Dərslik " " nəşriyyatı baki 2017

219 
 
 
c)
 
Redroqrad  yolla  kardioplegiya  vermək  üçün;  retroqrad  kardioplegiya  kanyulası  sağ 
atrium yolu ilə koronar sinusa yerləşdirilir. Kanyulanın ucunda şişirdilib qanın geri gəlməsinə 
maneə törədən bir balon vardır. 
 
 
 
Boru (tubing set) və aspirator sistemləri 
 
Ürək-ağciyər aparatının müxtəlif komponentləri polivinil xətlər (borular) ilə oksigenatora 
bağlanır. Bu xətlər qanla təmas edən, qeyri-toksik, hamar, şəffaf, müqavimətli və sterilizə olan 
borulardır. Polivinil xloriddən hazırlanmış komplektlər daha çox istifadə olunur. Başlanğıc 
məhlul miqdarını azaltmaq üçün uzun xətt və çoxlu bağlayıcı istifadə edilməməlidir. Ehtiyaca 
görə, düz və ya Y bağlayıcıdan istifadə edilir. Praktikada yetişkin xəstələrdə 1 / 2-5 / 8 xətlər 
və  bağlayıcı  istifadə  olunur.  Bağlayıcı  seçərkən  hava  almayacaq  və  sızıntı  yaratmayacaq 
şəkildə birləşdilməlidir. Təhlükəsizlik baxımından əvvəlcədən steril edilmiş və qablaşdırılmış 
bağlayıcı istifadə edilir. 
 
 
SQD-yə  başlamadan  əvvəl  arterial  və  venoz  xətləri  dolduraraq  havanın  çıxarılmasını 

---

220 
təmin edən, normala yaxın pH dəyərinə sahib və ion tərkibli plazmaya bənzəyən və xəstədə 
hemodilusiyaya səbəb olan, balanslı elektrolit məhlullar istifadə edilir. Bu məhlulların ümumi 
adı  başlanğıc  (prime)  məhlullarıdır.  Başlanğıc  məhlulu  kimi  kristalloid  və  kolloid 
məhlullardan istifadə edilir.  
Başlanğıc məhlulları seçərkən aşağıdakılara diqqət edilməlidir: 
A-Hemodilusiya miqdarını təyin etmək: Bu cərrahi qrupun minimum olaraq qəbul etdiyi 
hematokrit  səviyyəsinə  görə  seçilir.  SQD  üçün  qəbul  edilən  hematokrit  dəyəri  20-25 
arasındadır. Xəstəyə anesteziya ilə verilən maye miqdarı və ekstrakorporeal dövran başlayana 
qədər xəstənin verdiyi sidik miqdarı da orqanizmdə hemodilusiyanı dəyişdirən səbəblərdəndir. 
B-Maye osmolarlığı: Seçiləcək maye ilə qan eyni ozmolarlıqda, yəni izotonik olmalıdır. 
Əks  təqdirdə,  məsələn;  hipoosmolar  bir  maye  ilə  irəli  dərəcədə  hemoliz  və  intravaskulyar 
mayenin sürətlə interstisyuma keçməsinə səbəb oluna bilər. 
C-Elektrolit: intravaskulyar istifadə edilə bilən bütün  mayelərdəki elektrolit miqdarları 
bu mayelərin üzərində ifadə olunur. Buna görə asanlıqla hesablana bilər. 
 
 
 
 
SQD-da antikoaqulyasiya 
SQD vasitəsilə AKŞ icra olunan xəstələr kifayət qədər antikoaqulyasiya edilməlidir. Bu 
məqsədlə klinikada istifadə olunan antikoaqulyant – heparindir. Heparin təsirini antitrombin 
(AT) - III -lə birləşərək göstərir. Mərkəzi bir venadan və ya cərrah tərəfindən birbaşa ürəyə 
(əsasən də sağ atriuma) vurulur. Aortanın kanulyasiyasından əvvəl xəstəyə 300-400 BV/ kq 
heparin vurulur. Heparin anestezioloq tərəfindən veriləcəksə, mütləq mərkəzi xətdən verilməli 
və 3-5 dəq sonra ACT (Activated Clotting Time) ölçülməlidir. ACT minimum 400 sn – dən 
çox olarsa SQD-yə girməyə icazə verilir. 
Bəzi  hallarda  heparinə  müqavimət  görülə  bilər.  AT-III  səviyyəsi  azalan  yaşlılar, 
trombositozlu xəstələr, AT-III çatışmazlığı, endokardit, intrakardiyak tromb, şok, hamiləlik, 
oral  kontraseptiv,  streptokinaz  istifadəsi  heparinə  müqavimət  göstərən  hallardır.  AT-III 
çatışmazlığı  olan  xəstələrə  əlavə  olaraq  təzə  dondurulmuş  plazma  (TDP)  verilməsi 
antikoaqulyasiyanı  təmin  edir.  Ayrıca  500  BV  /  kq  verilməsinə  baxmayaraq,  ACT  kafi 

