SAMSUN LİMANLAR MÜLKİ İDARE AMİRLİĞİNE
Aşağıda isimleri ve araç plakaları yazılı personelimize talep amacımıza uygun şekilde gümrüklü saha içerisine giriş çıkış yapabilmesi için gerekli müsaadenin verilmesini arz ederim.
FİRMA K A Ş E Adı ve Soyadı :……………………………...
Tlf. No : ……………………………...
Tarih : ………………………...........
İmza :………………………………
|
TALEP AMACI:
|
S.NO
|
T.C. NO
|
ADI SOYADI
|
PLAKA NO
|
UYAP SORGU
|
KBB SORGU
|
01
|
|
|
|
|
|
02
|
|
|
|
|
|
03
|
|
|
|
|
|
04
|
|
|
|
|
|
05
|
|
|
|
|
|
06
|
|
|
|
|
|
07
|
|
|
|
|
|
08
|
|
|
|
|
|
09
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
GİRİŞ TARİHİ :
|
ÇIKIŞ TARİHİ :
|
AÇIKLAMA :
|
|
EVRAK KAYIT TARİH
|
EVRAK KAYIT SAYISI
|
SONUÇ
|
İSİM-GÖREV
UNVAN - İMZA
|
SAMSUNPORT
LİMAN ÖZEL GÜV. BİRİM AMİRLİĞİ
|
|
|
|
|
|
SAMSUN
GÜMRÜK MÜDÜRLÜĞÜ
|
|
|
|
|
SAMSUN EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜ DENİZ LİMANI ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ
|
|
|
|
|
|
UYGUNDUR
…… /……/……
Limanlar Mülki İdare Amiri a.
|
EK BELGELER: İmza atan firma yetkilisinin imza sirküsü, Nüfus Cüzdanı fotokopisi, Araç ruhsat fotokopisi, Aylık sigorta Çizelgesi ve taahhütname belgelerini dilekçe ekinde sunmak zorundadır.
|
TAAHHÜTNAME
Hançerli Mahallesi Sahil Yolu Caddesi NO:37, İlkadım – Samsun adresinde bulunan SamsunportSamsun Uluslararası Liman İşletmeciliği A.Ş Liman sahasında görevlilere sormadan ve izin almadan liman içine girip bir yerden bir yere gitmeyeceğimi, izin aldıktan ve gerekli, kontroller yapıldıktan sonra Liman içinde bulunan tüm güvenlik talimatlarına, ikazlarına, uyacağımı, trafik işaret, ışık ve yönlendirme tabelalarına uygun hareket edeceğimi görevlilerin verdikleri talimatlar doğrultusunda hareket edeceğimi, Liman sahası içinde yaya ve araç trafiğine ayrılan yollar haricinde bulunmayacağımı, yük elleçlenmesi indirme ve bindirmesi yapılan operasyon sahalarına, rıhtımlara girmeyeceğimi, deniz ve gemi trafiğinin olduğu yerlere yaklaşmayacağımı Liman içinde hareket eden, görev yapan ekipmanlara ve her türlü araçlara yaklaşmayacağımı, Liman içinde oyalanmadan, en hızlı şekilde hareket ederek gitmeyi planladığım yere gideceğimi, Liman sahası içinde iş yapan firma olarak ise 6331 sayılı iş Sağlığı ve Güvenliği yasası ve ilgili mevzuatının getirdiği tüm düzenlemelere uyacağımızı, Liman sahasında bulunan tüm güvenlik talimat ve uyarılarına uyacağımızı, görevi olmayan personeli liman sahasına sokmayacağımızı, gerekli olan eğitimi almamış ve SGK kaydı yapılmamış personeli çalıştırmayacağımızı, liman sahasında yapacağımız faaliyetler kapsamında limana, personele, ekipmanlara, üçüncü şahıslara zarar vermeyeceğimizi, aksi takdirde meydana gelebilecek tüm zarar ve ziyandan tek başıma sorumlu olduğumuzu, Samsunport ve üçüncü şahıslara vereceğimiz zarar ve ziyanlarda her türlü sorumluluğun ve yükümlülüğün de bana/bize ait olacağını kabul, beyan ve taahhüt ederim/ederiz.
Adı Soyadı
İşi
Tarih ve İmza
(şirket kaşesi)
Dostları ilə paylaş: |