-140 mEq/L), hipo-hipergliseminin önlenmesi için %1-2.5 glukoz içermeli (üçüncü boşluk kayıpları: 1-50 mL/kg/saat, kristaloid veya kolloid ile karşılanmalı)
Yeterli sıvı, pressörler, dengeli elektrolitler ADH artışına bağlı su tutulumu deva ediyorsa idame sıvısı %50-80 azaltılır Kayıplar saatlik ölçülüp 4-6 saat aralarla yerine konmalı
58
1.
Textbook of Neonatology (5th ed). Churchill Livingstone Elsevier, 2012:331-343 2.
Greenough A, Milner AD. Acute respiratory disease. In: Rennie JM (ed). Rennie and Roberton’s Textbook of Neonatology (5th ed). Churchill Livingstone Elsevier, 2012:468-485 3.
Modi N, Smeulders N, Wilcox DT. Disorders of the kidney and urinary tract. In: Rennie JM (ed). Rennie and Roberton’s Textbook of Neonatology (5th ed). Churchill Livingstone Elsevier, 2012:927-952. 4.
Posencheg MA, Evans JR. Acid-base, fluid and electrolyte management. In:Gleason CA, Devaskar SU (eds). Avery’s diseases of the newborn (9th ed). Elsevier Saunders, 2012:367-389 5.
Dell Macrae K. Fluid, electrolytes, and acid-base homeostasis. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (eds). Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine (10th ed). Elsevier Saunders, 2015:613-629 6.
Abrams SA, Tiosano D. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium metabolism in the neonate. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (eds). Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine (10th ed). Elsevier Saunders, 2015:1460-1489 7.
Ashoor IF, Jesus-Gonzalez N, Somers MJG. Fluid and electrolyte physiology in the fetus and the neonate. In: Chishti AS, Alam S, Kiessling SG (eds). Kidney and urinary tract diseases in the newborn. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2014:77-98 8.
Moritz ML. Electrolyte disorders in the newborn. Fluid and electrolyte physiology in the fetus and the neonate. In: Chishti AS, Alam S, Kiessling SG (eds). Kidney and urinary tract diseases in the newborn. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2014:99- 115
9.
Oh W. Body water changes in fetus and newborn: Normal transition after birth and effects of intrauterine growth aberration. In: Oh W, Guignard JP, Baumgart S (eds) Polin RA (consulting ed). Nephrology and fluid/electrolyte physiology, neonatology questions and controversies (2nd ed). Elsevier Saunders, 2012: 19-27. 10.
Sulyok E. Renal aspects of sodium metabolism in the fetus and neonate. In: Oh W, Guignard JP, Baumgart S (eds) Polin RA (consulting ed). Nephrology and fluid/electrolyte physiology, neonatology questions and controversies (2nd ed). Elsevier Saunders, 2012: 31-59.
59
11. Lorenz JM. Potassium metabolism. In: Oh W, Guignard JP, Baumgart S (eds) Polin RA (consulting ed). Nephrology and fluid/electrolyte physiology, neonatology questions and controversies (2nd ed). Elsevier Saunders, 2012: 61-73. 12.
Guignard JP, Baumgart S (eds) Polin RA (consulting ed). Nephrology and fluid/electrolyte physiology, neonatology questions and controversies (2nd ed). Elsevier Saunders, 2012: 85-103 13.
Seri I. Acid-base homeostasis in the fetus and newborn. In: Oh W, Guignard JP, Baumgart S (eds) Polin RA (consulting ed). Nephrology and fluid/electrolyte physiology, neonatology questions and controversies (2nd ed). Elsevier Saunders, 2012: 105-113. 14.
Keene SD, Bland RD, Jain L. Lung fluid balance in developing lungs and its role in neonatal transition. In: Oh W, Guignard JP, Baumgart S (eds) Polin RA (consulting ed). Nephrology and fluid/electrolyte physiology, neonatology questions and controversies (2nd ed). Elsevier Saunders, 2012: 221-232 15.
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG (eds). Çoban A, İnce Z. (çeviri editörleri) Neonatoloji: Tedavi, girişimler, sık karşılaşılan sorunlar, hastalıklar ve ilaçlar. (6.baskı). İstanbul Tıp Kitabevi, 2012 16.
kidney. Philadelphia: WB Saunders 1986:457-517 17.
