Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›

Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi •

kal  komplikasyonlar›n  varl›¤›,  evvelce  var  olan  hastal›k  ve  sistemik  enfeksi-

yonlar önemli rol oynar. Özellikle sistemik enfeksiyonlar ve sal›nan endotok-

sinler  fizyopatolojide  yer  almaktad›r.  Endotoksemi  kompleman  sistemini  ve

koagülasyonu  harekete  geçirir,  vazoaktif  kininlerin  ve  mononükleer  fagosit-

lerden IL-1, IL-6, IL-8 ve TNF sal›nmas›na neden olur. Ig G anti - endotoksin

antikorlar›n›n  seviyesinin  azalmas›  endotokseminin,  dolay›s›yla  da  MOF’un

geliflme olas›l›¤›n› artt›rmaktad›r.

TEDAV‹

Medikal Tedavi

Klinik veriler ve laboratuar tetkikleri ile teflhisin do¤rulanmas›n› takiben

akut pankreatit hastalar›na öncelikle uygulanacak tedavi, medikal tedavidir.

Hastalar›n  tümünde  standart  tedavi  intravenöz  s›v›  resüsitasyonu,  elektrolit

replasman›  ve  analjezik  tedavisini  içerir.  Nazogastrik  drenaj  bulant›  ve  kus-

malar› olan hastalarda solunum yollar›na aspirasyonu önlemek amac›yla ge-

rekmektedir.  Hastan›n  nütrisyonel  deste¤i  için  total  parenteral  nütrisyona

(TPN), septik komplikasyonlar›n önlenmesi için antibiyoterapiye, solunum s›-

k›nt›s› olan hastalarda hipoksinin önlenmesi için de solunum deste¤ine baflvu-

rulur. Bu standart tedavi plan›na ilave olarak çeflitli spesifik tedavi yöntemle-

riyle pankreastaki parenkimal hasar ve komplikasyonlar, dolay›s›yla da mor-

talite oranlar› azalt›lmaya çal›fl›l›r.

Akut  pankreatitte  masif  s›v›  sekestrasyonu  olur.  Bu  kay›p  paralitik  ileus

nedeniyle barsak lümeni içine, pankreatik ödem ve peripankreatik dokular›n

enflamasyonu sonucu peripankreatik alana ve kusma sonucu da vücut d›fl›na

olmaktad›r.

Bu nedenle bafllang›ç tedavisi hipovolemiyi düzeltmeye yönelik olmal›d›r.

Yeterli volümün sa¤lanmas› kalp h›z›, arteryel tansiyon ve idrar ç›k›fl› ile kont-

rol edilebilir. 

E¤er hastada evvelce kardiyak, pulmoner veya renal hastal›k mevcu›t ise

ya  da  pankreatit  fliddetli  ise  invazif  monitorizasyon  gerekli  olmaktad›r.  Bu

monitorizasyon mesane kateterizasyonu, CVP takibi ve Swan – Ganz kateteri

tak›lmas›n› içerir. Seyrek olarak hipovolemik flok s›v› resüsitasyonuna direnç-

li olur. Böyle durumlarda dopamin gibi vazoaktif maddeler tedaviye eklene-

bilir. S›v› resüsitasyonu için kristaloid solüsyonlar›n kullan›m› idealdir. Kana-

ma varl›¤›nda ise kan transfüzyonu endikasyonu do¤abilir.

Elektrolit Tedavisi

Akut pankreatitin seyri s›ras›nda hipokloremi, hipokalemi ve hipokalsemi

görülebilir ve böyle durumlarda KCl, NaCl ve Ca replasman› yap›lmal›d›r. Ca

seviyesi hipoalbüminemiye ba¤l› olarak azalabilir. E¤er iyonize Ca düflük ise

replasman  gerekir.  Hastalarda  hipomagnezemi  de  bulunabilir;  bu  tablonun

düzeltilmesi Ca düzeyinin de normale dönüflünü h›zland›racakt›r.

255

---

• Salih Pekmezci

256

Hastalarda görülen hafif hiperglisemi s›v› resüsitasyonuyla kontrol alt›na

al›nsa da belirgin hiperglisemi ve glukozüride insülin tedavisi gerekir.

A¤r›

Akut  pankreatitte  narkotik  analjezikler  dikkatle  uygulanmal›d›r.  Petidin

tercih edilen ajand›r (15). Hastalarda PCA (patient controlled analgesia - has-

ta kontrollü analjezi) uygulamas› ile daha iyi sonuçlar al›n›r. A¤r› için morfin

kullan›m›ndan, Oddi spazm› oluflabilece¤i düflünülerek sak›n›lmal›d›r.

Nütrisyonel Destek

Oral  al›m  hastal›¤›n  bafllang›c›nda  kesilmesi  ve  oral  beslenmeye  a¤r›  ve

hassasiyetin  kayboldu¤u,  hiperamilazeminin  düzeldi¤i  ve  ileusun  ortadan

kalkt›¤› birinci hafta içinde bafllanmas› günümüzde de yayg›n olarak baflvuru-

lan bir uygulamad›r. Ancak total parenteral nütrisyonun (TPN) barsak muko-

zas›nda atrofiye yol açmas› ve böylece bakteryel translokasyon riskini, dolay›-

s›yla da nozokomiyal enfeksiyon, sepsis ve organ yetersizli¤i olas›l›¤›n› artt›r-

mas› erken enteral beslenmeyi gündeme getirmifltir. Erken enteral beslenme-

nin uygulanabilece¤i yollar nazojejunal tüpler ve perkütan yolla veya cerrahi

giriflimle tak›lan gastrostomi veya jejunostomi tüpleridir. 

