Masarykova univerzita

OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ

K posouzení jednotlivých typů katarakty a stupně zralosti i pro rozhodnutí o typu vedení chirurgického zákroku potřebuje lékař znát jednotlivé anamnestické údaje a výsledky vyšetření.

Nejprve je pacient podroben celkové, sociální a oční anamnéze. Je potřeba vyptat se a pátrat po očních úrazech, zánětech, případné amblyopii či glaukomu. Údaje z již provedené operace na prvním oku jsou důležité kvůli průběhu a možným komplikacím plánované operace na oku druhém. Také by měly být zjištěny informace o předchozím refrakčním zákroku, jestliže ho pacient v minulosti podstoupil.

Na začátku je oko vyšetřováno zevně spolu se svým okolím, poté se vyšetřuje oční motilita a reakce zornic. Následuje podrobné vyšetření na štěrbinové lampě, které má pro diagnózu katarakty zásadní význam. Vyšetření se soustřeďuje na stav spojivky (přítomnost jizev, filtračního polštářku po glaukomové operaci atd.), rohovky (tloušťka rohovky, stav endotelu, případné stromální opacity u uživatelů kontaktních čoček, …), přední komory (hloubka, abnormality komorového úhlu), duhovky (hodnotí se velikost zornice a její reakce, přítomnost předních synechií či vaskularizace). Dále je to vlastní vyšetření čočky před mydriázou a v mydriáze. Hodnotí se stupeň a typ zákalu, poloha čočky, retroiluminace, případná fakodonéza, exfoliace a integrita závěsného aparátu.

K vyšetření čirosti se nejvíce využívá biomikroskopie čočky na štěrbinové lampě

při maximálním rozevření zornice. Pomocí objektivních metod (fotografické a zobrazovací analytické metody) se zjišťuje kvantitativně zákal čočky, stejně tak se měří i denzita a barva jádra. Lze detekovat a kvantitativně určit počínající změny čočky pomocí speciálního spektroskopu. Ze získaných údajů pak může lékař klasifikovat stupeň zákalu díky tzv. Lens Opacities Classification system I, II, III testu, podle kterého lze určit stupeň katarakty, zhodnotit její postup a určit tvrdost jádra. Zákal vyšetřovaného oka se porovnává se sadou čtyř fotografií, na nichž jsou zobrazeny různé stupně zákalu.

Vyšetření očního pozadí se provádí přímou i nepřímou oftalmoskopií – pokud to průhlednost čočky dovolí, vybaví se pomocí světla červený reflex, kdy je možno pozorovat cévy očního pozadí a případně zjistit, jsou-li v čočce zákaly. Zákaly se projeví ve formě černých skvrn v červeném reflexu. Při pokročilém zákalu mnohdy není možné červený reflex vyvolat.

Pokud se nepodaří vybavení červeného reflexu, přistupuje se k ultrazvukovému vyšetření pomocí B-scanu.

Dále se zkouší zraková ostrost do dálky, na blízko, kontrastní citlivost, která má význam především u mladších pacientů, a vyšetřuje zorné pole. Důležité je dohodnout se s pacientem před operací na cílené pooperační korekci. Rutinně se provádí u každého očního vyšetření měření nitroočního tlaku (bezkontaktně a aplanačně).

K vyšetření pacienta slouží i speciální testy jako je laserová interferometrie, testy makulárních funkcí, elektroretinografie a vyšetření evokovaných potenciálů.

Před chirurgickým odstraněním katarakty musí lékař provést předoperační vyšetření – biometrii (pro zjištění axiální délky oka), keratometrii a spekulární mikroskopii (u pacientů s poškozeným endotelem rohovky). (4,6)

5. 
   INDIKACE K OPERACI
   

Ke každému pacientovi se přistupuje individuálně, takže u jednotlivých případů se kritéria mění. Donedávna rozhodovala o indikaci k operaci šedého zákalu míra poklesu centrální zrakové ostrosti měřená na běžných Snellenových optotypech. V současnosti je vyšetření centrální zrakové ostrosti považováno za nedostačující měřítko a pozornost se obrací k poruchám zrakového vnímání, protože se tyto poruchy mohou projevit i při ještě zcela dobré zrakové ostrosti.

