Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›

• Salih Pekmezci

242

kemisi asiner hücrelerindeki inaktif ksantin dehidrogenaz› aktif ksantin oksi-

daza dönüfltürmekte ve bu enzim çeflitli substratlara, özellikle de alkolün (eta-

nol) oksidasyon ürünü olan asetaldehide etki ederek serbest oksijen radikalle-

rinin  oluflmas›na  neden  olmaktad›r.  Bu  maddeler  hücre  ve  lizozomlar›n

membranlar›ndaki  fosfolipidlere  etki  ederek  lizozomal  enzimlerin  a盤a  ç›k-

mas›na, dolay›s›yla da hücre bütünlü¤ünün bozulmas›na yol açar. Bu olay de-

neysel çal›flmalarda serbest oksijen radikallerini yakalayan, süperoksit dismu-

taz, katalaz ve ksantin oksidaz inhibitörü allopürinol ile engellenebilmektedir.

Safra Tafllar›

Safra  tafllar›  ile  pankreatit  aras›ndaki  iliflki  iyi  bilinse  de,  safra  tafllar›n›n

akut  pankreatiti  bafllatma  mekanizmas›  tam  olarak  ayd›nlat›lamam›flt›r.  20.

yüzy›l›n bafl›nda Opie taraf›ndan "ortak kanal teorisi" ortaya at›lm›flt›r. Bu te-

oriye göre tafllar ortak kanal›n distaline yerleflerek geçici olarak t›kanma olufl-

turmakta ve pankreatik kanala safra reflüsünün oluflmas› ve safran›n pankre-

atik enzimleri aktif forma dönüfltürmesi, ya da do¤rudan pankreas hücreleri-

ne etki etmesinin pankreatite yol açt›¤› ileri sürülmektedir. Biliyer pankreatit

hikayesi  olan  hastalarda  yap›lan  kolanjiyografik  incelemelerde  hastalar›n

%90’›nda ortak kanal saptan›rken pankreatit hikayesi bulunmayan safra tafl›

hastalar›nda bu oran %20 olarak bildirilmifltir. 

Biliyer  pankreatitin  geliflmesi  ile  ilgili  çeflitli  risk  faktörleri  bildirilmifltir.

Bunlar safra kesesinde multipl ve küçük tafllar›n varl›¤›, genifl sistik kanal, ko-

ledok tafl›, koledok - Wirsung aç›s›n›n genifl olmas› ve ortak kanal uzunlu¤u-

nun 5 mm’den uzun olmas›d›r. Bu faktörlerin hepsi pankreas kanal›na safra

reflüsünü kolaylaflt›ran durumlard›r.

Travma

Pankreas›n künt ve delici travmalar›yla birlikte bafll›ca iki travmatik etken

pankreatite  neden  olabilir:  Ameliyatlar  ve  Endoskopik  Retrograd  Kolanjiyo-

pankreatografi (ERCP).

Ameliyat sonras› pankreatit tahmin edilenden daha kompleks bir süreçtir.

Ameliyat sonras› pankreatit, yaln›zca pankreas, safra yollar› ve hatta di¤er ab-

dominal bölgelerin cerrahisinden sonra ortaya ç›kmamakta ve vücudun her-

hangi  bir  yerindeki  cerrahi  giriflimler  nedeniyle  geliflebilmektedir.  Ameliyat

sonras› pankreatitlerde komplikasyon geliflme riski ve mortalite oranlar› has-

tal›¤›n  di¤er  nedenlerle  oluflan  formlar›ndan  daha  yüksektir.  Bunun  önemli

bir nedeni tan›n›n gözden rahatl›kla kaçabilmesidir. Özellikle abdominal cer-

rahi giriflimlerde insizyon a¤r›s› pankreatik abdominal a¤r›yla kar›flabilmekte

ve  ameliyat  sonras›  analjezi  ve  paralitik  ileus  gerçek  hastal›¤›n  belirtilerini

maskeleyebilmektedir.

