|
Diabetes Mellitus, insülin sekresyonu, insülin etkisi veya bu faktörlerin her ikisinde de bir bozukluk olması sonucu ortaya çıkan, hiperglisemiyle karakterize bir metabolik sendromdur (1). Tanımından anlaşılacağı üzere diyabet, şeker değil insülin hastalığıdır. Diyabet tedavisinde, diyet, egzersiz ve diyabet eğitimi mutlak uygulanması gereken tedavi seçenekleri iken tip diyabetlilerin tamamı ve tip 2 diyabetlilerin ise üçte biri insülin tedavisi altındadır (2). Diyabetik hasta izleminde iyi glisemi regülasyonu sağlanırsa, kronik mikrovasküler komplikasyonların gelişme riskinin azaldığı günümüzde kesin olarak gösterilmiştir. Daha iyi bir HbA1c kontrolü sağlamak için tip 1 diyabetlilerde yoğun insülin tedavisi ve tip 2 diyabetlilerde erken insüline geçiş desteklenmektedir (3-10).
İnsülin tedavisinde etkinliği belirleyen faktörler nelerdir?
Fizyolojik insülin sekresyonu, kan glukoz seviyesine bağlı olarak pankreastan portal dolaşıma olmaktadır. Diyabette bu fizyolojik kontrol bozulduğundan subkütan yolla periferden insülin vererek aynı etkiyi sağlamak güçtür. Subkütan insülin emilimini, insülin enjeksiyonun yeri, derinliği, emilim hızı (masaj, ısı değişikliği) ve insülinin tipi, kaynağı, konsantrasyonu, dozu, enjeksiyon yerinde yıkılması, insülin antikorları gibi bir çok faktör etkilemektedir. Ayrıca kan glukoz seviyesi de beslenme içeriği, fiziksel aktivite, infeksiyon ve stres gibi birçok faktör ile değişebildiğine göre fizyolojik yerine koyma tedavisi şu an için ulaşılamaz olsa da eldeki olanaklar ile hedef glisemi regülasyonunu sağlamaya çalışılmalıdır. Diyabe-tik hastalarda uygulanacak insülin tedavisi pankreas ß hücre-sinin endojen salınım dinamiği ve ritmine uygun olmalıdır (11-15).
Kaynağına ve etki süresine insülin türleri nelerdir?
Tedavi amacıyla kullanılan insülinler elde edildikleri kaynaklara göre domuz, sığır kaynaklı ve rekombinan DNA tekniği ile elde edilen insan ve analog insülinlerdir. Rekombinan-DNA tekniği ile elde edilen insan insülinleri kullanıma girdikten sonra domuz, sığır ve semisentetik insülinler tercih edilmemektedir (11,16-18).
Ülkemizde kullanılmakta olan insülinler etki süreleri açısından, çok kısa (hızlı) etkili [Lispro (L) ve Aspart (A)], kısa etkili [Regüler ®], orta etkili [Nötral Protamin Hagedorn (NPH)] ve uzun etkili (Glargine, Detemir) olarak sıralanabilirler (Tablo 1).
Bolus insülin verilmesinde amaç nedir?
Bolus insülin verilmesinde amaç postprandial glukoz yükselmelerini önlemek için öğünler esansında serum insülin konsantrasyonunda tekrarlanabilir ve hızlı artışın sağlanmasıdır. Tip 2 diabetes mellitus olgularında postprandial glukoz kontrolünü güçleştiren faktörler, periferik insülin direnci, prandial dönemde suprese olmayan endojen glukoz yapımı, plazma glukagon düzeyinde prandial supresyon yetersizliği, plazma serbest yağ asitlerinde postprandial yükselme ve mide boşalımında hızlanmadır.
Bazal insülin verilmesinde amaç nedir?
Bazal insülin verilmesinin amacı postabsorptif safha boyunca kan glukozunun diyabetli olamayan kişilerdekine benzer dar sınırlar içinde kalmasının sağlanmasıdır. Bu nedenle bazal insülin tedavisinde kan insülin konsantrasyonun hem insüline fizyolojik direncin, hem de sensitivitenin artığı zamanlarda etkili ve tehlikeli olacak dar sınırlar içerisinde kalması zorunluluğu vardır (19).
