Microsoft Word tez-son-07. 07. 09 son doc

 

48

 

Tablo 27: VRS Açısından Gruplar Arasındaki Karşılaştırması  

 

Grup LF 

Grup LSF 

Postop Verbal Rating Skala 

0

20 100,0%

20 

100,0%

 

Tablo 28: Hasta Memnuniyeti 

 

Grup LF 

Grup LSF 

 

2 1 5,0% 

1 5,0% 

χ²:0 

Hasta 

Memnuniyeti 

3 

19 

95,0% 19 

95,0% p=1 

 

Grup LF ve Grup LSF’nin Postop Verbal Rating Skala değerleri sıfır bulunmuştur. 

Grup LF ve Grup LSF’nin Postop memnuniyet puan dağılımları aynı bulunmuştur. 

Tablo 29: Grupların Komplikasyonlar Açısından Karşılaştırılması  

  

Grup LF 

Grup LSF 

 

Bulantı Yok 

20

100,0%

20

100,0%  

Aritmi Yok 

20

100,0%

20

100,0%  

Horner 

Sendromu 

Yok 

20

100,0%

20

100,0%  

Kusma Yok 

20

100,0%

20

100,0%  

Pnömotoraks Yok 20

100,0%

20

100,0%  

Yok 

19

95,0% 20

100,0% χ²:1,02 

Hematom 

Tam 

1 5,0%  0 0,0%  p=0,311 

Hipotansiyon Yok 20

100,0%

20

100,0%  

Diyafragma 

Paralizisi  

Yok 

20

100,0%

20

100,0%  

Kaşıntı Yok 

20

100,0%

20

100,0%  

 

Grup LF ve Grup LSF de  bulantı, aritmi, Horner Sendromu, Kusma, pnömotoraks, 

hipotansiyon, diyafragma paralizisi, kaşıntı gözlenmemiştir. 

Grup LF ve Grup LSF hematom varlığı dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı 

farklılık gözlenmemiştir (p=0,311). 

---

 

49

E. TARTIŞMA 

Genel anestezinin indüksiyonunda, idamesinde ve uyanma aşamasında oluşturduğu yan 

etkiler nedeniyle günümüzde uygun operasyonlar için giderek artan oranda rejyonel anestezi 

teknikleri tercih edilmektedir. Schulz 

[55]

, el ve kol cerrahisinde anestezi veya analjezi 

amacıyla brakiyal pleksus blokajının güvenle kullanılabilecek etkin bir yöntem olduğunu 

belirtmiştir. 

 

Rejyonel anestezi uygularken yaş, kilo, boy, uygulanan anestezik solüsyonun özelliği ve 

hacmi gibi birçok faktör etkili olmaktadır. Brown 

[56]

, brakiyal pleksus anatomisinin iyi 

bilinmesi gerektiğini, hangi tip blokajın, hangi hastada, hangi amaçla uygulanması gerektiğini 

belirtmiştir. 

 

Brakiyal pleksus bloğunda; supraklaviküler yaklaşım, anatomik yerleşim açısından aksiller 

yaklaşımdan sonra en güvenli ve kolay yaklaşımdır.  

Brakiyal pleksus, supraklaviküler bölgede tek enjeksiyonla bloke edilebilmekte, 

istenildiğinde aynı yöntemle konulacak kateter yardımıyla etki süresi uzatılabilmektedir. 

Blokaj sırasında üst ekstremite pozisyonunun uygulamayı olumsuz etkilememesi, avantajlı 

yönlerinden birisidir. 

[9]

 

Aksiller arter kolay palpe edilebildiği için, aksiller yaklaşımla brakiyal pleksus bloğu 

uygulanması daha kolaydır. Ancak bu teknik, çok sayıda iğne girişini ve pleksusun her 

komponentine ayrı lokal anestezik enjeksiyonunu gerektirmektedir. Ayrıca aksiller ve 

muskulokutanöz sinirler daha önce pleksustan ayrıldığı için, tam pleksus bloğu sağlanamaz.

 

Biz de bu çalışmamızda supraklaviküler tekniğini, daha fazla tecrübeli olmamız ve aksiller 

bloğa göre daha geniş brakiyal pleksus bloğu sağlaması, infraklaviküler tekniğe göre ise daha 

az pnömotoraks, hemotoraks ve şilotoraks riski bulunması nedeni ile tercih ettik. Bu tekniği 

uyguladığımız hastalarımızda bu komplikasyonlardan herhangi birine rastlamadık. 