Rozhodnutí o výkonu následuje po domluvě lékaře a pacienta podle významnosti ovlivnění činností, které pacient běžně vykonává a potřebuje. Abychom byli schopni určit míru funkčního postižení vzniklého na podkladě poruch vnímání v důsledku katarakty, byly sestaveny testy jako VF-14 ( Index of Visual Functioning), ADVS (Activities of Daily Vision scale) a další. Otázky testů se zaměřují právě na schopnost pacientů vykonávat běžné denní aktivity (čtení telefonního seznamu, novin, schopnost vykonávat jemné domácí práce apod.) a slouží jako citlivá metoda, díky níž můžeme zjistit poruchy zrakového vnímání v souvislosti s celkovým fyzickým i psychickým stavem. U nás se nejčastěji využívá dotazníku VF-14 (obsahuje 14 otázek, v nichž pacient hodnotí výši potíží při vykonávání běžných, na zraku závislých činností) nejen před operací, ale také po operaci ke zjištění, jak se projevila operace katarakty v kvalitě života pacienta.¹ (14)

Než se však definitivně rozhodne, zda operovat či ne, je nutné pečlivě prostudovat výsledky klinického vyšetření a zvážit i mnohé další faktory. Celkové zhodnocení katarakty by mělo dát odpovědi na následující otázky:

• 
  Koresponduje zákal se stupněm zhoršení vizu?
  
• 
  Vyžaduje funkční omezení nemocného chirurgické řešení katarakty?
  
• 
  Je oko natolik zdravé, aby bylo možné očekávat zlepšení zrakových funkcí po nekomplikované operaci?
  
• 
  Jde o komplikovanou kataraktu při systémovém onemocnění, nebo o primární oční onemocnění?
  

Nezbytnou součástí před operací je řádné poučení pacienta a vysvětlení principu operace s jejími případnými riziky a předpokládaným pooperačním průběhem a rehabilitací.

7. 
   CHIRURGICKÝ ZÁKROK – FAKOEMULZIFIKACE
   

V současnosti představuje tato metoda nejužívanější typ operace pro své výhody. Během operace kontroluje operatér přítok i odtok tekutiny a tím i nitrooční tlak. Při maximálně šetrném provedení má zákrok minimální rizika. Fakoemulzifikace bývá především výhodou pro pacienta, protože operační řez se hojí rychleji, minimalizuje se nebezpečí pooperačního astigmatismu a k úpravě vidění dochází velmi rychle.

1. 
   Anestézie
   

V oftalmologii se provádí operační zákroky v anestézii, která blokuje vnímání bolesti. Dělí se na anestézii celkovou a lokální.

Celková anestézie při operaci šedého zákalu bývá indikována pouze v menším množství případů - především u malých dětí, u nespolupracujících pacientů, dementních či mentálně retardovaných pacientů, pacientů s neutišitelným kašlem nebo s výrazným třesem hlavy.

U anestézie místní neboli lokální rozlišujeme několik druhů – topickou (aplikace anestetika ve formě očních kapek), infiltrační a intrakamerální (anestetikum se aplikuje přímo do přední komory). Infiltrační anestézie se ještě dále dělí na retrobulbární a peribulbární (aplikace anestetika injekcí jednou nebo vícekrát do stejného místa) .

Operace katarakty se prostřednictvím topické a intrakamerální anestézie stává ambulantní záležitostí. Topická anestetika se aplikují přímo na povrch rohovky, odkud pak pronikají do přední komory a ovlivňují inervaci duhovky a ciliárního tělíska. Používají se především krátkodobě působící preparáty (0,5%-1,0% tetrakain) a dlouhodoběji působící anestetika (1-2% lidokain, 0,5-0,75% bupivakain). Výhodou této anesteziologické techniky oproti jiným je její bezpečnost - nižší riziko perforace bulbu, nevyskytuje se retrobulbární krvácení, ptóza víček, diplopie, zvýšení nitroočního tlaku. Z dalších výhod je to spolehlivost a v případě potřeby možnost kombinace s intrakamerální anestézií k jejímu prohloubení během operace.