İdeal bazal insülin aşağıdaki özellikleri taşımalıdır:
24 saati kapsamalı
Pik yapmamalı
Düşük hipoglisemi insidansı olmalı
İyi glisemik kontrol sağlamalı
Düşük vücut ağırlığı artışına neden olmalı
Güvenilir olmalı
Etkisi öngörülebilir olmalı
Kolay uygulanabilir olmalıdır.
Günümüzde kullanılan insan insülini preperatları bu şekilde etki sağlayacak özeliklere sahip değildir. Bu nedenle bazal insülin preparatı olarak iki insülin analoğu (Glargine ve Detemir) şu anda mevcuttur (Tablo 1). Glargine, tek enjeksiyonda 24 saat süreyle bazal glukoz düşürücü etki gösterir ve belirgin bir pike yol açmaz.
İnsülin tedavisi endikasyonları nelerdir?
Tip 1 diyabet
Oral antidiyabetiklere primer veya sekonder cevapsızlık
Enfeksiyon, ağır stres vb araya giren olaylara bağlı dekompansasyon
Glikoz toksisitesi ve lipotoksisite
Gebelik
Kontrol edilemeyen kilo kaybı
Genel anestezi gerektiren cerrahi tedaviye verilecek hastalar
Renal yetmezlik
Hepatik yetmezlik
LADA (Yetişkinlerin otoimmün diabetes mellitusu)
Diyabetik ayak
Akut Myokard infarktüsü
Transplantasyon
İnsülin uygulamasında kullanılan yöntemler nelerdir?
İnsülin tedavisi, hastaya uygun, basit, uygulanabilir ve etkin kan glukozu kontrolü sağlayacak yöntemle uygulanmalıdır.
İnsülin uygulamasında kullanılan yöntemler:
1.Oral Antidiyabetiklere Tek Doz İnsülin Eklenmesi: Bu yöntem endojen insülin sekresyonu olan tip 2 diyabetlilerde tedaviye gece 0.1-0.2 ün/kg veya 10 ün. bazal insülin eklenmesi şeklinde uygulanır. Bu doz açlık kan glukozu 80-120 mg/dl aralığında kalacak şekilde üç günde bir 2 ünite arttırılabilir. Bu seviyeler sağlandıktan sonra tedavinin etkinliği kahvaltı ve akşam yemeği öncesi kan glukozu takipleri yapılarak gözlemlenir. Eğer sabah açlık kan glukozu normal fakat akşam glukozu yüksekse, geleneksel günde 2 kez insülin tedavisi endikasyonu vardır.
2.Klasik (konvansiyonel) insülin tedavisi: İnsülinin günde iki kez (sabah-akşam) NPH veya karışım insülinler biçiminde uygulanmasıdır. Günlük insülin dozu hastanın kilosuna göre, tip1 diyabette 0.5-1.0 U/kg, tip 2 diyabette 0.3-0.5 U/kg/gün olarak hesaplanarak bulunan dozun 2/3'ü sabah, 1/3'ü akşam dozu şeklinde uygulanır. Hastaya uygun dozun hesaplanması zor olduğu gibi doz artırıldıkça yemek öncesi ve gece hipoglisemileri, sabah hiperglisemisi görülme olasılığı artar. Akut enfeksiyonlar, gebelik, brittle diyabette, stres karşısında doz ayarlaması giderek güçleşir. Bu yüzden günümüzde daha çok ileri yaştaki tip 2 diyabetlilerde tercih edilir.
Bu yöntemde sıklıkla kullanılan hazır karışım insülinler, kısa etkili ve orta etkili insülin karışımları birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan hekimlerin bazal-bolus sorununu halletmeleri açısından yararlıdır. Ülkemizde farklı hazır karışım insülinler mevcuttur:
1. %70 NPH + %30 regüler insülin
2. %70 protamin aspart + %30 aspart insülin
3. %75 protamin lispro + %25 lispro insülin
Bu karışımlardaki orta etkili insülinlerin tamamının etkilerinin başlama zamanları ve süreleri aynıdır. Aralarındaki farklılıkların temelinde etkileri çabuk başlayan, daha kısa süren ve dozun artmasıyla etki süreleri uzamayan kısa etkili insülinlerin oranları yatmaktadır. NPH-tabanlı karışımlarla bire bir karşılaştırmaların yapıldığı analizlerde, analog karışımlar daha iyi postprandial kontrol sağlamakta ve daha az hipoglisemiye neden olmaktadır.