---

Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi •

Abdominal cerrahi giriflimlerde do¤rudan travma en önde gelen pankre-

atit nedenidir Ancak ekstra-abdominal giriflimlerde bunun d›fl›nda da baz› et-

kenlerin bulunmas› do¤al olarak gereklidir. Pankreatik iskemi bunlar›n bafl›n-

da gelir. Özellikle kardiyo-pulmoner by-pass yap›lan hastalarda geliflen pank-

reatitte bu etken sorumlu tutulmaktad›r. Kapak replasmanlar›ndan sonra ise

mikroemboli ve trombüslerin hastal›¤a neden olabilece¤i bildirilmifltir. 

Ameliyat  sonras›  pankreatitin  di¤er  bir  nedeni  de  hastalar›n  kulland›¤›

ilaçlar  olabilir.  Bunlar›n  aras›nda  azatioprin,  kortikosteroidler  ve  kalsiyum

öne ç›kmaktad›r.

ERCP art›k safra yollar› ve pankreas kanal› patolojilerinin araflt›r›lmas›nda

yayg›n olarak kullan›lan bir invazif tetkiktir. Ayr›ca günümüzde, bilyer pank-

reatit düflünülen ve hastal›¤›n erken döneminde bulunan her hastaya ERCP ve

sfinkterotomi uygulanmas› yayg›n kabul görmekte olan bir yaklafl›md›r. An-

cak ERCP’nin kendisi de pankreatite yol açabilmektedir. Afl›r› manipülasyon,

diatermi ve irrigasyonun veya kontrast madde perfüzyonunun yüksek bas›nç-

la yap›lmas› akut pankreatite neden olabilmektedir. ERCP sonras› pankreatit

oluflumunda, distal koledok çap›n›n dar olmas› ve pankreatik sfinkter bas›nc›-

n›n yüksek olmas›n›n riski artt›rd›¤›n› bidirilmifltir.

Duktal T›kan›klar

Ortak kanaldaki t›kan›kl›klar›n akut pankreatite neden olabilece¤ini belirt-

mifltik. T›kan›kl›k farkl› durumlarda da ortaya ç›kabilir ve pankreatit geliflebi-

lir. Pankreas bafl› tümörleri, çeflitli nedenlerle oluflan kanal darl›klar›, penetre

duodenal ülser ve afferent loop sendromu gibi koflullar kanal t›kan›kl›¤› olufl-

turarak akut pankreatite neden olabilmektedirler.

Pankreas divisum, pankreas›n embriyonal dönemde ventral ve dorsal bö-

lümlerinin birbiriyle kaynaflmamas› sonucu bu iki bölümün kanallar›n›n ayr›

ayr›,  farkl›  papillalardan  duodenuma  aç›lmas›  ile  ortaya  ç›kan  bir  anatomik

anomalidir. Çeflitli varyantlar› olan pankreas divisumda dorsal kanal›n (akse-

suar papillaya aç›lan kanal) bask›n oldu¤u tipte, gerek kanal kalibresinin ek-

zokrin salg› art›nca tüm drenaj› sa¤lamaya yeterli olmamas›, gerekse de akse-

suar papilla stenozu geliflmesi kanal içi bas›nc›n› artt›rmakta ve pankreatit ge-

liflimine yol açabilmektedir. Bu anomali sonucu geliflen pankreatit ataklar› ha-

fif seyreder ve konservatif önlemlerle tedavi edilebilir; ancak hastal›k tekrarla-

y›c› karakterdedir.

Fizyolojik bir bozukluk olan Oddi sfinkteri disfonksiyonu da pankreatitle-

rin bir bölümünden sorumlu tutulmaktad›r. Oddi disfonksiyonu sfinkterin is-

tirahat bas›nc›n›n 45 mmHg’n›n üzerinde olmas› ve pankreas kanal› ile safra

kanal›ndan kontrast maddenin 7 dakikadan daha geç boflalmas›d›r. Pankreati-

tin Oddi disfonksiyonu nedeniyle geliflti¤inden emin olmak oldukça güçtür.

Bu durumda hastalar sfinkterotomilerden büyük oranda yarar görmektedir-

ler.

243

---