|
Meningoensefalit, meningoensefalit
|
tarix | 20.09.2017 | ölçüsü | 445 b. | | #1032 |
|
Bilinç değişiklikleri yoğun bakım ünitesinde en sık nöroloji konsultasyonu nedenidir.
meningoensefalit, meningoensefalit, hipoglisemi, nöbetler - SE hiperkapni, hiperglisemi, hipertiroidi, hipotermi, hipoksi, hipotansiyon, hipotiroidi,
“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”
“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” - Konvulsif status epileptikus
- Jeneralize
- Basit parsiyel
- Epilepsia parsiyalis kontinua
“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” - Konvulsif status epileptikus
- Jeneralize
- Basit parsiyel
- Epilepsia parsiyalis kontinua
- Nonkonvulsif status epileptikus
- Jeneralize (absans)
- Kompleks parsiyel
NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor Pandian et al., 2004 Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyor Towne et al., 2000 NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok
%90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004 %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004 Jeneralize konvülzif nöbet %14-20 oranında NKSE ile devam ediyor
Koma ve NKSE mortalite yüksek Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil
Koma ve NKSE mortalite yüksek Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil Tanı ve tedavisi tartışmalı - Tanı koymak zor
- Sürekli EEG izlemi gerekir
- Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor
Belirtiler: Belirtiler: EEG: Benzodiazepinlere yanıt:
Belirtiler: Konvülzif hareketler Belirtiler: Konvülzif hareketler EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme
Belirtiler: Koma Belirtiler: Koma EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme
Belirtiler: Koma Belirtiler: Koma EEG: PLED, PED Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme
Hastane komplikasyonları %39 Hastane komplikasyonları %39 - enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik
Akut medikal hastalıkta %55 Epilepsili hastada %22
Mortalite %18 Mortalite %18 Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 Kriptojenik NKSE: %17 Epileptik hastada NKSE: %6
Varolan sistemik hastalık önemli Varolan sistemik hastalık önemli Mental durum değişikliğinin derecesi önemli EEG bulguları ile bir ilişki yok
Epilepsi sekeli %43 Epilepsi sekeli %43 Tekrarlayan NKSE %29 EEG’de lateralizasyon gösterenlerde daha sık
İleri yaş İleri yaş Hipoksi, akut semptomatik SE süresi EEG’de burst supresyonların olması EEG’de periyodik lateralize edici deşarjların olması (PLED)
İskemik: % 80-85 İskemik: % 80-85 Hemorajik % 15-20
Akut inmeli hastada medikal destek: Akut inmeli hastada medikal destek: - Hava yolu açıklığı ve solunum
- Kalp
- Kan basıncı
- Kan şekeri
- Vücut ısısı
- Sıvı ve elektrolit dengesi
Solunum: Aspirasyonu önleme Solunum: Aspirasyonu önleme SDS < 20 SaO2 > %92-95 Kalp: Kalp hızı 60-100/dakika Kan Basıncı: Hipotansiyonun önlemek SKB > 100 mmHg DKB > 70 mmHg
Kan Şekeri: < 150 mg/dl’de tutmak; Kan Şekeri: < 150 mg/dl’de tutmak; gereğinde SC veya İV insülin tx Tedavi ne kadar agresi olmalı?? Vücut Isısı: < 37.5C’de tutmak
Övolemi sağlanması: Övolemi sağlanması: - İzotonik NaCl: 1-2cc/kg/saat
- Hipotonik sıvı (%5 dekstroz) kaçınmalı
Beslenme: Oral alım kesilmeli Bulantı/ kusmanın önlenmeli Ağrı kontrolü sağlanmalı
Sistolik KB>220 mmHg, Diastolik KB>120 mmHg (q5 dakika x 3) Sistolik KB>220 mmHg, Diastolik KB>120 mmHg (q5 dakika x 3)
24 saatte bazalin %15’ninden fazla KB düşürülmemeli 24 saatte bazalin %15’ninden fazla KB düşürülmemeli Mümkün olduğu kadar nitratlar ve nitroprussid’den kaçınılmalı (intrakranial basınç artışı ve kontrolsüz KB düşmesi)
Derin / subkortikal Derin / subkortikal Kortikal / lobar
Derin - %49: Derin - %49: Lobar - %35 Serebellar - %10 Beyin sapı - %6
Nörolojik ve vital bulguların yakın takibi gerekli - Nörolojik ve vital bulguların yakın takibi gerekli
- Nörolojik takip standart skalalar ile yapılmalı: NIH ve Glascow koma skalası (veya SSS, unified NS)
- KB, nabız, oksijenasyon, ateş, beslenme, sıvı-elektrolit bakımı
- Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi
- Nöbet, aspirasyon, enfeksiyon, DVT/PE