2. 
   Incize
   

Operační řez (incize) může být umístěn na různých částech oka – v rohovce, skléře, na limbu nebo v jeho blízkosti. Lokalizace se mění podle operační techniky. V chirurgii katarakty se běžně provádí sklerální tunelový řez a řez rohovkový. Aby bylo možné dosáhnout precizní incize bez natržení rohovkové tkáně a shrnutí Descemetské membrány, byly vyvinuty speciální keratomy.

Sklerální tunelový řez působí jako ventil umožňující dobrou pohyblivost i utěsnění nástrojů a jeho stavba umožňuje samouzavření rány. Řez se vede souběžně s limbem, tvar řezu bývá nejčastěji lineární nebo tzv. „frown“ řez a jeho délka se uzpůsobuje implantaci nitrooční čočky. Při samotném provádění je řez veden kolmo sklérou do hloubky 1/3 až 1/2 její tloušťky, pak se pokračuje pomocí zakulaceného nože v dané vrstvě skléry směrem k limbu a dále 1,0-1,5 mm do rohovky. Vytvořený řez má značné výhody – významně snižuje vznik indukovaného astigmatismu, klesají komplikace jako jsou dehiscence rány, krvácení do přední komory, ale i přesto se chirurgové znovu obrací k rohovkovému řezu ve snaze dosáhnout co největší minimalizace rizik a komplikací.

Rohovkový řez lze v podstatě provádět dvěma způsoby: tzv. „single-stab incision“, která je identická s rohovkovou paracentézou nebo „two-step clear corneal incision“. Při vedení druhého zmíněného řezu se nejprve nařízne rohovka asi do 1/3 hloubky a následně se vytvoří keratomem rohovková lamela. Další vedení incize se u jednotlivých autorů liší.

Např. Fine, autor temporálního rohovkového řezu, klasifikuje rohovkové tunelové incize podle umístění a podle architektoniky rány. Názvem „clear corneal incision“ označuje řez vedený rohovkou před inzercí spojivky k limbu, incizi vedenou přes spojivku a rohovku označuje jako „limbal corneal incision“ a vzhledem k limbu posteriorně lokalizovaný řez označuje jako „scleral corneal incision“.

Incize ještě rozděluje podle stavby operačního řezu na:

„single plane“ incizi – řez rohovkou v jedné rovině bez nářezu rohovky na externím konci rány,

„shallow groove“ s nářezem rohovky na externím konci incize v tloušťce menší než 400 m

a „deep groove“ s nářezem rohovky hlubším než 400 m.

Temporální rohovkový řez se volí před filtrující operací i po ní. Zraková rehabilitace po této incizi bývá rychlá a dále pak stabilní. Jedinou nevýhodou tohoto řezu může být balónovité nadzdvižení spojivky vznikající v ojedinělých případech a způsobující nepřehlednost místní incize.

Boční incize - do čiré rohovky se vytvoří keratomem řez asi 1 mm od okraje rohovky vodorovně s duhovkou. U bimanuální fakoemulzifikace slouží k zavádění nástrojů, u „jednoruční“ fakoemulzifikace je řezem injikován viskoelastický materiál, doplňována přední komora a při zvýšení nitroočního tlaku den po operaci se skrz ni dá odvést několik kapek komorové vody s případným zbytkem viskoelastického materiálu a tím uvolnit odtokové cesty. (2)

3. 
   Kapsulorexe
   

Po vytvoření incize a vyplnění přední komory viskoelastickým materiálem se přistupuje k otevření předního pouzdra čočky. To se otevírá většinou technikou kontinuální cirkulární kapsulorexe (CCC), která umožnila rozvoj mnoha technik fakoemulzifikace „in the bag“. Výhoda CCC spočívá v minimálním zatížení závěsného aparátu čočky, bezpečné disekci jádra s minimálním rizikem trhliny, usnadnění implantace nitrooční čočky do pouzdra aj. K provádění CCC se používají nástroje jako ohnutá jehla, cytostom nebo pinzeta, pomocí kterých operatér vytvoří v předním pouzdře čočky otvor o průměru 5-6 mm.

