12
Hipotansiyonun asıl nedeni sempatik bloğa bağlı periferik vasküler rezistansın
azalmasıdır. Son çalışmalar spinal anesteziyle kardiyak debinin azalmadığını, aksine hafifçe
arttığı veya değişmediğini, ayrıca venöz dönüşün değişmediğini göstermiştir. Aortokaval
kompresyon nöraksiyal anesteziye bağlı hipotansiyonu ağırlaştırabilir (34,35).
Hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisi
Ġntravenöz sıvı infüzyonu (Hidrasyon): Geçmişte uzun yıllar kullanılan venöz
dönüşü artırmaya yönelik stratejiler ve spinal anestezi öncesi agresif volüm
yüklemenin (“preloading”, pre-load, pre-hidrasyon) sempatektomiye bağlı
hipotansiyonun tedavisinde yeterince etkin olmadığı gösterilmiştir (36). Bunun yerine
sempatektomi ile eş zamanlı sıvı verilmesinin (“coloading”, ko-load, ko-hidrasyon)
hipotansiyonu önlemede daha başarılı olduğu bildirilmiştir (37). Ancak “coloading”
sırasında, spinal anestezi yapılıp gebe sırtüstü yatırılır yatırılmaz supin hipotansif
sendromunu önlemek için sola uterin deviyasyon yapılarak aortakaval dekompresyon
sağlanmalıdır (34).
Vazopresörler: Uteroplasental perfüzyonun korunmasında hipotansiyonun agresif
tedavisi zorunludur, bu nedenle vazopresörlerin spinal anestezideki gerekliliği
onaylanmıştır (1).
Yardımcı ajanlar: Spinal anesteziden 5 dk önce verilen İV 4 mg ondansetronun
hipotansiyon insidansı, vazopresör gereksinimi ve bulantıyı azalttığı gösterilmiştir
(36).
Yakın geçmişte yapılan randomize kontrollü çalışmalar ve sistematik derlemelerde
kristalloid pre-load’unun hipotansiyonu önlenmede etkisiz olduğu belirtilmiştir (38,39). Blok
öncesi uygulandığında kristalloidlerin (Ringer laktat: RL) sadece %28’i, kolloidlerin (hidroksi
etil nişasta: HES) ise %100’ü 30 dk intravasküler alanda kalmaktadır (1). Kolloidlerle pre-
load veya ko-load yapılmasının hipotansiyonu önlenmede benzer, ancak kristalloidlerden daha
etkin olduğu gösterilmiştir. Kolloidlerin pahalı olması, kaşıntı, hemostaz değişikliği, renal
yetersizlik ve anafilaksi gibi dezavantajları vardır. Ancak anafilaksi dışındaki yan etkileri 1 L
altındaki volümlerde önemsiz kabul edilebilir. Klinik yararı ve dezavantajlarına göre kullanım
kararı olgu bazında bireyselleştirilmelidir (1,40–43).
Hipotansiyonun önlenmesi ve vazopressör gereksiniminin azaltılması açısından
kolloid pre-load, kolloid ko-load ve kristalloid ko-load’un eşit etkinlikte olduğu
belirtilmektedir (34,37,40).
Hipotansiyonun önlenmesi için hidrasyon önerileri
(Tercihen 16 -18 G İV kanül ile hidrasyon yapılır)
1.
Pre-load: 0.5-1 L kolloid, monitörizasyon ve spinal blok hazırlığı sırasında verilir
veya
2.
Ko-load: İntratekal enjeksiyondan hemen sonra 2 L (20 ml/kg) kristalloid (RL) veya
0.5-1 L kolloid (%6 HES veya %4 Jelatin vb) hızlıca verilir.
13
Vazopresörler
Efedrin, obstetride nöraksiyal bloğa bağlı hipotansiyonun tedavisinde alfa ve beta
agonist etkisiyle hem direkt hem de indirekt etkili bir vazopresördür. Efedrinin en önemli
dezavantajı, etkisinin yavaş başlaması ve zayıf olması, titrasyonunun güçlüğü, taşifilaksi
gelişmesi, maternal taşi-aritmilere ve fetal asidoza neden olmasıdır (44). Efedrin plasentayı
kolaylıkla geçererek fetal taşikardi, umbilikal arterde (UA) noradrenalin konsantrasyonunda
artış, pH ve baz fazlasında (Base Excess: BE) düşmeye neden olur. Beta-adrenerjik
stimülasyon yoluyla fetal metabolik hız artışı, fetal O
2
tüketiminde ve CO
2
üretiminde artış ve
laktat düzeyinde yükselme görülür (44).
Fenilefrin ise, daha potent (fenilefrin/efedrin: 80:1), titrasyonu kolay, hipotansiyonu ve
bulantı-kusmayı etkin olarak tedavi eden, plasental transferi minimal, fetal asidoz ve
değişikliğine neden olmayan saf alfa-agonist ajandır (44–46). Maternal kalp hızını ve
kardiyak debiyi düşürebilmesine rağmen, maternal veya fetal olumsuz sonuçları
saptanmamıştır (47).
Günümüzde elektif sezaryenlerde spinal anesteziye bağlı hipotansiyonun profilaksi ve
tedavisinde daha etkin olması ve efedrine kıyasla daha düşük fetal asidoz insidansından dolayı
fenilefrin kullanılması önerilmektedir (1,43–51).
ASA’nın son kılavuzunda da belirtildiği gibi, intravenöz efedrin ve fenilefrin her ikisi
de nöraksiyal anesteziye bağlı hipotansiyonun tedavisinde kabul edilebilir ilaçlardır. Ancak,
maternal bradikardi yoksa, fetal asid-baz dengesini iyileştirdiğinden dolayı fenilefrin tercih
edilebilir (52).
Şu an ülkemizde sadece efedrin olduğu için tercih edilmektedir. Ancak fenilefrin
mevcut ise ilk seçenek ilaç olarak seçilmesi önerilir.
Önerilen vazopresörler ve dozları
1.
Efedrin: 5-10 mg İV titrasyon (maternal kalp hızı düşük ise tercih edilebilir, fetal asit-
baz dengesi açısından dikkatli kullanılır)
2.
Fenilefrin: 50-100
g İV bolus veya 25-100
g/dk İV infüzyon (10 mg flakon 100 mL
%0.9NaCl içinde sulandırılıp, 100
g/ml konsantrasyon hazırlanır.) Fenilefrinin 25-50
g/dk infüzyonu, bulantı-kusmanın önlenmesi ve hipotansiyon tedavisinde bolustan
daha etkindir ve reaktif hipertansiyon ve bradikardi olasılığı daha azdır (53). Spinal
anestezi yapıldıktan hemen sonra fenilefrin infüzyona başlanması ve kan basıncına
göre titre edilmesi önerilmektedir. Optimum fenilefrin infüzyon süresi ve sonlandırma
kriterleri (50,52):
Uterin insizyonda,
Doğumdan 10 dk sonra (oksitosin, uterin eksteriorizasyon vb. bulantı-hipotansiyon
oluşturan faktörlerden sonra)
Maternal bradikardi ve hipertansiyon olduğunda infüzyon sonlandırılmalıdır.
Spinal anesteziye bağlı hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisinde, fenilefrin infüzyonu ve ko-
load olarak hidrasyonun birlikte kullanımı en etkin ve güvenli kabul edilebilir (51-53).