Down sendromlu çocuklarda motor geliŞİMİ ve müdahalesi

16
2.1.4 Karakteristik gelişimsel nörolojik durumlar
Cowie (1970), 97 DS’lu çocuğun nörolojik gelişimi üzerinde 
boylamsal bir çalışma yürüttü. Cowie, çocukları hayatlarının ilk 
10 ayında, 4 kez test etti. Bu 10 ay, 4 ayrı alt periyoda bölündü: 
Periyod A – 13 gün ve daha küçük; periyod B - 2 haftalıktan 14 
haftalığa; periyod C - 16 hafta 4 günlükten 30 hafta 3 günlüğe; 
periyod D ise 33 hafta 6 günlükten 46 haftalığa kadardı.
Cowie bu çalışmada DS’lu küçük çocuğun en karakteristik 
nöro-motor semptomlarından biri olan azalmış kas gerginliğini 
nesnelleştirmeye çalıştırmıştır. 1’den 4’e kadar skorlar tayin 
edilmiş; 1 normal tonus, 2 hafif hipotoni, 3 belirgin hipotoni ve 
4 ise şiddetli hipotoni olarak gösterilmiştir. Skor dört bileşen 
üzerine kurulmuştur: Eylemsiz harekete direnç, eklemler 
etrafında esneklik, palpasyon (dokunma); pron (yüzüstü), 
supin (sırtüstü) ve destekli oturma olmak üzere üç 
pozisyonun gözlemi. Tonusun takibi, birkaç önemli sonucu 
gün ışığına çıkarmıştır: Çocukların hiçbiri normal kas tonusu 
sergilememiştir; A ve B periyotlarında tonusta belirgin veya 
şiddetli hipotoni, C ve D periyotlarında ise hafif hipotoni şeklinde 
görülmüştür. Bu şekildeki tonus gelişimi DS’lu yetişkinler için de 
rapor edilmiştir (Owens, Dawson & Losin, 1971; Morris, Vaughan 
& Vaccaro, 1982; Smith, 1988). Henderson’a göre (1985) 
yetişkinlere dair bilgi, bir sonuca varamayacak denli yetersizdir. 
O, neredeyse tüm DS’lu çocukların motor gelişimlerini de 
etkileyecek şekilde hipotonik oldukları sonucuna varmıştır. Daha 
ileriki yaşlar hakkındaki duruma dair yeterli bilgi yoktur.
Cowie’nin postürler hakkındaki tanımı özellikle çok ilginçtir çünkü 
DS’lu küçük çocukların motor sisteminin işleyişi ile ilgili bazı 
bilgiler sağlar. Pron (yüzüstü) pozisyonda, sırtın tamamen 
gerilimsiz olduğu ve başın yukarı doğru kaldırılamadığı, 
hareketsiz ve son derece düz bir postür tanımlar. Bu özellikle 
A ve B periyodunda farkedilebilir durumdadır ama bazen 40 
haftadan sonra bile devam eder. Supin (sırtüstü) pozisyonda 
hiçbir fleksiyon aktivitesi bulunmayan, kolların genişçe yanlara 
açıldığı ve bacakların kurbağa pozisyonunda olduğu son derece 
düz bir postür rapor eder. (Cowie’den adapte edilmiş, figür 2.1  
ve 2.2).

---

17
Figür 2.2 Supin pozisyonu
Figür 2.4 Landau reaksiyonu
Figür  2.1 Pron pozisyonu
Figür 2.3 Traksiyon testi
Landau’nun Reaksiyon ve Traksiyon (tapping) Testi, postüral 
düzenle ilgili ilginç bilgiler gösterir. Cowie’nin bakışında, her ikisi 
de hipotoninin derecesine göre güçlü şekilde 
etkilenmektedir. Traksiyon testinin sonuçları, standart olarak 
kabul edilenden çarpıcı şekilde farklıdır. Periyod A’da, çocukların 
%100’nün negatif olduğuna karar verilmiş; yani traksiyon 
sırasında kollarda hiç fleksiyon direnci hissedilmemiş ve baş 
dengesi de yetersiz olmuştur. Periyod B’de %96’sı; periyod 
D’de ise %49’u negatif skor vermiştir (figür 2.3). Çocuklar aynı 
zamanda Landau Reaksiyon Testi’nde de çok yetersiz skorlar 
verdiler. En çarpıcı detay pek çok bebeğin özellikle hayatlarının 
ilk aylarında, araştırmacının ellerinde ikiye katlandıkları ve 
uzuvlarının gevşekçe sarktığıdır. Paine, bu reaksiyonun sağlıklı 
çocuklarda hiçbir zaman gözlenmediğini belirtmiştir. Cowie’nin 
araştırmasında çocukların %91’inde periyod A’da yuvarlanmış 
sırt ve sarkmış uzuvlar görülmüştür (figür 2.4). Periyod D’de 
çocukların %21’inde gerilmiş baş ve uzuvlar ile düz sırt 
gözlemlenmiştir. 
Cowie’nin araştırmasından çıkan bir diğer sonuç ise (1970), 
erken refleksler ile özdevimin (palmar yakalama refleksi, plantar 
yakalama refleksi, Moro reaksiyonu ve neonatal yürüme) yok 
olmasında gecikme ve diz tepkisi refleksinde zayıflık veya yokluk 
olduğu görülmüştür. 