---

221 
səviyyəyə yüksəlmirsə, TDP və rekombinə antitrombin verilə bilər.  
SQD-dən  sonra  heparinin  neytrallaşdırılması:  SQD  sonlandırıldıqdan  sonra  xəstənin 
hemodinamikası stabil, cərrahi müdaxilə kafi və qanaxma olmazsa hər 100 BV (1mq) heparin 
üçün 1mq protamin verilir (maksimum 3 mq/kq olmaq şərtilə). Heparin-Protamin kompleksi 
arterial təzyiqin düşməsinə  səbəb olduğundan, protamin  yavaş-yavaş  verilməlidir. Protamin 
ionlu kalsiumla birləşdiyindən kalsium əlavə edilməlidir (2 mq Ca /1mq protamin). Protaminə 
reaksiya nəticəsində; qan təzyiqinin düşməsi və sağ ürək təzyiqinin yüksəlməsi baş verə bilər. 
Protamin  ayrıca  anafilaktik  reaksiyaya  da  yol  aça  bilər.  Heparin  neytralizasiyası  ACT 
ölçülməsilə yoxlanılır və lazım olduqda protamin (20 - 25 mq) əlavə edilir. 
 
SQD-də axın və təzyiq  
Həyati orqanların perfuziyası üçün kafi axın və təzyiq olmalıdır. SQD axını 2-2.5 L / dəq 
/  m²  səviyyəsində  olmalı  və  sistemik  arterial  təzyiq  yaxından  təqib  edilməlidir.  Ortalama 
arterial  təzyiq  60-90  mmHg  arasında  tutulmalıdır.  SQD  başlanğıcında  sistemik  arterial 
təzyiqdə düşməyə meyllilik görünə bilər. Bu azalma hemodilusiya, qanın qatılığı və sistemik 
vaskulyar müqavimətin kəskin azalması ilə əlaqədardır. Hipotermiyanın təmin edilməsi qanın 
qatılığının yenidən yüksələrək qan təzyiqinin artmasına kömək edir. 
Xəstədə  qan  qazı  təqibində  PaO
2
  180-250  mmHg,PCO
2
  30-40  mmHg  səviyyəsində 
saxlanılır.  Oksigeni  yüksəltmək  üçün  FiO
2
  artırılır,  CO
2
-ni  artırmaq  üçün  lpm  azaldılır. 
Metabolik asidoz varsa NaHCO
3
 verilir. 
 