4. 
   Hydrodisekce
   

Dalším krokem při fakoemulzifikaci po CCC je hydrodisekce, kdy se odděluje jádro čočky od kortexu pomocí tekutiny. Tekutina se aplikuje pod přední pouzdro na několika místech, aby došlo k oddělení čočkového jádra a bylo jím možno volně pohybovat. Existuje i technika „cortical clearing hydrodissection“ – disekce kortexu, kdy se odštěpí kortex od kapsuly. Tekutina se aplikuje pod přední pouzdro kanylou tak, aby proud pronikl podél ekvátoru až do zádní části čočkového pouzdra a došlo k narušení spojení mezi pouzdrem a kortexem. Ukončí se v okamžiku pohnutí kortikonukleárního komplexu. Při této technice je minimalizováno nebezpečí ruptury zadního pouzdra přimknutím kortexu k epinukleu. Při dobře provedené disekci nemá pouzdro čočky tendenci následovat odstraňované kousky jádra a tím se snižuje riziko prasknutí zadního pouzdra.

Poté následuje tzv. hydrodelaminace. Tekutina se aplikuje přímo do jádra za účelem oddělení jednotlivých vrstev. To pozorujeme ve formě prstence v místě spojení s centrálním jádrem.

5. 
   Fakoemulzifikace jádra
   

O způsobu odstranění jádra rozhoduje jeho tvrdost a zvyklosti chirurga.

Při fakoemluzifikaci jádra se doporučuje postup uvnitř pouzdra čočky „in the bag“. K rozbití jádra se používá ultrazvuk, jehož princip je založen na přeměně elektrické energie v energii mechanickou (pomocí měniče umístěného v sondě) přenášenou jako vysokofrekvenční chvění na hrot. Sonda je rozkmitána s různou frekvencí ultrazvuku (asi 30 kHz) a různou amplitudou. K destrukci čočky dochází trojím mechanismem:

1. 
   Vibrace ultrazvukové jehly přímo mechanicky působí na čočku (lze to připodobnit k úderům sbíječky).
   
2. 
   Při rychlém pohybu solidního tělesa v kapalině dochází k destrukci čočky – tzv. kavitační účinek působí silně destruktivně na jádro čočky.
   
3. 
   Tlaková vlna šířící se kapalinou rychlostí zvuku působí destruktivně na okolí. Mechanická síla a energie šokových vln závisí na velikosti oscilující plochy a na amplitudě oscilace, což znamená, že fakoemulzifikační účinek se liší u různých typů fakoemulzifikačních jehel používaných při zákroku. (6)
   

Fakoemulzifikační sonda

Fakoemuzifikační sondu tvoří dvě části – tělo sondy, které je silnější a tenčí jehla s hrotem. V sondě dochází pomocí několika piezoelektrických krystalů uložených v těle sondy k přeměně přiváděné elektrická energie na mechanické vlnění, jež se přenáší do hrotu jehly.

Hrot jehly může mít různý průměr (menší průměr umožňuje vyšší a tím i efektivnější vakuum), může být různě seříznut (ostřeji seříznutý hrot má více destruktivní účinek), zahnut (zahnuté hroty kmitají axiálně i mimoaxiálně a způsobují tak vyšší kavitaci), nebo může kmitat různým způsobem.

Zahnuté jehly, tzv. Kelmanovy, jsou účinné při pohybu nejen vpřed, ale i do stran a dozadu.