---

18
Cowie’ye göre, literatürde, palmar ve plantar yakalama 
refleksinin istemli yakalama ve kalkmanın gelişimi ile kaybolduğu 
yönünde genel bir karara varılmaktadır. Bu da DS’lu çocukların 
motor gelişiminin gecikmeli olduğunun belirtisidir. Zayıf ya da 
eksik diz tepkisi refleksi, gevşek bağların ve hipotoninin sonucu 
olabilir. Bu sonuca bağlı kalarak Henderson (1985) erken 
reflekslerin, reaksiyonların ve otomatik hareket paternlerinin 
değerini farklılaştırılmış normal hareketlerin kaynağı olarak işaret 
etmek için çalışmaların genel bir açıklamasını sunmuştur.
Bobath (1982) doğrulma ve denge reaksiyonlarını “tümüyle 
amaca odaklı, spesifik ve çok gelişmiş kendiliğinden hareket 
etme” olarak adlandırır. Rast ve Harris (1985) erken postüral 
reaksiyonların, gelişen denge ve motor beceri aşamalarına 
ulaşmadaki önemini vurgularlar. Shumway-Cook ve Woollacott, 
DS’lu çocukların postüral reaksiyonlarındaki elektromiyogram 
ölçümlerinin engelsiz çocuklarınkiyle neredeyse aynı olduğu ama 
yine de tepkinin ilk başlama anında belirgin bir gecikme olduğu 
konusunda hemfikir olmuşlardır. Haley’e göre (1986) doğrulma, 
denge ve destek reaksiyonları gibi postüral reaksiyonlar otomatik 
olarak baş, beden ve kol-bacakların stabilitesini sağlar ve bunun 
sonucunda da normal hareket ve ağırlık dengesi sağlanır. 
Haley DS’lu çocukların hareket kalitesi üzerine, postüral 
reaksiyonların ortaya çıkışıyla motor beceri aşamalarının 
kazanılması arasındaki ilişkiyi inceleyen ilginç bir çalışma 
yürütmüştür. Yaşları iki aylık ile yirmidört aylık arasında değişen 
20 DS’lu çocuk grubunu test etmiş ve sonuçları, yaşları iki aylık 
ile on aylık arasında değişen 40 engelsiz çocuğun sonuçlarıyla 
karşılaştırmıştır. Bayley’in Bebek Gelişimi Ölçümü’nü ve 
Bebeklerin Hareket Değerlendirmeleri Modifikasyonu’nu 
kullanarak postüral reaksiyonlarını test etmiştir.
İlk olarak, DS’lu çocuk grubunun postüral reaksiyonlarının, 
engelsiz çocuklara oranla daha geç geliştiğine karar vermiştir. 
Postüral reaksiyonlarla motor beceri aşamaları kazanımları 
arasında yakın bir bağlantı çıkmıştır ama bunun yaşla bağlantılı 
olmadığı sonucuna varılmıştır. İkincisi; motor gelişimdeki 
gecikme, dört ve altıncı aylarda beklenen postüral reaksiyonların 
gelişmemesi sebebiyle daha da büyük olmuştur. Aynı zamanda 
DS’lu çocuklarda, çeşitli motor evrelerde daha az çeşitte postüral 
reaksiyon olduğunu varsaymıştır. DS’lu çocuklar sadece belli 
2.1.5  Postüral reaksiyonlar

---