Down sendromlu çocuklarda motor geliŞİMİ ve müdahalesi

48
Denge ve pelvik stabilitenin olmaması, düz tabanlık ve koşmada 
görülen problemler özellikle belirlenmiştir. Bunlar, geri kalmış 
serebellum fonksiyonu gelişimi ile göreceli olarak küçük 
serebellum ve küçük beyin sapıyla ilişkilendirilen kas 
hipotonisine atfedilmektedir. Somato-sensori ve vestibular 
bozukluklar da ayrıca işaret edilmiştir.
Sonuç olarak, Harris, bir müdahale stratejisi olarak nöro-gelişimsel 
tedaviye (NDT ya da Bobath Metodu) karar verdi. Harris, terapötik 
anlamda bu metodun genel amaçlarının, DS’lu çocukların motor 
problemlerine uygun olduğunu varsaymıştır. Yazarın fikrine göre, 
NDT’deki önemli amaçlar şu şekilde özetlenebilir: Normal kas 
tonusunun ve doğrulmanın, denge ve korumaya yönelik 
tepkilerin kolaylaştırılması ve sonucunda normal hareket 
paternlerinin gelişimi... Bununla birlikte, otomatik hareketin 
kolaylaştırılmasının, çok küçük ve zihinsel engelli çocuklarda 
uygun bir tedavi metodu olduğunu öne sürmüştür. Yazar, DS’lu 
çocukların hipotoni karakteristikleri ile bu çocukların motor 
beceri aşamalarının kazanılmasındaki gecikmeler arasında bir 
ilişki bulmuştur. Çalışma, evde yaşayan ve test yapıldığında 
yaşları 2.7 ila 21.5 aylık arasında değişen 20 DS’lu çocuk grubu ile 
yapılmıştır. İki çocuktan birinde kalp bozukluğu olduğu 
biliniyordu ve bütün çocuklarda değişen seviyelerde hipotoni vardı. 
Çocukların deneysel ve kontrol gruplarına yerleştirilmelerinde yaş 
ve cinsiyet baz olarak alındı; ikisi arasında belirgin farklılıklar 
yoktu. Tedavi esas olarak çocukların evlerinde ve tecrübeli 
fizyoterapistlerce sürdürüldü. Bu tedavi haftada 3 kez olacak 
şekilde, 9 hafta boyunca yapıldı ve her bir seans yaklaşık 40 
dakika sürdü. Tedavi çocuk başına 4 bireysel ve spesifik amaç 
ile 3 genel amaç bazında sürdürüldü: Normal postüral tonusun, 
doğrulmanın, dengenin ve koruyucu tepkilerin sağlanması ile 
normal hareket paternlerinin artırılması. Tonusun 
normalleştirilmesi, eklem aproksimasyonu, tapping ve harekete 
direnme gibi, spesifik NDT teknikleri ile yapıldı.
Postüral tepkiler; yüzüstü, sırtüstü, emekleme, oturma ve ayakta 
durma pozisyonlarında yürütüldü. Gelişimsel anlamda uygun 
hareket paternleri, postüral tonuyu artırmak için aktivitelerden 
sonra yürütüldü. Bu çalışmalar; yüzüstü pozisyonda pivot, 
yüzüstünden sırtüstüne ve sırtüstünden yüzüstüne dönme, karın 
üstünde yüzüstü ilerleme, resiprokal emekleme, gövde rotasyonu 
kullanarak oturma pozisyonuna geçiş ve oturma pozisyonundan 

