2. konuþmacilar

KONUfiMA MET‹NLER‹

73

26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi

teron  düzeyinin  plazma  renin  aktivitesine  oran›  pri-

mer  hiperaldosteronzimli  hastalar›n  esansiyel  hiper-

tansiyonlulardan ayr›lmas›nda çok daha kabul edilebi-

lir  bir  tarama  yöntemidir.  Testlerin  zaman›  (sabahle-

yin),  testten  önce  hastan›n  pozisyonu  (dik),  ve  ölçü-

mün ünitesi standardize edilmelidir. Spontan yada di-

üretik tedaviye ba¤l› olarak derin hipopotasemi bulu-

nan hipertansif hastalar mutlaka de¤erlendirilmelidir-

ler. Tedavi edilmemifl hipertansiyonu bulunan düflük-

normal serum potasyum düzeyli hastalarda (yaklafl›k

3.5 mmol/l) ve aldosteronizm için yüksek riskli hasta-

larda (adrenal insidentaloma yada dirençli hipertansi-

yon)  e¤er  aldosteron/renin  oran›  30’un  üzerinde  ise

hasta mutlaka ileri de¤erlendirmeye al›nmal›d›r. Genç

yada çocuk hipertansiyonlu hastalar aile öyküsü olsun

yada olmas›n glukokortikoid ile düzeltilebien hiperal-

dosteronizm yönünden de¤relendirilmelidirler. 25 mg

tek doz Captopril uygulamas›ndan 2 saat sonra plaz-

ma  aldosteron  düzeyinin  ölçülmesi  olas›  bir  tarama

testi olarak öenrilmifl ancak beklentileri karfl›lamaktan

uzak kalm›flt›r.

B‹YOK‹MYASA KL‹N‹K BULGULAR

Aldosteronizmi  düflündüren  biokimyasal  bulgular

aras›nda  spontan  hipokalemili  metabolik  alkaloz  ve

serum  sodyum  düzeyinin  yüksek-normal  de¤erlerde

olmas›  say›labilir.  Fazladan  potasyum  al›m›  olmadan

hipokaleminin varl›¤›nda artm›fl üriner potasyum at›-

l›m›  (>  30  mmol/24  saat)  kuvvetle  hiperaldosteroniz-

mi düflündürür. Hipokalemi aldosteronomal› hastalar-

da idiopaik aldosteronizmli hastalardan daha daha be-

lirgindir. Hipomagnezemi ve/veya glukoz entolerans›

da  gözlenebilir.  Plazma  renin  aktivitesi  (PRA)  tedavi

edilmemifl hemen hemen tüm primer aldosteronizmli

olgularda bask›lanm›flt›r. Bununla birlikte hipokalemi

ve bask›lanm›fl plazma renin düzeyleri primer aldoste-

ronizm  tan›s›  için  yeterli  de¤ildir.  Plazma  aldosteron

düzeylerinin  plazma  reninine  oran›  artan  bir  flekilde

primer aldosteronizm için bir tarama testi olarak kabul

edilmektedir. Cutoff de¤eri >30 oldu¤unda aldostero-

nizmli olgular›n ço¤u tan›nabilmektedir. Bu ölçüm için

gerekli koflullar dikey postür ve örne¤in sabah al›nma-

s›d›r.  Uygulamadan  2  saat  sonra  ölçümün  yap›ld›¤›

kaptopril testi de tan›da yard›mc› olmaktad›r. Aldoste-

ronizmin  en  tan›mlay›c›  biyokimyasal  tan›s›  s›ras›yla

sodyum  yükleyen  ve  azaltan  fizyolojik  manevralarla

ve  aldosteronun  ve  renin  sal›n›m›n›n  inhibisyonu  ve

uyar›lmas›yla  yap›l›r.  Tedavi  edilmemifl  yada  tedavi

edilen ancak en az 2 hafta önce ilac› kesilen hipertansi-

yonlu  bir  hastada  2-3  gün  boyunca  yüksek  tuz  diyeti

al›n›rken varolan yüksek üriner aldosteron at›l›m›, 2-4

saatlik tuz infüzyonundan sonra yüksek plazma aldos-

teronu, takiben düflük sodyum al›m› ve fursemid al›m›

ile birlikte düflük plazma renin aktivitesi tan›y› kesin-

lefltirir. Tuz yüklemeden sonraki 24 saat içinde üriner

aldosteron at›l›m›n›n 14 mikrogramdan az olmas› pri-

mer  aldosteronizm  tan›s›n›  ortadan  kald›r›r.  Unutul-

maml›d›r ki yüksek tuz al›m› hipokalemiye neden ola-

bilir ve hipokaleminin düzeltilmesi uygun aldosteron

yan›t›n›n oluflmas› için ve oluflabilecek t›bbi sorunlar›n

önlenmesi aç›s›ndan çok önemlidir. Antihipertansif te-

davinin kesilemedi¤i a¤›r hipertansiyonun varl›¤› du-

rumunda tedavide renin ve aldosteron yan›tlar›n› etki-

lemesi en az olas› olan antihipertansif ilaçlar›n devam›

(örne¤in alfa blokerler) uygun olackt›r.

