Dərslik " " nəşriyyatı baki 2017
Yüklə 5,01 Kb. Pdf görüntüsü
|
207 olan xəstələrdə cərrahi müalicə yerinə istifadə olunmamalıdır. Semptomatik xəstələrdə tək müalicə aort qapaq replasmanıdır (AVR). Cərrahi müalicəni qəbul etməyən və ya komorbiditələri olduğu üçün inoperabel dəyərləndirilən xəstələrdə xroniki medikal müalicə lazımdır. Bu xəstələr angiotenzin çevirici ferment inhibitorları, digoksin, diuretiklər və duz məhdudlaşması ilə birlikdə aqressviv medikal müalicə almalıdır. Nitroqliserin və digər nitratlar anginal ağrıya koronar arteriya xəstələrindəki qədər təsirli olmasa da bu xəstələrdə də istifadə olunur. Aort yetərsizliyinin gedişatı Normal Sol mədəcik funksiyaları olan asemptomatik xəstələr Semptom və/və ya sol mədəcik disfunksiyasına proqress ildə < 6% Asemptomatik səl mədəcik disfunksiyasına proqres ildə < 3.5% Ani ölüm ildə < 0.2% Sol mədəcik disfunksiyaları olan asemptomatik xəstələr Kardiak semptomlara proqres ildə > 25% Semptomatik xəstələr Mortalitə nisbəti ildə > 10% Cərrahi müalicə Aort yetərsizliyinin cərrahi müalicəsi ümumi olaraq aort qapaq replasmanıdır. Aort kökü anevrizması olan xəstələrdə əsas müalicə aort ilə qapağın birgə replasmanı və koronar arteriyaların reimplantasiyasıdır. Aort qapağın pulmonar otoqreft ilə replasmanı az istifadə olunur, daha çox gənc xəstələrdə (< 30 yaş) edilir. Son illərdə ixtisaslaşmış mərkəzlərdə aort qapaq təmiri əməliyyatı artmaqdadır. Kalsifikasiya və kuspis retraksiyası aort qapaq təmiri üçün mənfi faktorlardır. İzolə aort cərrahiyyəsində həm aort qapaq replasmanı həm də təmiri üçün mortalitə aşağıdır (1-4 %). Əməliyyat mortalitəsinə təsir edən faktorlar – irəli yaş, funksional sinifinn yüksək olması, sol mədəcik atım fraksiyası < 50% və sol mədəcik sistol sonu ölçüsü > 50mm olmasıdır. Koronar arteriyaların reimplantasiyası ilə birlikdə aort kökünün cərrahiyyəsi, tək aort qapaq cərrahiyyəsinə görə daha yüksək mortalitəyə sahibdir. Xroniki ağır asemptomatik aort yetərisizliyi olan və fiziki dözümlülüyü yaxşı olan və sol mədəcik dilatasiyası olmayan ( yəni diastolik ölçü < 70mm və sistolik ölçü < 50mm) atım fraksiyası 50%-dən çox olan xəstələrdə qısa və orta müddətdə proqnoz yaxşıdır,və bu xəstələrdə cərrahi müalicə gecikdirilməməlidir. Əhəmiyyətli əks-göstəriş və ya ciddi komorbiditələr olmayan ağır semptomatik aort yetməzlikli, atım fraksiyası 50%-dən az olan və ağır sol mədəcik dilatasiyası (diastolik ölçü > 75mm və sistolik ölçü > 55mm ) olan xəstələrə cərrahi müalicə tövsiyyə olunur. Ağır semptomlar (NYHA III-IV sinif ) və sol mədəcik disfunksiyası ilə birlikdə atım fraksiyasının 50%-dən az olması postoperativ sağqalım üçün risk faktorları olduğundan, cərrahi müalicənin NYHA II sinif xəstələrdə və ağır sol mədəcik disfunksiyası yaranmamışdan əvvəl həyata keçirilməsi lazımdır. Asemptomatik ağır aort yetməzlikli xəstələrdə sol mədəcik ölçü və funksiyasındakı dəyişiklikləri təsbit etmək üçün ardıcıl exokardiqrafiyalar və ya radionuklid ventrikuloqrafiyalar edilməlidir. Hər iki üsul həm istirahətdə həm də fiziki yük zamanıatım fraksiyası və sistola sonu həcmin (ölçü ) təkrari dəyərləndirməsinə şərait yaradır. İstirahətdə sol mədəcik funksiyalarının pozulması cərrahi müalicə üçün təməl kirteriyadır; istirahətdə normal sol mədəcik funksiyası olan və fiziki yük zamanı atım fraksiyasında gözlənilən yüksəlmənin olmaması cərrahi müalicəyə göstəriş olmasa da, bu əlamət istirahət funksiyalarının pozulacağının erkən xəbərçisidir. Ağır aort yetməzlikli asemptomatik və normal sol mədəcik funksiyası olan xəstələrin proqnozu mükəmməldir və profilaktik əməliyyat lazım deyil. Xəstələrin illik 6%-indən daha az bir qismində sol mədəcik disfunksiyası yaranması səbəbindən cərrahi əməliyyata ehtiyac yaranır. Ağır aort yetməzliyi olan və sistolik ölçüsü 40 mm-dən az olan xəstələr stabil gedişatlı olurlar və cərrahi müalicə olmadan təqib olunurlar. Ancaq sistolik ölçüsü 50 mm –dən çox olan xəstələrin illik 19%-ində sol mədəcik 208 disfunksiyası semptomları yaranır və sistolik ölçüsü 55 mm – dən böyük olan xəstələr cərrahi müalicə olunmazsa sol mədəcik yetməzliyi riski yaranır. Nəticə olaraq, asemptomatik və normal