Antibiyoterapi

Hafif ödematöz pankreatitte antibiyoterapi rutin de¤ildir. Ancak Ranson

kriterleri  3  ve  üzerinde  olanlarda,  pankreatik  veya  peripankreatik  nekrozu

olanlarda antibiyotik kullan›m› önerilmektedir. ‹mipenem günümüzde en s›k

önerilen antibiyotiktir; kullan›m flekli intravenöz yoldan 8 saat arayla ve 2 haf-

ta süresincedir.

Oksijen Destek Tedavisi

Arteryel kan gazlar› hastan›n baflvurusu s›ras›nda ölçülmeli ve atelektazi,

plörezi, pnömoni veya hafif solunum yetersizli¤i durumlar›nda oksijen deste-

¤i  sa¤lanmal›d›r.  ‹lerleyici  solunum  yetersizli¤inde  ise  pozitif  bas›nçl›  venti-

lasyona geçilmesi uygun olur.

Pankreas›n Ekzokrin Sekresyonunun ‹nhibisyonu

Pankreatik kanalda tam veya parsiyel t›kanma varl›¤›nda, pankreas hiper-

sekresyonunun  hastal›¤›n  patogenezinde  rol  oynad›¤›  düflünülmektedir.  Bu

mekanizman›n önüne geçilmesi için pankreas›n ekzokrin sekresyonunun azal-

t›lmas› bu tedavi yaklafl›m›n›n temelini oluflturur. Nazogastrik drenaj, H2 re-

septör blokerleri, anti - asidler, anti - kolinerjikler, glukagon, kalsitonin, soma-

tostatin, peptid YY ve kolesistokinin reseptör antagonistleri bu amaçla kulla-

n›l›r. Her ne kadar bu yöntem ve ilaçlardan birço¤u akut pankreatit tedavisin-

---

Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi •

de yayg›n olarak kullan›lmaktaysa da, bunlar›n hastal›¤›n fliddetini hafifletti-

¤i veya komplikasyon oranlar›n› azaltt›¤›n› gösteren kan›tlar mevcut de¤ildir.

Sözgelimi birçok klinik çal›flmada, akut pankreatit tedavisinde yayg›n olarak

kullan›lan somatostatin’in hastal›¤›n tedavisinde ve komplikasyonlar›n önlen-

mesinde etkisinin olmad›¤› bildirilmifltir. 

Pankreatik Enzim ‹nhibitörlerinin Kullan›m› 

Bu  grupta  proteaz  inhibitörleri,  aprotinin,  gabeksat,  kamostat,  taze  don-

mufl plazma, antifibrinolitikler, klorokin ve fosfolipaz-A inhibitörleri yer al›r.

Ancak bu ajanlar›n hiçbirisinin akut pankreatit seyrine anlaml› derecede ya-

rarl› oldu¤u gösterilememifltir. 

Bu gruba dahil edilebilecek bir di¤er ilaç da lexipafant' d›r. Lexipafant bir

PAF (platelet activating factor - trombosit aktive edici faktör) antagonistidir.

Lexipafant'›n deneysel pankreatitte baflar›l› oldu¤unun bildirilmesinden son-

ra özellikle Britanya kaynakl› bir çok klinik çal›flma gerçeklefltirilmifltir. Al›nan

ilk  sonuçlar  Lexipafant'›n  organ  yetersizliklerinin  geliflmesini  ve  mortalite

oranlar›n› azaltt›¤›n› bildirdiyse de çok merkezli plasebo kontrollü, randomi-

ze,  prospektif  bir  klinik  çal›flman›n  sonuçlar›,  lexipafant’n›n  fliddetli  akut

pankreatitte  organ  yetersizli¤inin  oluflmas›  ve  hastal›¤›n  gidiflat›  üzerine

olumlu etkisinin olmad›¤›n› göstermifltir.

Pankreas›n Serbest Oksijen Radikallerinden Korunmas›

Bu amaçla serbest radikal temizleyicileri, ksantin oksidaz inhibitörleri kul-

lan›l›r ve izovolemik hemodilusyon sa¤lan›r. Süperoksit dismutaz ve katalaz

serbest oksijen radikallerini yakalarlar. Allopürinol ise ksantin oksidaz inhibi-

törüdür.  Bu  ajanlar›n  deneysel  çal›flmalarda  pankreatitin  bafllamas›ndan  he-

men sonra verilmesi pankreatit geliflmesi önleyebilmektedir. Bu ilaçlar henüz

araflt›rma aflamas›ndad›r.

Toksik Maddelerin ‹ntraperitoneal Alandan Uzaklaflt›r›lmas›

Periton lavaj› bu amaçla kullan›labilir. Literatürde sonuçlar› birbiriyle çeli-

flen çal›flmalar vard›r. Kontrollü bir çal›flmada periton lavaj› uygulanan ve uy-

gulanmayan hastalar aras›nda anlaml› bir fark saptanmam›flt›r. Kontrol grubu

olmayan bir di¤er çal›flmada ise lavaj›n erken sistemik komplikasyonlar› azalt-

t›¤› ileri sürülmektedir.

CERRAH‹ TEDAV‹

Geçmiflte akut pankreatit ço¤u hasta için ameliyat anlam›na gelmekteyken

günümüzde bu hastal›¤›n tedavisinde cerrahi çok s›n›rl› yer almaya bafllam›fl-

t›r. Art›k klinik tablonun bozulmad›¤› infekte nekrozlu hastalarda bile invaziv

ifllemlerden kaç›n›lmaktad›r.

257

---