SQD-də temperatur 
SQD  sistemik  hipotermiyada  həyata  keçirilir.  Bunun  üçün  istilik  tənzimləyici  (heat 
exchanger)  istifadə  edilir.  AKŞ  əməliyyatlarında,  ümumiyyətlə  28-32°C  arasıbədən 
temperaturu  seçilir.  Sistemik  hipotermiya  sistemik  oksigen  istehlakını  azaldır.  Bədən 
temperatrunun 7-10 dərəcə aşağı salınması, oksigen istehlakını 50% azaldır. Serebral hipoter-
miya da serebral oksigen istifadəsini azaldır. Hipotermiyanın faydası qədər bəzi mənfi təsirləri 
də vardır. Hipotermiya ferment və orqan funksiyalarına təsir edir, qanaxmanı artırır, sistemik 
vaskulyar dayanıqlılığı artırır, ürəyin işinin bərpasını gecikdirir, SQD müddətini uzadır. 
Termoproblar  düz  bağırsağa,  sidik  kisəsinə  və  ya  qida  borusuna  yerləşdirilir. 
Nazofarenks probu və timpanik problar beyin temperaturunu təqib edir. 
SQD əsnasında orta dərəcədə hipotermiya laktat istehsalı və metabolik asidoz olmadan 
axın sürətinin azaldılmasına imkan verir. Temperatur 28°C-dən aşağı olduqda sürət dəqiqədə 
1 m
2
-ə 1,6 litr olaraq 2 saatdan uzun müddətdə idarə edilə bilər. Normotermiyada 1,8-2,2 l / 
dəq  /  m
2
  axın  sürəti  istifadə  edildiyi  halda,  hipotermiyada  axın  sürəti  azaldılır.  Yüngül 
hipotermiyada 60-70 mmHg, orta dərəcəli hipotermiyada 50-60 mmHg, dərin hipotermiyada 
40-50 mmHg, çox dərin hipotermiyada isə 30-40 mmHg MAP dəyərləri perfuziya üçün kafi 
olmaqdadır. 
İsinmə əsnasında perfuzat ilə xəstə arasındakı istilik fərqi 10° C-ni keçməməlidir. Ayrıca 
perfuzatın temperaturu 38,5° C-dən çox və istilik tənzimləyici cihazdakı temperatur isə 42°C-
dən  artıq  olmamalıdır.  İsinmə  sürətinin  hər  3-5  dəqiqədə  1°C  artması  optimal  olaraq  qəbul 
edilir. 
Qazlar  soyuq  plazmada  daha  çox  həll  olunurlar,  odur  ki,  çox  soyuq  qanın  perfuziya 
edilməsi  mikroqabarcıqların  meydana  gəlməsinə  səbəb  olur.  Ən  təhlükəli  vəziyyət  sürətli 
isinmədir.  Sürətli  isinmə  zamanı  mikroqabarcıqlar  görülə  bilər  və  bu  da  mikroemboliyaya 
səbəb ola bilər. 

---

222 
 
SQD-də kardioplegiya 
Miokardın  fəaliyyətini  dayandırmaq  üçün  kaliumlu  (K)  qan  və  ya  kristalloid 
məhlullardan  istifadə  edilir.  Anteqrad  qan  və  ya  kristalloid  kardioplegiya  120-150  mmHg 
təzyiqlə  birbaşa  aorta  kökündən  anestezioloq  tərəfindən  (ya  da  pompadan  roller  pompa 
vasitəsilə 300-400 ml / dəq) verilir. Daha sonra anteqrad və ya retroqrad olaraq 100/200 ml / 
dəq  və  30-40  mmHg  təzyiqlə  verilə  bilər.  Kardioplegiyanın  sürətli  istifadəsi  və  miokardın 
istiləşməsi  səbəbilə  kardioplegiya  hər  15-20  dəq  -  də  bir  təkrarlanmalıdır.  Təkrarlanan 
kardioplegiya dozaları anaerob maddələr mübadiləsinin qarşısını alaraq miokardın daha yaxşı 
və uzunmüddətli qorunmasını təmin edir. 
 
K 
+
 
20-40 mEq/L 
Na
+
 
110-120 mEq/L 
Cl 
-
 
110-120 mEq/L 
Ca
++
 
0,7 mEq/L 
Mg
++
 
15 mEq/L 
Qlükoza 
28 mmol/L 
HCO
3
 
27 mmol/L 
 
SQD-nin sonlandırılması 
Sistemik  arterial  təzyiqi,  ürəyin  ritmi  və  mədəciyin  dolması  normal  olmalıdır.  CO 
(Cardiac output) dəyərləndirilərək yavaş yavaş sonlandırılmalıdır. Aortadakı təzyiq davamlı 
təqib  edilir  və  radial  arteriya  təzyiqi  ilə  uyğun  olub  olmadığına  nəzarət  edilir.  Mədəciyin 
doluluğu gözlə qiymətləndirilərkən dolma təzyiqi; mərkəzi venoz, ağciyər arteriyası və ya sol 
atrium kateteri ilə birbaşa ölçülə bilər.  
Ayrılma (sonlandırılma): venoz dönüş xətti yavaş-yavaş bağlanır. Çalışan ürək dolmağa 
başladıqca  arterial  təzyiq  yüksəlir  və  perfuziya  axını  yavaş-yavaş  azaldılır.  Venoz  xətt 
tamamilə bağlandığında arterial təzyiq kafi isə (> 80-90 mmHg) SQD dayandırılır. 
 