Hazır karışım insülinlerin en büyük avantajı bazal ve bolüs insülin ihtiyacını karşılamada kolaylık sunmasıdır. Dezavantajı ise diyet gereksinimlerine ve düzensiz kan şekeri sonuçlarına dayalı olarak orta etkili ve kısa etkili insülin dozlarının ayrıldığı ve değiştirildiği rejimlerle karşılaştırıldığında kararlı olmayan kan glukoz ölçümü sonuçlarının hipoglisemi ve hiperglisemi riskini arttırmasıdır (20).
3. Yoğun (intensif) insülin tedavisi:
Çoklu enjeksiyon
Sürekli subkütan insülin infüzyonu
İntraperitoneal insülin infüzyonu
DCCT çalışmasının 1993 yılında yayınlanan sonuçları, konvansiyonel yönteme göre yoğun insülin uygulamasının komplikasyonların önlenmesindeki başarısını ortaya konmasından sonra yoğun insülin tedavisi tip 1 diyabette daha öne geçen uygulama biçimi olmuştur. Çoklu enjeksiyon yönteminde yemeklerde önce kısa etkili, yatmadan önce orta etkili insülinler kullanılmaktadır.
Yoğun insülin tedavisi alan diyabetlilerde çok iyi glisemik kontrol sağlamak amacıyla, yani diyabetik olmayan kişilerin glukoz düzeylerine benzer bir düzeye getirme çabaları, son yıllarda bazal-bolus insülin tedavi rejimlerine yönelik çalışmaları hızlandırmıştır. İnsülin tedavisine yönelik yeni yaklaşımlar, hedefin postabsorptif veya açlık durumunda uygun insülin konsantrasyonun elde edilmesine (bazal insülin tedavisi) veya normal pankreas ß hücresinden insülinin postprandial stimülasyonu için öğün zamanlarındaki insülin konsantrasyonunda daha hızlı bir artış sağlanması (bolus insülin tedavisi) olup olmamasına göre değişmektedir. Böylece insülin tedavisine yönelik yeni yaklaşımlar bazal insülin tedavisi ve bolus insülin tedavisi olmak üzere iki ayrılmaktadır (13-15, 19-23).
Regüler insülinler istenilen bolus insülin yanıtını oluşturmamaktadır. Regüler insülinlerle yaşanılan sorunları; etki başlama zamanının geç olması, etki zamanının uzun sürmesi, yemeklerden en az 30 dakika önce alınma zorunluluğu olarak sıralayabiliriz. Bunun sonucu olarak da erken dönemde postprandial hiperglisemi, geç dönemde hipoglisemi, yaşam kalitesinde bozulma, kişinin buna uyumunu güçleştirme ve glisemi regülasyonunda düzensizlikler oluşmaktadır. Regüler insüline alternatif olarak geliştirilen hızlı etkili insülin analoglarının kullanımında amaç tedaviye uyumu arttırmak ve daha iyi postprandial kontrol sağlamaktır. Bu insülinler, regüler insülinden 2 misli hızla absorbe edilir, 2 misli hızla maksimum konsantrasyona erişir ve etki süresi daha kısadır (Tablo 1).