Greenbaum LA. Electrolyte and acid-base disorders. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. (17th ed). Philadelphia: Elsevier; 2004:191-241. 18.
pathology, and treatment. (2nd ed). Philadelphia: WB Saunders; 1993 19.
Kültürsay N, Bilgen H, Türkyılmaz C. Türk Neonatoloji Derneği, Prematüre ve hasta term bebeğin beslenmesi rehberi, 2014. 20.
Profit J. Fluid and electrolyte therapy in newborns. In: UpToDate, Abrams SA, Motil JK. (eds),UpToDate, Waltham, MA.(Accessed on September 28, 2015.) 21.
Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital: NICE guideline short version draft. (May 2015) 22.
Andrade OVB, Ihara FO, Troster EJ. Metabolic acidosis in childhood: why, when and how to treat. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S11-21
60
23. Aschner JL, Poland RL. Sodium bicarbonate: basically useless therapy. Pediatrics 2008;122:831-835 24.
Wilkins BH. Renal function in sick very low birth weight infants: Sodium, potassium, and water excretion. Arch Dis Child. 1992;67:1154-1161. 25.
Gouyon JB, Houchan N. Assessment of urine specific gravity by reagent strip test in newborn infants. Pediatr Nephrol 1993;7:77-78. 26.
Bolat F,Oflaz MB, Güven AS, et al. What is the safe approach for neonatal hyprenatremic dehydration? Pediatr Emer Care 2013;29-808-813 27.
Siegel SR, Oh W. Renal function as a marker of human fetal maturation. Acta Pediatr Scand. 1976;65:481-485. 28.
Ritter JM, Doktor HS, Benjamin N. Paradoxical effect of bicarbonate on cytoplasmic pH. Lancet. 1990;335: 1243-1246. 29.
Leslie GI, Kalaw MB, Bowen JR. Risk factors for sensorineural hearing loss in extremely premature infants. J Paediatr Child Health.1995;31:312-316. 30.
Venkataraman PS, Blick KE, Fry HD, et al. Postnatal changes in calcium-regulating hormones in very-low-birthweight infants. Am J Dis Child 1985; 76: 543-550. 31.
Venkataraman PS, Tsang RC, Chen IW, et al. Pathogenesis of early neonatal hypocalcemia: studies of serum calcitonin, gastrin and plasma glucagon. J Pediatr 1987; 110: 599-603. 32.
gland function. Am J Coll Nutr 1991; 10: 123-126. 33.
Poomthavorn P, Ongphiphadhanakul B, Mahachoklertwattana P. Transient neonatal hypoparathyroidism in two siblings unmasking-maternal normocalcemic hyperarathyroidism. Eur J Pediatr 2008; 167: 431-434. 34.
unresponsive hypoparathyrodism with multipulse subcutaneous infusion of teriparatide. Eur J Endocrinol 2008; 159: 653-657. 35.
sensing receptor mutations. Best Practice & Research Clin Rheumatol 2008; 22: 129- 148.
36.
Lyon AJ, McIntosh N. Calcium and phosphorus balance in extremely lowbirthweight infants in the first six weeks of life. Arch Dis Child 1984; 59: 1145. 61
37. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distess syndrome in preterm infants-2013 update. Neonatology 2013;103:353-368 38.
management in transient tachypnea of the newborn. J Pediatr 2012;160:38-43 39.
Perioperative fluid therapy in pediatrics. Pediatr Anesth 2008;18:363-370 40.
intraoperative fluid therapy in children. Eur J Anaesthesiol 2011;28:637-639 41.
Kempthorne PM. The European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children: a step in the right direction. Eur J Anaesthesiol 2011;28:618-619 42.
Lönnqvist PA. Fluid management in association with neonatal surgery: even tiny guys need their salt. Br J Anaesth 2014:112:404-406 43.
Murat I, Humblot A, Girault L, Piana F. Neonatal fluid management. Best Practice & Research Clinical Anaesth 2010;24: 365-374
Yüklə 0,51 Mb. Dostları ilə paylaş:
|