SQD-dən sonrakı dövr 
SQD sonrakı dövrdə bütün göstəricilər normaldırsa, antikoaqulyasiyanı neytrallaşdırmaq 
üçün protamin  verilir.  Protamin  başlamadan  əvvəl  venoz kanyula  çıxarılmalıdır.  Aortadakı 
kanyula isə bir müddət daha yerində saxlanılır. Bir çox hallarda perfuziyanın sonlandırılma-
sından sonra əlavə qan köçürülməli olur. Bu mərhələdə hematokrit 27-30 % arası olmalıdır. 
Rezervuarda qalan qan, aortadakı kanyula və ya venadaxili yoldan (bir qan torbasına alınaraq) 
xəstəyə verilə bilər. Protamin verildikdən 3-5 dəqiqə sonra ürək yığılması və digər göstəricilər 
stabil olarsa, aortadakı kanyula da çıxarılır. 
Beləliklə, xəstə tamamilə SQD-dən ayrılmış olur. 
 
Ədəbiyyat siyahısı: 
 
1.
 
Anderson KS , Nygreen EL , Grong K , et al. Comparison of the centrifugal and roller pump in elective coronary 
bypass surgery: a prospective randomized study with a special emphasis upon platelet activation . Scand Cardiovasc 
J 2003 ; 37 : 356 –62. 
2.
 
Black S , Bolman RM III. C. Walton Lillehei and the birth of open heart surgery . J Card Surg 2006 ; 21 : 205 –8. 
3.
 
Driessen JJ , Dhaese H , Fransen G , et al. Pulsatile compared with non-pulsatile perfusion using a centrifugal pump 
for  cardiopulmonary  bypass  during  coronary  artery  bypass  grafting:  effects  on  systemic  haemodynamics, 
oxygenation and inflammatory response parameters . Perfusion 1995 ; 10 : 3 –12. 

---

223 
4.
 
Fried DW . Performance evaluation of blood-gas exchange devices . Int Anesthesiol Clin 1996 ; 34 : 47 –60. 
5.
 
Gibbon JH Jr . Development of the artificial heart and lung extracorporeal blood circuit . JAMA 1968 ; 206 : 1983 
–6. 
6.
 
Kmiecik SA , Liu JL , Vaadia TS , et al. Quantative evaluation of hypothermia, hyperthermia and hemodilution on 
coagulation . J Extra Corpor Technol 2001 ; 33 : 100 –5. 
7.
 
Mejak BL , Stammers A , Rauch E , et al. A retrospective study on perfusion incidents and safety devices . Perfusion 
2000 ; 15 : 51 –61. 
8.
 
Mulholland JW , Shelton JC , Luo XY . Blood flow and damage by the roller pumps during cardiopulmonary bypass 
. J Fluid Struct 2005 ; 20 : 129 –40. 
9.
 
Peek GJ , Th ompson A , Killer HM , et al. Spallation performance of extracorporeal membrane oxygenation tubing 
. Perfusion 2000 ; 15 : 457 –66. 
10.
 
Bunn F , Alderson P , Hawkins V . Colloid solutions for fluid resuscitation . Cochrane Database Syst Rev 2003 ; 
Art No CD001319(1): 1 –40. 
11.
 
Cooley DA , Beall AC , Grondin P . Open heart operations with disposable oxygenators, 5% dextrose prime, and 
normothermia . Surgery 1962 ; 52 : 713 –19. 
12.
 
Fang  WC  ,  Helm  RE  ,  Krieger  KH  ,  et  al.  Impact  of  minimum  hematocrit  during  cardiopulmonary  bypass  on 
mortality in patients undergoing coronary artery surgery . Circulation 1997 ; 96 (suppl II): II- 194 –99. 
13.
 
Harris EA , Seelye ER , Barratt-Boyes BG . Respiratory and acid-base changes during CPB in man . Br J Anaesth 
1970 ; 42 : 912 –21. 
14.
 
Hoeft A , Korb H , Mehlhorn U , et al. Priming of cardiopulmonary bypass with human albumin or ringer lactate: 
effect on colloid osmotic pressure and extravascular lung water . Br J Anaesth 1991 ; 66 : 73 –80. 
15.
 
Klein HG , Spahn DR , Carson JL . Red blood cell transfusion in clinical practice . Lancet 2007 ; 370 (9585):, 415 
–26. 
16.
 
