Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›

Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi •

Buna karfl›n, özellikle alkole ba¤l› formlarda, amilaz düzeyi normal olabi-

lir. Ancak di¤er nedenlere ba¤l› pankreatitlerde normoamilazemi çok ender-

dir.

Amilaz at›l›m› idrarla oldu¤undan bu süreler böbrek yetersizli¤i olan has-

talarda uzayabilir. Ucuz ve pratik bir tetkik olan amilaz tayini yayg›n olarak

kullan›lmas›na  ra¤men  bu  parametrenin  pankreas  dokusuna  özgünlü¤ü  za-

y›ft›r;  amilaz  vücudun  di¤er  birçok  doku  ve  organ›nda  da  bulunmaktad›r

(Tablo 4). Amilaz›n pankreasta yer alan izoformu p-izoamilaz, bunun d›fl›nda

yer alanlar ise s-izoamilaz olarak adland›r›l›r. ‹zoformlar›n kullan›lmaya bafl-

lanmas›, enzimin özgünlü¤ünün düflük oluflunun üstesinden gelinmesine yar-

d›mc› olmufltur. Amilaz izoformlar› kendi aralar›nda p1,p2,ve p3,ve s1,s2 ve

s3  olarak  ayr›l›r.  Akut  pankreatitte  p  izoformu  total  olarak  artar.  ‹çlerinden

p3’ün bu hastal›k için daha spesifik oldu¤u kabul edilmektedir. 

Hiperamilazemi birçok hastal›kta görülür. Kabaca bu hastal›klar› intraab-

dominal ve ekstraabdominal olarak iki gruba ay›rabiliriz (Tablo 5). Bu koflul-

lar›n birço¤unda dokuda yer alan amilaz›n kandaki seviyesi yükselmektedir.

Makroamilazemi veya böbrek yetersizli¤i gibi durumlarda ise amilaz›n idrar-

la at›l›m› azal›r ve göreceli bir hiperamilazemi ortaya ç›kar. Makroamilazemi

normal popülasyonun %1-2’sinde bulunur. Amilaz tayini, enzimin en yüksek

oranda bulundu¤u doku pankreas oldu¤undan akut pankreatit tan›s›nda yine

de en yararl› biyokimyasal göstergedir.

Akut pankreatit s›ras›nda idrar amilaz de¤erleri de yükselir. Amilaz/kre-

atinin klirens oran› akut pankreatit tan›s›nda kullan›lm›fl ancak yarars›z oldu-

¤u saptanarak günümüzde terk edilmifltir. Ancak bu inceleme makroamilaze-

miye ba¤l› hiperamilazemilerin ay›r›c› tan›s›nda faydal› olabilir.

Lipaz: Kan lipaz düzeyindeki ileri derecede art›fl pankreatit için patogno-

monik kabul edilir. Lipaz/amilaz oran› ise alkolik pankreatitin ay›r›c› tan›s›n-

da ifle yarar. Alkolik pankreatitte amilaz hafifçe, lipaz ise çok fazla yükselir.

247

•

Pankreas P

P-‹zoamilaz

•

Tükürük

•

Tuba overi

•

Over

•

Endometrium

•

Prostat

•

Meme

•

Akci¤er

•

Karaci¤er

•

‹nce barsaklar

Tablo 4. Amilaz›n bulundu¤u doku ve organlar

}

S-‹zoamilaz

---

• Salih Pekmezci

248

Alkolik hastalarda pankreas›n kronik olarak hasta oldu¤u ve amilaz rezervi-

nin az oldu¤u düflünülmektedir.

Biliyer pankreatiti di¤er akut pankreatit nedenlerinden ay›rmak için en gü-

venilir yollardan biri lipaz/amilaz oran› ile birlikte alanin aminotransferaz ta-

yinidir.

Tripsin: En çok pankreasta üretilen bir enzimdir. Bu nedenle tayinin pank-

reatit tan›s›nda oldukça özgün bilgiler verebilece¤i düflünülebilir. Ancak trip-

sin sal›nd›ktan hemen sonra iki proteaz inhibitörüne, yani 

α

-2-makroglobülin

ve 

α

-1-proteaz inhibitörüne ba¤lan›r. Bunlardan 

α

-2-makroglobülin ve tripsin

kompleksi h›zla retiküloendotelyal sistemde y›k›l›r. Di¤er kompleksi ayr› ola-

rak ölçmenin akut pankreatit tan›s›nda yararl› olabile¤i düflünülse de günü-

müzde her iki kompleksi birden ölçen testlerin tan›sal yarar›, lipaz veya ami-

laz tayinlerinden daha fazla de¤ildir. Ancak alkole ba¤l› pankreatitte 

α

-2-mak-

roglobülin ve tripsin kompleksi ölçümlerinin yararl› olabildi¤i gösterilmifltir.

Fosfolipaz-A: Pankreastan inaktif olarak sal›n›r, tripsin taraf›ndan aktif for-

muna  dönüfltürülür.  Aktif  flekli  fosfolipidlere  ve  akci¤erde  surfaktana  etki

eder. Bu enzim sistemik komplikasyonlar›n geliflmesinde rol oynar. Bu neden-

le tan›sal bir parametre de¤il, daha çok prognostik bir göstergedir.