Çoklu doz subkütan insülin enjeksiyonuna alternatif olarak sürekli cilt altı insülin infüzyonu (SCII) geliştirilmiştir. Bele bağlanan insülin pompasından kateter yolu ile abdominal bölgedeki subkütan dokuya sürekli olarak regüler veya hızlı etkili analog insülin infüzyonu ile bazal desteği sağlanmaktadır. İnsülin pompaları için hızlı etkili insülin analogları daha uygundur. SCII tedavisinde, hızlı etkili insülin analogu ile regüler insülinin karşılaştırıldığı iki ayrı kontrollü çalışmada, hızlı etkili insülin analogları ile daha iyi metabolik kontrol sağlandığı gösterilmiştir. Ancak hızlı etkili insülin analoglarının gebelikte kullanımı henüz onaylanmamıştır(24). Ayrıca beslenme programına uygun dozlarda insülin pompa üzerindeki bir düğme yardımı ile bolus şeklinde verilebilmektedir. Günlük yaşamda olağanüstü esneklik ve kolaylık getirmektedir. İnsülin absorbsiyon değişikliği azdır ve hipoglisemi kontrolü kolaydır. Daha düşük doz insülin gerektirdiğinden hiperinsülinemiden kaçınılmış olunur.
SCII Endikasyonları Nelerdir?
1.Tıbbi Endikasyonlar
Çoklu insülin tedavisi ile yetersiz kontrol
Tekrarlayan hipoglisemiler
Tekrarlayan hiperglisemiler
Dawn fenomeni
Konsepsiyon öncesi dönem
Gebelik
Hipoglisemiyi fark edememe
Gastroparezi
Erken nöropati/nefropatide glisemik kontrolü sağlamak için
Böbrek transplantasyonu vakaları
2.Yaşam Biçimine İlişkin Endikasyonlar
Düzensiz yaşam
Değişen çalışma zamanları (vardiya)
Daha esnek yaşam isteği
Çoklu subkütan insülin yapmak istemeyen hasta
İnsülin pompası ile yapılan tedavinin avantaj-larının yanı sıra, pompada oluşabilecek mekanik problemler, katater tıkanması, herhangi bir nedenle insülin infüzyonunun kesilmesi sonucunda ketoasidoza girme riskinin daha yüksek olması ve iğne yerinde abse formasyonu gibi dezavantajları da vardır. Ayrıca pompa, kateter ve kartuş maliyetleri göz önüne alındığında ve sosyal güvenlik kurumlarının giderleri karşılamadığı gibi faktörler nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır (24-27).
Yoğun insülin tedavisi uygulama yöntemlerinden birisi de intraperitoneal yerleştirilen pompa ile devamlı periton içine insülin infüzyonu yapan intraperitoneal insülin pompalarıdır. Cerrahi girişim gerektirmesi, periyodik olarak insülinle doldurulmaya gereksinim duyulması, kateterde insülinin agregasyona uğraması, fibrinle ya da omental enkapsülasyonla kateterin tıkanması, pompa yerleştirilirken hematom, cilt erozyonu, lokal enfeksiyon, karın ağrısı, pompa-nın periton boşluğunda kayması, insülinin pompa i-çinde çökme olasılığı ve bunun kolayca görülememesi, ve sekonder amiloidoz gibi faktörler nedeni ile periton içi pompaların kullanımı sınırlıdır (28-31).
İnsülin Tedavisinde Parenteral Yol Dışındaki Alternatif Uygulamalar Nelerdir?
Parenteral yol dışında insülin uygulamaları için farklı uygulama yolları denenmiş ve halen denemektedir. Oral, pulmoner, nazal, vajinal, rektal ve oftalmik yolla insülin verilmesi denenmektedir. Bu yolların hepsi insülin absorbsiyon hızını değiştirmek ve insülin enjeksiyonundan kaçınmak için geliştirilmiştir. Ancak hepsinin yararları yanında henüz tam çözümlenmemiş sorunları olduğu için pratikte rutin kullanıma girmemiştir (18). Bunlardan oral olarak inhale edilen insülin çeşitleri en ümit verici olanı gibi görünmektedir ve yakın zamanda ülkemizde de kullanıma girecektir. Akciğerlerin insülin uygulaması açısından bazı avantajları vardır, çünkü epiteli çok incedir ve yüzey alanı çok fazladır. İnhalasyon yoluyla alınan insülinler hızlı etkili insülinlere eşdeğer etkinliğe sahiptirler ve hipoglisemi insidansları düşüktür (20).
İnsülin Tedavisi Uygulayan Hastada Doz Ayarı Nasıl Yapılır?