- Erken tekrarın önlenmesi
- Erken rehabilitasyon
- Spesifik tedavi
- Hematom büyümesini engelleme
- Cerrahi
Tüm İSK hastaları varsa inme ünitesi, yoksa YBÜ’nde en az 24 saat takip edilmeli (AHA, EUSI) Tüm İSK hastaları varsa inme ünitesi, yoksa YBÜ’nde en az 24 saat takip edilmeli (AHA, EUSI) Prognoz belirlemesi dikkatli yapılmalıdır (ilk 24 st içinde verilen DNR order’ı kötü prognoz için belirleyici olabilir)
Kılavuzlar: Kılavuzlar: - AHA – 2007, EUSI – 2006
- RCT çalışmalara dayalı değil
- KB yüksekliği hematom genişlemesi ile ilgili olabilir
- Völüm artışı ise kötü prognoz ile ilişkili
- Hızlı KB düşmesi olası iskemik alanı genişletebilir
SKB > 200 veya MAP > 150 mmHg: İV infüzyon ile agresif tx, 5 dk KB takibi SKB > 200 veya MAP > 150 mmHg: İV infüzyon ile agresif tx, 5 dk KB takibi SKB > 180 veya MAP > 130 mmHg ve KİBAS VAR: İCP monitorizasyonu eşliğinde ve CPP > 60-80 mmHg olacak şekilde sürekli/aralıklı İV tedavi SKB > 180 veya MAP > 130 mmHg ve KİBAS YOK: ılımlı KB düşürülmesi (MAP 110 veya hedef 160/90 mmHg), sürekli/aralıklı İV tedavi ve 15 dak. klinik değerlendirme
Hiperakut dönemde HT dikkatli olarak normalize edilebilir: Hiperakut dönemde HT dikkatli olarak normalize edilebilir: SKB >160 -180 mmHg; MAP >110 - 130 mmHg Güvenli Seçenekler: Metoprolol (Beloc® 5mg/5ml) Esmolol (Brevibloc® 100mg/10cc): Furosemid (lasix ® 20mg/2cc) Son seçenekler: Nitrogliserin (Perlinganit ® 10mg/10cc, Nitroglycerin ® Na-Nitroprussid (Nipruss): 0.25-(5)10 g/kg/dak IV inf
Kompresyon çorabı, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden başlanmalı (düşük kanıt düzeyi) Kompresyon çorabı, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden başlanmalı (düşük kanıt düzeyi) Yüksek riskli hastada “yarı” dozda sc UFH veya LMWH başlanabilir
Kullanılan ajana göre aPTT veya anti-FXa takip edilmelidir Kullanılan ajana göre aPTT veya anti-FXa takip edilmelidir Nörolojik olarak stabil hastada LMWH 2. günde başlanabilir İnferior vena cava filtresi
Erişkinler: Erişkinler: * Masif kafa travması * Kardiopulmoner arrest * İntraserebral hemoraji/SAK * Geniş iskemik inme ve herniasyon * Fulminant hepatik ansefalopati
Çocuklar: Çocuklar: * Travmatik beyin hasarı * Asfiksi * Boğulma
Şiddetli elektrolit, asit-baz veya endokrin bozukluk Şiddetli elektrolit, asit-baz veya endokrin bozukluk Vücut ısısının 32oC altında olduması Hipotansiyon İlaç entoksikasyonu (örn: barbituratlar) Zehirlenmeler Nöromüsküler blok yapan ajanlar
YD - 2 ay; 48 saat YD - 2 ay; 48 saat 2 ay - 1 yaş; 24 saat 1 yaş – 18 yaş; 12 saat Erişkin Ülkelere göre değişken
Koma ve yanıtsızlık Koma ve yanıtsızlık - Serebral yanıtsızlık ( Spontan / Uyaran )
- Deserebre, dekortike postürü ( - )
- Spinal kord refleksleri (primitif R. ±)
Beyin sapı fonksiyonlarının kaybı
Beyin Sapı (Mezensefalon, Pons, Medulla oblangata) Beyin Sapı (Mezensefalon, Pons, Medulla oblangata)
Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu Göz hareketleri - Okülosefalik refleks
- Okülovestibuler refleks
Fasiyal duyu ve motor yanıtları Fasiyal duyu ve motor yanıtları - Kornea refleksi
- Çene refleksi
- Ağrılı uyarı ile “yüz buruşturma”nın değerlendirilmesi
Öğürme ve öksürme refleksi Apne testi
2. ve 3. kafa çiftleri 2. ve 3. kafa çiftleri Parlak ışığa yanıtsız, fiks, dilate ( 4 - 9 mm ) Yanlış değerlendirme - İlaç zehirlenmesi (narkotikler)
- CPR sonrası (adrenalin - atropin)
- Ağır yüz yaralanmaları
Kornea refleksi ( - ) Kornea refleksi ( - ) Çene refleksi ( - ) Yüz buruşturma ( - )
Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı elde edilmez
En önemli beyin sapı refleksi : solunum En önemli beyin sapı refleksi : solunum - Vücut ısısı normale yakın olmalı
- Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı
- Hipovolemik olmamalı
- PCO2 ve PO2 değerleri normal olmalı
- PCO2; 30 - 40 mmHg
- PO2 > 200 mmHg (10-30 dk; %100 O2 )
Klinik şüphe veya uyumsuz bulgular varsa gerekir Klinik şüphe veya uyumsuz bulgular varsa gerekir Anjiyografiye göre daha kolay EEG’ye göre YBÜ artefaktı daha az Multipl damardan kayıt gerekli 30 dakika monitorizasyon öneriliyor Beyin ölümü riski olan kişilerde bazal tetkik olması önemli
Dostları ilə paylaş: |
|
|