Karboksipeptidaz: Dokuya en özgün enzimdir. Akut pankreatit seyrinde se-

rumda en h›zl› yükselir ve bu yüksekli¤ini uzun süre korur. Ancak glukoz ve

bilirubin de¤erleri ile karboksipeptidaz ölçümleri negatif interferans gösterir-

ler.  Karboksipeptidaz  ölçümlerinin  amilaz  ve  lipaz  tayinlerine  oranla  klinik

olarak üstünlü¤ü henüz gösterilememifltir.

‹ntraabdominal nedenler

•

Pankreas hastal›klar›

Akut pankreatit, kronik pankreatit, travma karsinom, psödokist, pankreatik assit, abse

•

Pankreas d›fl› hastal›klar

Safra yolu hastal›klar›, barsak t›kan›kl›klar›, mezenter infarkt›, perfore peptik ülser peri-

tonit, afferent loop sendromu, akut apandisit, ektopik gebelik rüptürü, salpenjit, rüptüre

aort anevrizmas›

Ekstraabdominal nedenler

•

Tükürük bezi hastal›klar›

Kabakulak parotit, travma, kalkül, radyasyon sialadeniti

•

Amilaz at›l›m bozuklu¤u

Böbrek yetersizli¤i, makroamilazemi,

•

Di¤er

Pnömoni, pankreatik plörezi, mediastinal psödokist, serebral travma, ciddi yan›klar, 

diabetik ketoasidoz, gebelik, ilaçlar

Tablo 5. Hiperamilazemi ile seyreden hastal›klar

---

Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi •

Serum elastaz-1: Pankreatik elastaz-1, pankreas›n di¤er enzimleriyle birlik-

te duodenuma sal›n›r. Pankreatitte serum elastaz-1 oldukça duyarl›d›r ancak

özgünlü¤ü ayn› oranda fazla de¤ildir ve kronik pankreatit, tümörler ve baz›

gastrointestinal  hastal›klarda  yükselebilmektedir.  Ayr›ca  serum  elastaz-1’in

prognoz tahminine katk›s› da bulunmamaktad›r. 

Di¤er Laboratuar Tetkikleri

Akut pankreatitin gerek etyolojisinin araflt›r›lmas›nda, gerekse de seyrinin

takibinde kullan›lan baz› biyokimyasal parametreler vard›r. Bunlar, tam kan

say›m›, ALT ve AST, alkalen fosfataz, bilirubinler, kan flekeri, kan üre ve kre-

atinini,  serum  elektrolitleri  ve  tan›sal  periton  lavaj›  s›v›s›n›n  incelenmesidir.

Bu tetkikler do¤rudan hastal›kla ilgili olmasalar dahi hekime oldukça de¤erli

bilgiler verirler. 

Görüntüleme Yöntemleri

Düz Grafiler

Akut pankreatitte toraks grafisinde solda, bazal atelektazi, diafragma yük-

selmesi  ve  plevral  effüzyon  saptanabilir.  Ayakta  direkt  bat›n  grafisinde  ise

spesifik bir bulgu yoktur. Pankreas›n enflamasyonunun oluflturdu¤u lokal ile-

us ile duodenumda hava görüntüsü, jejunumda gaz gölgesinin oldu¤u "senti-

nel loop" ve kolonda sol tarafta hava yokken sa¤da genifl kolonik gaz›n oldu-

¤u "cut-off" belirtileri görülebilir. Safra kesesinde tafl, retroperitoneal ödem so-

nucu psoas gölgesinin silinmesi ve pankreas bölgesinde kalsifikasyon ortaya

ç›kabilen bulgulardand›r.

Ultrasonografi

Yararl› ve non-invazif bir yöntemdir. ‹yi koflullarda yap›ld›¤›nda safra yol-

lar›, pankreas ve çevresi hakk›nda çok yararl› bilgiler verebilir. Ancak parali-

tik ileusa ba¤l› olarak barsaklarda oluflan gazlar incelemenin optimal flartlar-

da yap›lmas›n› engelleyebilmektedir. 

Bilgisayarl› Tomografi (BT)

Teflhise giden yolda en de¤erli görüntüleme yöntemlerinden biridir. Her

ne kadar BT safra yollar› ve safra kesesini genellikle yetersiz de¤erlendirilse

de, genel anlamda pankreatit tan›s›nda ultrasonografi kadar faydal›d›r. Pank-

reatitte organ›n genifllemesi, ödem ve hastal›¤›n nekrotizan formunda ise nek-

roz görülebilir. Peripankreatik dokularda ise doku planlar›n›n silinmesi ve s›-

v› kolleksiyonlar›n›n ortaya ç›kmas› gözlenebilmektedir. Pankreatit görüntü-

lemesinde BT kontrast madde verilerek dinamik olarak uygulanmal› ve organ

perfüzyonu gösterilmelidir.

Manyetik Rezonans (MR)

MR  bir  di¤er  görüntüleme  yöntemidir.  BT’ye  karfl›  üstünlü¤ü  pankreatit

249

---