Klasik insülin tedavisinde, insülin dozunun ayarlanması için en az 3 günlük kan şekeri profili izlenmelidir. O öğünde bulunan glisemi değerini saptayan en önemli faktörün bir önceki insülin dozu olduğu unutulmamalıdır. Gün içerisinde hipo-hiperglisemileri olan hastalarda önce hipoglisemi düzeltilmelidir.
Yoğun insülin tedavisi yöntemi ile iyi metabolik kontrole ulaşmak için hastaların kendi kan glukozunu izlemesi gereklidir. Özellikle hızlı etkili analog insülin kullananların karbonhidrat sayımı yöntemi kullanmaları tedavi başarısını arttıracaktır. Bu yöntemde, hasta öğün öncesi kan glukoz düzeyini ölçerek ve alacağı besin miktarını belirleyerek öğün öncesi yapacağı hızlı veya kısa etkili insülin dozunu ayarlayabilmektedir (32-34).
Hedef glisemi değer sağlanamıyorsa; genel değerlendirme yapılmalı, beslenme egzersiz planı tekrar kontrol edilmeli, insülin etkinliği kontrol edilmeli, fokal enfeksiyon ya da insülin ihtiyacını artıran olay araştırılmalı ve insülin uygulama yeri ve şekli kontrol edilmelidir.
İnsülin tedavisinin yan etkileri nelerdir?
İnsülin tedavisi yapılırken diyet, fiziksel aktivitenin artıp azalması, eşlik eden hastalık ve/veya kullanılan ilaçlarla, fizyolojik durumdaki değişiklikler sonucu yan etkiler oluşur. Bunlar:
1. Hipoglisemi
2. Kilo artışı
3.İnsülin ödemi
4.İmmünolojik komplikasyonlar: Alerji, antikor oluşumu, insülin direnci, lipodistrofiler, lipohipertrofiler
5.Dawn fenomeni (şafak sendromu): Sabah hiperglisemisine neden olur.
6.Somogy etkisi (posthipoglisemik hiperglisemi)
İnsülin kullanan diyabetik hastada hipoglisemi nedenleri nelerdir?
•İnsülin dozu ihtiyaçtan fazladır.
•İnsülin dozu önerilenden yüksek veya yanlış zamanda uygulanmıştır.
•Pskiyatrik nedenlerle bilinçli olarak fazla insülin dozu yapılmıştır.
•Öğün atlanmış veya eksik alınmıştır.
•Rutin dışı fizik aktivite yapılmış veya fizik aktivite her zamankinden farklı olarak arttırılmıştır.
•Böbrek yetmezliği gelişmektedir (İnsülin klirensi azalmıştır).
•İnsülin etkisini arttıran ilaçlar kullanılmaktadır.
•İnsülin tipi ve/veya türü değişmiştir.
•Brittle (değişken) diyabet vardır.
•Kontrinsüliner insüliner sistemde yanıtsızlık oluşmuştur.
•İnsülin gereksinimin artıran olaylar gerilemiştir.
İnsülin direnci azalmıştır.
Hastada kilo kaybı vardır.
Enfeksiyon düzelmiştir.
Eşlik eden hastalıklar tedavi edilmiştir.
Sonuç olarak, günümüzde tip 1 diyabet tedavisinde önerilen glisemi düzeylerini yakala bilmek için en uygun yöntemin yoğun insülin tedavisi olduğu görülmektedir. Tip 2 diyabette ise optimal oral antidiyabetik ilaçlar ve yaşam tarzı değişikliklerine hedef kan glukoz düzeyi tutturulamıyorsa insülin kullanımı konusunda geç kalınmamalıdır. Hastanın insülin hakkındaki ön yargılı yanlış bilgileri ya da korkuları hekimi daha sıkı, daha iyi glisemik kontrol etmek üzere hastayı teşvik etme düşüncesinden vazgeçirmemelidir. Hekim, beslenme uzmanı ve diyabet hemşiresinden oluşan sağlık ekibinin hasta ile yakın işbirliği içerisinde olması ve teknolojik gelişmelerin pratik alana uygulanması ile insülin tedavisinde daha da başarılı sonuçlar alınabilecektir.
| 