Lilley A . The selection of priming fluids for cardiopulmonary bypass in the UK and Ireland . Perfusion 2002 ; 17 : 
315 –319. 
17.
 
Liskaser FJ , Bellomo R , Hayhoe M , et al. Role of pump prime in etiology and pathogenesis of cardiopulmonary 
bypass – associated acidosis . Anesthesiology 2000 ; 93 : 1170 –3. 
18.
 
Marelli D , Paul A , Samson R , et al. Does the addition of albumin to the prime solution in cardiopulmonary bypass 
effect outcome? A prospective randomized study . J Th orac Cardiovasc Surg 1989 ; 98 (5 Pt1): 751 –6. 
19.
 
Paone G , Silverman N . The paradox of on bypass transfusion thresholds in blood conservation . Circulation 1997 
; 96 (suppl II): II- 205 –8. 
20.
 
Rawn JD . Blood transfusion in cardiac surgery: a silent epidemic revisited . Circulation 2007 ; 116 (22): 2523 –4. 
21.
 
Riegger L , Voepel-Lewis T , Kulik T , et al. Albumin versus crystalloid prime solution for cardiopulmonary bypass 
in young children . Crit Care Med 2002 ; 30 (12): 2649 –54. 
22.
 
Rosengart TK , DeBois WJ , Helm RE . Retrograde autologous priming (RAP) for cardiopulmonary bypass: a safe 
and effective means of decreasing hemodilution and transfusion requirements . J Thorac Cardiovasc Surg 1998 ; 
115 (2): 426 –38. 
23.
 
Rosengart TK , Helm RE , DeBois WJ . Open heart operations without transfusion using a multimodality blood 
conservation strategy in 50 Jehovah’s Witness patients: implications for a “bloodless” surgical technique . J Am 
Coll Surg 1997 ; 184 : 618 –29. 
24.
 
Russell JA , Navickis RJ , Wilkes MM . Albumin versus crystalloid for pump priming in cardiac surgery: a meta-
analysis of controlled trials . J Cardiothorac Vasc Anesth 2004 ; 18 (4): 429 –37. 
25.
 
Frazier OH , Kirklin J Mechanical Circulatory Support. ISHLT Monograph Series . New York : Elsevier ; 2006 . 
26.
 
Goldstein D , Oz MC . Cardiac Assist Devices . London : Blackwell Publishing Ltd; 2002 . 
27.
 
Rose E , Gelijns AC , Moskowitz AJ , et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart 
failure . New Engl J Med 2001 ; 345 (20): 1435 –43 (rematch trial). 
28.
 
Samuels L , Narula J . Ventricular assist devices and the artificial heart . Cardiol Clin 2003 ; 21 (1). 
29.
 
Tsui S , Parameshwar J . Mechanical circulatory support . Core Topics Critl Care 2008 : 157 –66. 
30.
 
Bigelow WG , Lindsay WK , Greenwood WF . Hypothermia; its possible role in cardiac surgery: an investigation 
of factors governing survival in dogs at low body temperatures . Ann Surg 1950 ; 132 (5): 549 –66. 
31.
 
Coselli JS , Lemaire SA , Koksoy C , Schmittling ZC , Curling PE . Cerebrospinal fluid drainage reduces paraplegia 
after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results of a randomized clinical trial . J Vasc Surg 2002 ; 35 (4): 631 
–9. 
32.
 
Doblar DD . Intraoperative transcranial ultrasonic monitoring for cardiac and vascular surgery . Semin Cardiothorac 
Vasc Anesth 2004 ; 8 (2): 127 –45. 
33.
 
Dorotta I , Kimball-Jones P , Applegate R . Deep hypothermia and circulatory arrest in adults . Semin Cardiothorac 
Vasc Anesth 2007 ; 11 (1): 66 –76. 
34.
 
• Duebener LF , Sakamoto T , Hatsuoka S , et al. Effects of hematocrit on cerebral microcirculation and tissue 
oxygenation during deep hypothermic bypass . Circulation 2001 ; 104 (12 Suppl. 1): I260 –4. 

---

224 
35.
 
Ergin MA , Galla JD , Lansman L , Quintana C , Bodian C , Griepp RB . Hypothermic circulatory arrest in operations 
on the thoracic aorta: determinants of operative mortality and neurologic outcome . J Thorac Cardiovasc Surg 1994 
; 107 (3): 788 –97. 
36.
 