Vedle standardních fakoemulzifikačních jehel bez krytu se v chirurgii katarakty používají jehly speciální, které mají na povrchu rigidní polymerový kryt. Ten snižuje nebezpečí popálení v místě incize a umožňuje lepší utěsnění rány. Z těchto jehel bych mohla jmenovat např. Mackoolovu jehlu, jejíž tvar a konstrukce dovoluje zachovat stabilitu přední komory a šetrně působit na nitrooční tkáně.

Koaxiální fakoemulzifikace

Při zákroku se používá fakoemulzifikační sonda, jejíž tenká jehla kmitá pouze ve své ose, tedy axiálně. V jakém směru bude jehla kmitat záleží především na zahnutí hrotu jehly. Rovné hroty kmitají axiálně, zahnuté hroty kmitají nejen axiálně, ale též mimoaxiálně, což má za následek vyšší kavitaci.

Torzní fakoemulzifikace

Představuje novou technologii využívající oscilační pohyb hrotu kolem jeho osy – torzní pohyb. S klasickou technikou fakoemulzifikace zvyšuje účinnost přístroje a snižuje zahřívání hrotu.

Bimanuální mikroincizní fakoemulzifikace

Tato technika operace se podobá koaxiální fakoemulzifikaci, avšak na rozdíl od ní se do oka zavádí dvěma incizemi o velikosti 1,2 – 1,5 mm dvě sondy – jedna fakoemuzifikační s aspirací a druhá sloužící pro přívod irigační tekutiny. Pokud není implantována speciální čočka, musí se mikroincize rozšířit. Výhodou zákroku je malý operační řez, minimalizace pooperační astigmatismu a nižší riziko endoftalmitidy po operaci.

Mikrokoaxiální fakoemulzifikace

Při operaci se používá incize 2 mm místo 2,7 mm. To umožňuje nová konstrukce silikonového krytu jehly. U této techniky jsou zachovány všechny výhody klasické fakoemulzifikace. (5)

1. 
   Fakoemulzifikační techniky
   

Od zavedení fakoemulzifikace se vyvinula řada metod odstranění čočkového jádra. V praxi se osvědčily techniky založené na nukleofrakci díky své bezpečnosti a šetrnosti k nitroočním strukturám. Gimbelova technika „divide and conquer“ se stala základní technikou. Mezi nejvíce rozšířené patří techniky využívající k fragmentaci jádra „chop“ a „crack“ manévr.

„Divide and conquer“ technika - jádro je rozděleno pomocí dvou nástrojů po vytvoření centrální rýhy. Čočka se postupně láme od okraje směrem ke středu a pootáčí, takže vznikají trojúhelníkovité fragmenty čočky. Ty se odstraní fakoemulzifikací. U velmi tvrdých jader se před rozdělováním na fragmenty vytvoří centrální kráter a pokračuje se stejně jako v předchozím s tím, že se jádro láme na větší množství fragmentů.

Shepherd upravil metodu tak, že rozdělil jádro ve tvaru kříže. Nejprve jádro rozpůlil na dvě poloviny, pootočil o 90 stupňů a obě poloviny jádra opět rozdělil, čímž vlastně vznikly čtyři samostatné fragmenty jádra. Ty byly opět odstraněny fakoemulzifikací.

„Phaco chop“ technika - představuje nový způsob fakofragmentace, při kterém stabilizuje operatér jádro fakoemulzifikační jehlou a druhým nástrojem – chopperem, který se zavádí až na ekvatoriální stranu okraje jádra pod přední pouzdro, je rozštípne podélně od zevního okraje k centrální části. Vytváří se trojúhelníkovité fragmenty.

„Phaco crack“ technika - základem této modifikace fragmentace jádra je „chop“ technika, o které referoval Pfeifer. Nejoblíbenější se stala Dilmanova variace „phaco quick chop“.

„Phaco quick chop“ technika - zdá se být rychlejší a bezpečnější než ostatní „chop“ techniky a výhodnou u úzké zornice. Před fakoemulzifikační jehlu zanořenou do centrální části čočky na přední ploše se umisťuje chopper. Pak následuje pohyb jehly nahoru a chopperu dolů proti sobě ve vertikálním směru až se vytvoří centrální štěp. Centrální štěp je odtlačován oběma nástroji od sebe.