---

49
3.4  Tartışma
3.4.1 Teorik Sistem
çıkışı içermekteydi. İsteğe bağlı ebeveyn katılımı, kontrol 
edilemeyecek değişkenin tanıtılmasına bağlı olarak, göz önünde 
bulundurulmadı. Müdahalenin ölçümü; Bayley Bebek Gelişimi 
Ölçeği ve Peabody Gelişimsel Motor Ölçeği ile yapıldı. Bununla 
birlikte ölçümler; sayısallaştırılabilir, bireyselleştirilmiş tedavi 
amaçları ile yapıldı. Ayrıca bunun gözlemciler arası güvenilirliği 
test edildi ve uygun olduğuna karar verildi. Bayley Bebek Gelişimi 
Ölçeği ve Peabody Gelişimsel Motor Ölçeği ile müdahale ölçümü; 
tedavi ve kontrol grupları arasındaki motor ve zihinsel gelişim 
seviyelerinde belirli bir farklılık göstermedi. Bireysel olarak 
belirlenmiş hedefler, deneysel grubun avantajına göre önemli 
ölçüde değişti. Harris, araştırmanın sonuçlarının;  NDT 
metoduna göre yapılan terapinin DS’lu çocukların motor 
kazanımlarını geliştirdiği yönündeki hipotezi desteklediğini öne 
sürdü. Gerçek şu ki, yazar tarafından küçük araştırma grubuna 
atfedilen iki gelişimsel ölçeğin testinden çıkan sonuç; gerek kısa 
müdahale periyodu gerekse kullanılan ölçüm araçlarının elverişsiz 
duyarlılığından dolayı, kolay anlaşılabilir değildir. Yazar, spesifik 
olarak DS’lu çocuklar için geliştirilecek bir değerlendirme aracını 
savunmuştur. Bu araçla, motor becerilerin kalite seviyesi ve 
onlardaki değişiklikler kaydedilebilecektir. Harris aynı zamanda 
başka bir araştırma metodolijisini de savunmuştur. Problemlerin 
kompleks yapısının karşısında, grup karşılaştırmasını gerçekçi 
bulmamış ve tek denek tarzını (sayı: 1) tavsiye etmiştir.
DS’lu çocukların motor yetenekleri ile bağlantılı olarak tanımlanmış 
12 araştırma çalışması içinde motor gelişimdeki belli bozuklukları 
yorumlayan iki farklı görüş ortaya çıkmıştır. Bir taraftan bu motor 
gelişim gecikmeli fakat normal olarak görülmekte; diğer taraftan 
spesifik motor problemler bildirilmektedir. Tercihli teorik sistem, 
önemli bir kapsamda, uygulanan tedavi metodunun içeriğiyle 
birlikte müdahale ölçümünün tavrını da saptamaktadır. 
Stimüle eden 8 programın 5’inde (Hayden & Dmitriev, 1975; 
Aronson & Fällström, 1977; Hanson & Schwarz, 1978; 
Clunies-Ross, 1979; Piper & Pless, 1980; Tablo 3.1) DS’lu 
çocukların becerilerinin gerilemiş olduğu kabul edilmektedir. 
Bununla birlikte gelişimsel dezavantajlara sahip çocukların 
gelişiminde zenginleşmiş çevrenin pozitif etkileri olduğu önermesi 

---

50
yer almaktadır. Esas olarak yöneltilmiş motive müdahale, yaklaşık 
olarak genel stimülasyondur. Etkiler, engelsiz çocuklar üzerinde 
standardize edilmiş gelişim testleri ile ölçülmüştür.
Ancak Touwen (1988), “gecikmiş” teriminin, stimülasyon ile 
düzeltilebilecek bir dezavantaj olduğu fikrini önermiştir. Touwen, 
zihinsel engelli kişiler için “alternatif gelişim” konseptini tercih etmiş 
ve bu yaklaşımda “yaşa özel bireysel gelişim” ve “sıklıkla azalmış 
bireysel çeşitlilik” olarak anmıştır. 
Çeşitli yazarlar, DS’lu çocukların motor gelişiminin, bu gelişimi 
“diğer” yapan pek çok görünüm içerdiğini belirtmişlerdir. Burada 
fazlasıyla önem taşıyan nokta; Dyer, Gunn, Rauh ve Berry (1990) 
ve Haley (1987) tarafından kaydedilmiş motor becerilerin çarpık 
gelişimsel sırasıdır. Bununla birlikte, çeşitli yazarlar DS’un postüral 
ve hareket paternlerinin karakteristiğinin gelişimini tanımlamışlardır 
(Lydic & Steele, 1979; Lauteslager, 1991; Åkerström & Sanner, 
1993). Son olarak, Connolly ve Michael (1986) DS’lu çocukların 
motor problemlerinin bu sendroma özel olduğunu açıklamışlardır; 
diğer zihinsel engellere sahip çocuklarla karşılaştırıldıklarında 
motor alanda daha az başarılı olmaktadırlar. 
DS’lu çocukların motor gelişimlerindeki spesifik problemler diğer 
3 stimülasyon programında da kabul görmüştür. Brinkworth (1972) 
uyarma işlemi sınırlı derecede olan, az gelişmiş sinir sistemine 
ve hipotoniye atıfta bulunmuştur. Sharav &Scholomo (1986) bir 
mesleki terapist ile bir fizyoterapistin sağlayacağı erken tedavinin 
gerekli olduğunu belirtmişler ama bununla ilgili bir teorik sistem 
sunmamışlardır. Sonunda, Cunningham (1987) hipotoni ve 
koordinasyon yokluğunu rapor etmiştir. Bunu; göreceli olarak 
küçük serebellum, küçük beyin sapı ve merkezi sinir sistemindeki 
gecikmiş olgunlaşmaya bağlamıştır. Bu 4 spesifik motor 
programda, müdahalenin teorik temeli, genel olarak daha 
kapsamlıdır. Kugel (1970) spesifik motor problemler olduğunu 
rapor etmiştir. Hipotoni ve koordinasyon bozukluklarına değinmiş 
ve bunu adlandırmadan, eklemlerin kas dokusu ko-kontraksi-
yonunun stabilize edilmesindeki yetersizlik olarak tanımlamıştır. 
Ancak denge problemlerinden bahsedilmemiştir. Motor gelişimin 
çeşitli evrelerinin motor problemler tarafından nasıl etkilendiği 
yetersiz olarak tanımlanmış ve motor evreler arasındaki spesifik 
gelişimsel tutarlılık belirtilmemiştir. Connolly ve diğerleri (1976; 
1980; 1984; 1993) müsküler hipotoniyi temel bir problem olarak 
kaydetmişler ama bunun postüral kontrol sistem üzerindeki 

---