Furnary AP , Wu Y , Bookin SO . Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes 
of cardiac surgical procedures: the Portland Diabetic Project . Endocr Pract 2004 ; 10 (Suppl. 2): 21 –33. 
37.
 
Griepp  RB  ,  Stinson  EB  ,  Hollingsworth  JF  ,  Buehler  D  .  Prosthetic  replacement  of  the  aortic  arch  .  J  Th  orac 
Cardiovasc Surg 1975 ; 70 (6): 1051 –63. 
38.
 
Hoffman GM . Neurologic monitoring on cardiopulmonary bypass: what are we obligated to do? Ann Th orac Surg 
2006 ; 81 (6): S2373 –80. 
39.
 
Hogue  CW  Jr,  Palin  CA  ,  Arrowsmith  JE.  Cardiopulmonary  bypass  management  and  neurologic  outcomes:  an 
evidence-based appraisal of current practices . Anesth Analg 2006 ; 103 (1): 21 –37. 
40.
 
Khaladj N , Shrestha M , Meck S , et al. Hypothermic circulatory arrest with selective antegrade cerebral perfusion 
in ascending aortic and aortic arch surgery: a risk factor analysis for adverse outcome in 501 patients . J Th orac 
Cardiovasc Surg 2008 ; 135 (4): 908 –14. 
41.
 
Leyvi  G  ,  Bello  R  ,  Wasnick  JD  ,  Plestis  K  .  Assessment  of  cerebral  oxygen  balance  during  deep  hypothermic 
circulatory arrest by continuous jugular bulb venous saturation and near-infrared spectroscopy . J Cardiothorac Vasc 
Anesth 2006 ; 20 (6): 826 –33. 
42.
 
Bartlett  RH  ,  Gazzaniga  AB  , Jeff  eries MR  ,  Huxtable  RF  ,  Haiduc  NJ  ,  Fong SW  .  Extracorporeal  membrane 
oxygenation (ECMO) cardiopulmonary support in infancy . Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976 ; 22 : 80 –93. 
43.
 
Bennett  C  ,  Johnson  A  ,  Field  D  ,  Elbourne  D  .  UK  collaborative  randomised  trial  of  neonatal  extracorporeal 
membrane oxygenation: follow-up to age 4 years . The Lancet 2001 ; 357 (9262): 1094 –1096. 
44.
 
Conventional Ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory Failure . The CESAR Trial. http://cesar-trial.org 
45.
 
Hill JD , O’Brien TG , Murray JJ , et al. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory 
failure (shock-lung syndrome). Use of the Bramson membrane lung . N Engl J Med 1972 ; 286 : 629 –34. 
46.
 
Khoshbin E , Roberts N , Harvey C , et al. Poly methyl pentene oxygenators have improved gas exchange capability 
and reduced transfusion requirements in adult extracorporeal membrane oxygenation . ASAIO J 2005 ; 51 (3): 281 
–7. 
47.
 
Landis C . Pharmacologic strategies for combating the inflammatory response . J Extra Corpor Technol 2007 ; 39 
(4): 291 –5. 
48.
 
Meduri  GU  ,  Golden  E  ,  Freire  AX  ,  et  al.  Methylprednisolone  infusion  in  early  severe  ARDS:  results  of  a 
randomized controlled trial . Chest 2007 ; 131 : 954 –63. 
49.
 
Pagani FD , Lynch W , Swaniker F , et al. Extracorporeal life support to left ventricular assist device bridge to heart 
transplant: a strategy to optimize survival and resource utilization . Circulation 1999 100 (19 Suppl.): II206 –10. 
50.
 
Peek  GJ, Moore  HM,  Moore  N,  Sosnowski  AW  ,  Firmin  RK  .  Extracorporeal membrane  oxygenation  for  adult 
respiratory failure . Chest 1997 ; 112 : 759 –64. 
51.
 
Younger JG , Schreiner RJ, Swaniker F , et al. Extracorporeal resuscitation of cardiac arrest . Acad Emerg Med 
1999 ; 6 (7): 700 –7. 
52.
 
Zapol WM , Snider MT, Hill JD , et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure: a 
randomized prospective study . JAMA 2009; 14: 954 –67.