Suprakapsulární fakoemulzifikace

Na rozdíl od uvedených technik se výrazně odlišuje v tom, že se provádí vně čočkového pouzdra. Provede se větší kapsulorexe a po uvolnění jádra hydrodisekcí je jádro převráceno o 180 stupňů a uvolněno z čočkového vaku. Obrácené jádro leží mezi kolabovaným vakem a duhovkou, kde probíhá fakoemulzifikace obvyklým způsobem. Jednou z možných výhod je redukce času fakoemulzifikace až na 50 %. Tato technika se však používala spíše v době, kdy se fakoemulzifikace teprve začínala rozvíjet, a nesla s sebou více komplikací.

MICS technika (Micro Incision Cataract Surgery)

Jedná se o relativně novou techniku užívanou při chirurgii katarakty řezem menším než 2 mm. Podstatou techniky je minimální řez. Zmenšování operační incize se řídí obecným předpokladem, že menší incize rovná se menší indukovaný astigmatismus a rychlejší hojení. Operační zákrok spočívá v ultrasonické fakoemulzifikaci prováděné hrotem bez irigačního návleku. U nás se operace katarakty začala zkoušet v roce 2003 u vybraných pacientů v subkonjunktivální nebo topické anestézii. Nejlépe se osvědčila rohovková incize 1,5 mm následovaná CCC, hydrodisekcí a příslušnou technikou fakoemulzifikace zvolenou podle tvrdosti jádra. Jádro se fragmentuje hlavně mechanicky a aspirací. Po odstranění tvrdšího jádra a epinuklea se provádí běžná bimanuální A/I zbylých čočkových hmot. Před implantací nitrooční čočky se však incize musí rozšiřovat – u nových typů čoček na 1,8-2,2 mm, u běžných měkkých nitroočních čoček až na 3,0-3,5 mm.

Z hlavních problémů vznikajících zpočátku při této metodě řešili lékaři popálení rány, nestabilní přední komoru, horší manipulaci s irigačním servisním nástrojem nebo deformace rohovky při příliš těsné ráně. Řeší se i význam užívání techniky z toho důvodu, že konvenční fakoemulzifikaci se speciálním irigačním návlekem lze provést incizí 2,3 mm.

2. 
   Laserové operace
   

Při laserová destrukci jádra nevzniká téměř žádné riziko tepelného poškození vstupní rány. Rozlišujeme v zásadě dva odlišné principy označované tímto souhrnným názvem.
Nd:YAG laserová fakolýza

Princip je založen na šokové vlně. Na titanovu destičku umístěnou na konci hrotu působí laserový svazek. Takto dochází k plazmatickému výbuchu, který rozechvívá destičku a vzniklá šoková vlna destruuje okolní pevnou tkáň. Laserové záření působí pouze uvnitř hrotu a nevstupuje do interakce s hmotou čočky. Během působení laseru se destička spotřebovává, ale po operaci v přední komoře zůstává menší množství zbytků kovu než po klasické fakoemluzifikaci, což bylo prokázáno výsledky prací zabývajících se touto problematikou.

Er:YAG laserová fakoablace

Metoda spočívá v přímé interakci laseru s hmotou čočky. V tkáni dochází absorpcí laserové energie k evaporaci (účinek lze přirovnat k excimerovému laseru). Jako u předchozí metody nedochází k prakticky žádné nežádoucí tvorbě tepla. Používá se pro MICS, rovněž se tento laser využívá při chirurgické léčbě glaukomu k vytvoření transkonjunktivální sklerostomie.