və stabil sol mədəcik funksiyaları olan xəstələr üçün cərrahi müalicə gecikdirilməli və semptomatik xəstələr üçün isə erkən cərrahi müalicə tövsiyyə olunur. Sol mədəcik disfunksiyası ilə birlikdə asemptomatik xəstələrdə qərar sadəcə tək bir ölçümə dayanmamalıdır, 2-4 aylıq fasilələr ilə bir neçə ölçümdə fiziki yük tolerantlığının pozulduğu göstərilməlidir. Sol mədəcik disfunksiyası əlamətləri sərhəddədirsə bu zaman xəstələr yaxın təqibə alınır. Əgər disfunksiya əlamətlərii proqressiv və tutarlıdırsa (yəni sol mədəcik atım fraksiyası 50- 55%, sol mədəcik sistolik ölçüsü 55mm və daha yüksəkdirsə və ya sol mədəcik diastolik ölçüsü 75mm və daha yüksəkdirsə) asemptomatik olsa da xəstələr cərrahi müalicə düşünülməlidir. Normal, az və ya orta dərəcədə sol mədəcik disfunksiyası olan semptomatik ağır aort yetməzlikli xəstələr əməliyyat edilməlidir. Sol mədəcik funksiyaları ciddi pozulmuş xəstələr ( atım fraksiyası < 25%) yüksək cərrahi risklidirlər və proqnoz uğurlu aort qapaq replasmanı sonrası belə pisdir. Ancaq bu xəstələr medikal müalicə ilə də yüksək riskli olduqlarında müalicə seçimi hər xəstəyə spesifik olaraq düşünülməlidir. Aort kökü xəstəliyinə bağlı aort yetməzliyi olan xəstələrdə cərrahi müalicəyə göstəriş primer qapaq xəstəliyinə bağlı aort yetməzliyi olan xəstələr ilə eynidir. Exokardioqrafiya ilə aort kökünün 50 mm –dən çox ölçülməsi aort yetərsizliyi dərəcəsi nə qədər olursa olsun cərrahi müalicə üçün göstərişdir. Bütün qapaq xəstələrində olduğu kimi, cərrahi əməliyyat olunacaq xəstələr semptomlara, yaşa, cinsiyyətə və risk faktorlarına dayanaraq koronar arteriya xəstəliyi ehtimalı olan xəstələr əməliyyatdan əvvəl koronar angioqrafiya olunmalıdırlar. Koronar arteriya stenozu olan xəstələr aort qapaq replasmanı (AVR) zamanı revaskulyarizasiya edilməlidir. Kəskin aort yetərsizliyi etiologiyası infeksion endokardit, aort disseksiyası, və ya travmadır. Xəstəlik kəskin başladığından sol mədəcik artmış həcm yükünü kompensə edə bilmir, və nəticədə Sol mədəcik dolumu ani olaraq artdığından sol mədəciyin təzyiqi erkən diastolada sol qulaqcıq təzyiqindən yüksək olur və nəticədə mitral qapaq erkən diastolada qapanır.Bu, pulmonar venoz yatağı aşırı dərəcədə yüksəlmiş diastolik təzyiqdən qoruyur. Aort yetərsizliyində fiziki müayinədə diastolik küy eşidilir. Kəskin aort yetərsizliyində periferik əlamətlər demək olar ki, görünmür. Xəstələrdə taxikardiya, sianoz və bəzən pulmonar durğunluq və pulmonar ödem olur. Xəstələr halsızlıq, döyüntü arterial təzyiqin enməsindən (kollaps ) şikayət edir. Elektrokardioqrammada : Kəskin aort yetərsizliyinin şiddətinə və müddətinə bağlı olaraq sol mədəcik hipertrofiyası ola bilər. Qeyri-spesifik ST seqment dəyişikliyi və T dalğa dəyişikliyi daha çox rast gəlinir. Ağciyər Rentgen : Əsasən Pulmonar venoz hipertenziya və ödem əlamətləri görünür. Exokardioqrafiya : Dəqiq diaqnoz exokardioqrafiya müayinəsi ilə qoyulur. Aort yetməzliyinin jeti rəngli dopler exokardioqrafiya, sürəkli dalğa dopler və pulsed dopler ilə müəyyən edilir. Pulsed dopler aort jetinin mərkəzi yəni apeksə doğru olduğunda əhəmiyyəti vardır. Əksinə eksentrik, mitral qapağın ön tayına yönələn yetməzlik jetində pulsed dopler yetməzlik dərəcəsini daha az göstərir. Aort yetməzliyi dəyərləndirmədə hər zaman sürəkli dalğa dopler gərəklidir. Sürəkli dalğa dopler xüsusilə axımın aort yetməzliyi və ya mitral darlıqdan qaynaqlandığını ayırd etməkdə kömək edir. Aort yetməzliyini dəyərləndirmədə daha üstün olan rəngli dopler görüntüləmədir. Axın bütün diastola boyu davam edir. Yalançı neqativ görüntü nadirdir, ürək döyüntülərinin sayı çox olduqda ola bilər(diastolanı qısaltdığı üçün).Bu halda sürəkli dalğa dopler müayinədən istifadə olunur. Rəngli dopler ilə aort yetməzliyini dəyərləndirdikdə axının 3 boyutlu olması nəzərə alınmalıdır. Bu səbəbdəndir ki,axın apikal pəncərədə parasternal pəncərəyə nisbətən daha qalın görüntü yaradır. Aort yetməzliyinin ciddiyyəti sürəkli dalğa dopler ilə dəyərləndirilir. Axının sürəti aorta ilə sol ventrikul arasındakı təzyiq fərqini göstərir. Yüngül aort yetməzliyində sol mədəcik təzyiqində yavaş və Yüklə 5,01 Kb. Dostları ilə paylaş:
|