Franco ve arkadaşları 

[6]

 yapmış olduğu çalışmada supraklaviküler teknikle brakiyal 

pleksus bloğunun üst ekstremite cerrahisi için efektif bir anestezi yöntemi olduğunu 

göstermişlerdir. Bu tekniğin başarısının, pleksusun komponentlerine ayrıldığı noktada lokal 

anestezik enjekte edilebilmesi olduğunu düşünmüşlerdir. Sinir stimülatörü tekniğinin başarılı 

bir yöntem olduğunu da bu çalışmada vurgulamışlardır. Ayrıca supraklaviküler brakiyal 

pleksus bloklarında görülebilecek olan sistemik toksisite, anestezi esnasında ve sonrasında 

---

 

50

solunum problemleri, özellikle son yayınlarda üzerinde çok durulan, % 0,5-6 gibi insidansı 

bulunan pnömotoraks görülmemesini “tek enjeksiyonla” girişim yapılmasına bağlamışlardır. 

Biz de yaptığımız çalışmada tek enjeksiyon yöntemi ile supraklaviküler blok uyguladık ve 

ciddi komplikasyonlarla (sistemik toksisite, pnömotoraks, dispne v.b) karşılaşmadık.  

Levobupivakain, bupivakaine göre daha az toksik etkiye sahiptir. Tavşan kalbi üzerinde 

yapılan çalışmalarda kardiyotoksisite (geniş QRS, AV blok, VT, VF) bupivakainde 

levobupivakaine göre 3-4 kat daha fazla bulunmuştur 

[31]

. Başka bir çalışmada ise 12 sıçana 

bupivakain 2mg/kg iv dozunda verilmiş ve tüm hayvanlarda apne, bradikardi ve hipotansiyon 

gelişmiştir. Oysa ki levobupivakain verilen 12 sıçan ise solumaya devam etmiştir. ve sadece 4 

tanesinde bradikardi gelişmiştir 

[35]

. Yapılan gönüllü insan çalışmalarından ise levobupivakain 

bupivakaine göre %40-60 daha az miyokardiyal kontraktilite depresyonuna neden olmuştur. 

Bu sebeplerden levobupivakain bupiavakaine göre daha az SSS ve KVS toksisitesine yol 

açtığı gösterilmiştir. 

[ 27, 28, 38]

 

Brakiyal pleksus blokajında lokal anestezik ilaca, gerek analjezik etkinin kalitesini 

arttırmak,  gerek süresini uzatmak amacı  ile anesteziklerin etkilerini potansiyelize eden 

adjuvan ilaçlar eklenmektedir.Bu ilaçlar; opioidler, klonidin, tramadol, neostigmin, ketamin, 

adenozin, deksmedetomidin, somatostatin olarak sıralanabilir. Ayrıca epinefrin analjezi 

süresini uzatmak ,bikarbonat da başlangıç süresini kısaltmak için kullanılmaktadır. 

[57] 

Rejyonal anestezi uygulamalarında lokal anesteziklerle kombine veya tek başlarına opioid 

kullanımıyla ilgili araştırmalar; periferik sinirlerde opioid reseptölerin var olduğu ve primer 

afferent dokularda (dorsal kökler) Mü reseptölerine ait bağlanma bölgeleri bulunduğu, 

bunların sonucunda da perinöral uygulanan opioidlerin, periferde bulunan kendi reseptörlerine 

bağlanarak etki gösterdiği hipotezlerine dayanmaktadır.

 [52,  58]

 

Periferik sinirlere uygulanan opioidlerin epidural ve subaraknoid mesafelere diffüze olarak 

veya aksonal transport yoluyla medulla spinalis dorsal boynuzda bulunan substansiya 

jelatinozadaki presinaptik ve postsinaptik reseptörlere ulaşarak etkili olduğu bildirilmektedir. 

[59]

 Ayrıca opioidlerin periferik etkileriyle, santral kaynaklı yan etkiler olmaksızın, rejyonal 

anestezi kalitesinin ve postoperatif analjezi süresinin uzatılabileceği ileri sürülmektedir. 

[60]

  

 

---