Závěry porovnání prvních výsledků laserové fakoemulzifikace a ultrazvukové z roku 1998 lze prakticky rozdělit na výhody a nevýhody laserové fakoemulzifikace. Za výhody jsou považovány malý operační řez, možnost bimanuální fakoemulzifikace s oddělenou irigací, malý nárůst teploty na konci tipu během operace, menší riziko poškození ostatních nitroočních struktur vzhledem k typu použité energie, která se velmi dobře absorbuje ve vodě, a nižší úbytek endoteliálních buněk u laserového přístroje.

Z nevýhod se jedná o velmi dlouhou dobu fakoemulzifikace u tvrdších jader ( v průměru 9,23 min.) a nemožnost využít velmi malé operační paracentézy vzhledem k současným parametrům umělých nitroočních čoček (je nutné rozšířit operační řez na velikost šetrné implantace).

6. 
   Aspirace
   

Po fakoemulzifikaci zbývá v pouzdře čočky hmota. V dobře rozvinutém pouzdře lze na čočkovou hmotu lépe dosáhnout kanylou, protože je dobře vidět. Pomocí kanyly se pouzdro vyplachuje a odsávají se zbytky kortexu. Obtížně se odstraňují zbytky kortexu v ekvatoriální oblasti, proto se kromě rovných kanyl používají i zahnuté. Rezistentní drobné buněčky na zadním pouzdru lze odstranit prudkým vstřikem fyziologicky vyváženého roztoku (BSS) ručně jednocestnou kanylou. Před „dokonalým“ odstraněním všech zbytků čočkového kortexu se dává spíše přednost ponechání velmi rezistentních zbytků, aby nedošlo při možné nešetrné manipulaci k případnému poškození čočkového pouzdra irigační tekutinou či ztrátě buněk endotelu rohovky.

Irigační tekutina je vyráběna speciálně pro nitrooční aplikace. Její složení odpovídá složení komorové vody, přidávají se do ní i antibiotika a adrenalin pro udržení široké zornice. Nazývá se fyziologicky vyvážený roztok (balanced physilogical solution – BSS). (5)

Obr.2 Fakoemulzifikace

A - přední kapsulorexe (CCC), B - hydrodisekce, C – fakoemulzifikace - dělení jádra, D - aspirace kortexu čočky


A B



C D

7. 
   Implantace nitrooční čočky
   

Nitrooční čočka se aplikuje do vyčištěného pouzdra. Většinou se čočky implantují pomocí injektoru (měkké IOL), méně často pomocí pinzety. Implantace injektorem se provádí u operací s malou incizí, což je výhodnější pro zachování sterility i pooperační rehabilitaci.

Lidská čočka plní v oku svoji funkci optického média a značnou měrou ovlivňuje refrakci oka. Dříve se ponechávalo oko po operaci katarakty afakické - bez čočky, ale s rozvojem poznatků o snášenlivosti různých materiálů lidskou tkání a rozvojem techniky byly vyvinuty umělé nitrooční čočky (IOL), které se implantují do oka, aby nahradily čočku vlastní. Indikací k implantaci nitrooční čočky může být vedle odstranění katarakty také např. refrakční vada.

IOL se implantují podle způsobu extrakce katarakty do přední komory (po provedené intrakapsulární extrakci, dnes zřídka), nebo nejčastěji do čočkového pouzdra po provedené extrakapsulární extrakci a fakoemulzifikaci.

Umělé nitrooční čočky se skládají z části haptické, která slouží k fixaci čočky a části optické, jež nahrazuje optickou funkci vlastní odstraněné čočky. Dělí se podle místa implantace, podle materiálu, ze kterého jsou vyrobeny, a nakonec i podle toho, jsou-li vyrobeny z jednoho kusu materiálu nebo z více kusů jednoho materiálu nebo více materiálů. Čočky se vyrábí v různé optické mohutnosti, různém zakřivení, designu, liší se i v počtu ohnisek. Optická mohutnost čočky pro konkrétního pacienta se vypočítává podle biometrických údajů získaných při vyšetření a podle požadavku pacienta na výslednou pooperační refrakci oka.

Podle materiálu rozlišujeme nitrooční čočky na akrylátové a silikonové.