$-Amyloid

4.1.2. Advanced Flaps Procedures 
Since  the  lining  mucosa  is  elastic,  a  mucosal  flap  raised  beyond  the  mucogingival 
junction can  be  stretched  in coronal direction to  cover exposed  root surfaces. The coronally 
advanced  flap  procedure  has  been  described  by  several  authors  (Allen  and  Miller  Jr,  1985; 
Harris  and  Harris,  1994;  Milano,  1998;  Romanos  et  al.,  1993;  Wennström  and  Zucchelli, 
1997; Bernimoulin et al., 1975). 
The coronally advanced flap is the first choice surgical technique when there is adequate 
keratinized  tissue  apical  to  the  recession  defect.  Optimum  root  coverage  results,  good  color 
blending  of  the  treated  area  with  respect  to  adjacent  soft  tissues,  and  recuperation  of  the 
original  morphology  of  the  soft  tissues  margin  can  be  predictably  accomplished  using  this 
surgical  approach.  Furthermore,  the  coronally  advanced  flap  is  very  effective  in  treating 
multiple recession defects affecting adjacent teeth with obvious advantages for the patient in 
terms of esthetics and morbidity. Some unfavorable local anatomic conditions may render the 
coronally  advanced  flap  contraindicated:  1)  the  absence  of  keratinized  tissue  apical  to  the 
recession defect; 2) the presence of gingival (―Stillman‖) cleft extending in alveolar mucosa; 
3) the marginal insertion of frenuli; 4) the presence of deep root structure loss; or 5) presence 
of  a  very  shallow  vestibulum.  In  these  situations  the  clinician  should  take  the  soft  tissues 
located  laterally  to  the  recession  defect  into  consideration  to  evaluate  the  possibility  to 
perform  a  laterally  moved  flap  (Zucchelli  et  al.,  2010;  Wennström  and  Zucchelli,  1996; 
Zucchelli and De Sanctis, 2000). 
The  coronally  positioned  pedicle  graft  has  many  advantages  over  other  surgical 
procedures used to cover exposed roots. It does not require a separate surgical site to obtain a 
graft.  The  tissue  utilized  will  be  a  perfect  color  and  contour  match  with  the  surrounding 
tissue.  Additionally,  the  procedure  is  simple  to  perform  and  does  not  require  a  lot  of  time 
(Harris and Harris, 1994).  
In  aim  to  evaluate  the  predictability  of  the  procedure  several  clinical  studies  have  been 
evaluated by Bouchard et al., 2001. The mean depth of the recession defects treated was 3.7 
mm (3.3–4.1mm). The mean % of root coverage for advanced flaps was reported to be 77% 

---

Aesthetic Periodontal Therapy – Root Coverage 
9 
(55–98),  while  the  %  of  teeth  with  complete  root  coverage  was  45%  (9-84%)  (Bouchard  et 
al., 2001). 
More  recently,  Cairo  et  al.  (2008)  reviewed  the  clinical  outcomes  of  the  coronally 
advanced flap on a total of 794 Miller Class I and II gingival recessions in 530 patients from 
25  RCTs.  This  systematic  review  confirms  that  the  coronally  advanced  flap  procedure  is  a 
safe  and  reliable  approach  in  periodontal  plastic  surgery  and  is  associated  with  consistent 
recession reduction and frequently with complete root coverage. The results of meta-analyses 
showed  that  only  two  combinations  (coronally  advanced  flap  +  connective  tissue  graft  and 
coronally  advanced  flap  +  enamel  matrix  derivative)  provided  better  results  than  coronally 
advanced  flap  alone.  Coronally  advanced  flap  +  connective  tissue  graft  resulted  in  better 
clinical outcomes for both complete root coverage (OR=2.49) and recession reduction (10.49 
mm)  compared  with  coronally  advanced  flap,  and  no  other  therapy  provided  better  results 
than  coronally  advanced  flap  +  connective  tissue  graft.  The  combination  of  coronally 
advanced flap + enamel matrix derivative was associated with a higher probability to obtain 
complete  root  coverage  (OR=3.89)  and  a  higher  amount  of  recession  reduction  (0.58  mm) 
than  coronally  advanced  flap  alone.  A  possible  benefit  following  root  coverage  procedures 
may be the augmentation of keratinized tissue. This systematic review showed that coronally 
advanced flap + connective tissue graft was associated with better clinical outcomes in terms 
of keratinized tissue gain following therapy. 
The technique for the coronally advanced flap procedure is: 
The  coronally  advanced  flap  is  initiated  by  two  horizontal  bevelled  incisions  (3mm  in 
length),  mesial  and  distal  to  the  recession  defect  located  at  a  distance  from  the  tip  of  the 
anatomical  papillae  equal  to  the  depth  of  the  recession  plus  1  mm.Two  bevelled  oblique, 
slightly divergent, incisions starting at the end of the two horizontal incisions and extending 
to  the  alveolar  mucosa.  The  resulting  trapezoidal-shaped  flap  is  elevated  with  a  split–full–
split approach in the coronal–apical direction. In order to permit the coronal advancement of 
the flap, all muscle insertions present in the thickness of the flap are eliminated. This is done 
keeping the blade parallel to the external mucosal surface. Coronal mobilization of the flap is 
considered  ―adequate‖  when  the  marginal  portion  of  the  flap  was  able  to  passively  reach  a 
level  coronal  to  the  CEJ  of  the  tooth  with  the  recession  defect.  In  fact,  the  flap  should  be 
stable in its final coronal position even without the sutures. The root surface is mechanically 
treated  with  the  use  of  curettes.  It  must  be  considered  that  only  the  portion  of  the  root 
exposure  with  loss  of  clinical  attachment  (gingival  recession1  probeable  gingival 
sulcus/pocket) is instrumented. Exposed root surfaces belonging to the area of anatomic bone 
dehiscence  were  not  instrumented  not  to  damage  connective  tissue  fibres  still  inserted  in  to 
the root cementum. The facial soft tissue of the anatomic inter-dental papillae coronal to the 
horizontal  incisions  is  disepithelized  to  create  connective  tissue  beds  to  which  the  surgical 
papillae of the coronally advanced flap are sutured. By moving the flap coronally to reach the 
tip  of  the  disepitelized  anatomical  papillae,  the  vestibular  soft  tissue  should  be  positioned  1 
mm coronal to the cemento-enamel junction to account for soft tissue shrinkage. The suture 
of  the  flap  is  started  with  two  interrupted  periosteal  sutures  performed  at  the  most  apical 
extension  of  the  vertical  releasing  incisions;  then,  it  proceeded  coronally  with  other 
interrupted sutures, each of them directed, from the flap to the adjacent buccal soft tissue, in 
the apical–coronal direction. This is done to facilitate the coronal displacement of the flap and 
to reduce the tension on the last coronal sling suture (De Sanctis and Zucchelli, 2007) (Figure 
3.). 

---

A. L. Dumitrescu, Liviu Zetu and Silvia Teslaru 
10 
 
Figure 3. Coronally advaced flap procedure. a. A recession defect on the lower canine. b. Close suturing 
of the pedicle graft to cover the exposed root surface. c. Healing outcome 3 months post-operatively. d. 
Healing outcome 1 year post-operatively. 
For the treatment of isolated gingival recession, Zucchelli et al. (2004) proposed the use 
of a