PR‹MER H‹PERALDOSTERON‹ZM‹N TANISAL

PROTOKOLÜ

Primer  hiperaldosteronizmin  tan›sal  yaklafl›m›  genifl

bir farkl›l›k göstermektedir. Baz› merkezlerde yaln›zca

hipokalemi ve hipertansiyonlu hastalar araflt›rlmakta-

d›r.  Ancak  yap›lan  çal›flmalarda  bu  sendromu  olan

hastalar›n  ço¤unun  normokalemik  oldu¤u  gösterildi-

¤inden bu yaklafl›m benimsenirse çok say›da hastan›n

atlanaca¤›  aç›kt›r.  Di¤er  baz›  merkezlerde  tüm  hiper-

tansif hastalarda tarama yap›lmaktad›r. Tan› konulma-

d›¤› zaman cerrahi giriflim gibi kesin tedavi sa¤layabi-

len müdaheleler yap›lmad›¤›ndan yaflam boyu yap›la-

fi

fieekkiill 1

1.. Primer hiperaldosteronizm algoritmi.

---

KONUfiMA MET‹NLER‹

26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi

74

cak antihipertansif tedavi göz önüne al›nd›¤›nda mali-

yetinin kabul edilebilir oldu¤u aç›kt›r. E¤er bu yakla-

fl›m çok radikal olarak kabul edilirse di¤re bir yöntem

kan bas›nc› zor kontrol alt›na al›nan genç hipertansif-

lerle  hipokalemiklerin  birlikte  taranmas›d›r.Mayo  kli-

nikte 1960-1991 y›llar› aras›nda y›lda ortalama 12 has-

ta tan›n›rken tarman›n kolaylaflmas›yla son 8 y›lda ta-

n› konulan hasta say›s› 10 kat artm›flt›r. Mayo klinik’te

kullan›lan  algoritmalar›n  uyarlanm›fl  versiyonlar›  fie-

kil-1 de gösterilmifltir. 

Plazma  potasyum  düzeylerinin  bafllang›ç  tan›s›  için

anahtar  olarak  kabulu  çok  do¤ru  de¤ildir,  çünkü  po-

tasyum düzeyleri eritrosit hemolizi nedeniyle ve turni-

keye ba¤l› kas kramp› nedeniyle artabilmektedir. Nor-

mokalemi için di¤er bir neden de hastan›n yeterli ölçü-

de  sodyum  almammas›d›r.  Üriner  potasyum  at›l›m›

distal tübüldeki sodyum yüküyle iliflkilidir. E¤er 24 sa-

atlik  idrardaki  sodyum  miktar›  100  nmol/l’nin  alt›n-

daysa  araflt›rmac›lar›n  ço¤u  5  gün  boyunca  6  g/gün

sodyum  al›nmas›n›  ve  potasyum  ölçümünün  bundan

sonra  yinelenmesini  önermektedirler.  Normokalemik

primer aldosteronizmin kesin prevalans› bilinmemek-

le birlikte daha önceleri düflünülenden yüksek oldu¤u

kabul  edilmektedir.  Ço¤u  yazar  bu  antitenin  uygun

sodyum al›m› kofluluyla nadir oldu¤unu iddia etmele-

rine ra¤men yap›lan çal›flmalarda % 7 ile 38 aras›ndaki

primer  hiperaldosteronizmli  hastan›n  potasyum  dü-

zeyleri 3.6 mEq/L nin üzerinde bulunmufltur. Aldoste-

ron/PRA oran›n›n taramaya girmesini takiben primer

hiperaldosteronizmli hastalar›n %60-70 kadar›n›n nor-

mokalemik oldu¤u bildirilmifltir. Plazma sodyum dü-

zeylerinin genellikle referans aral›klar›n üst bölümün-

de olduklar› yada bazen yüksek bulunduklar› bildiril-

mifltir.

1-Mineralokortikoid fazlal›¤›n›n taranmas›nda

mukozal potansiyel fark›n ölçülmesi

Kolon ve rektumda sodyum karfl›-ak›m› aldosteron ta-

raf›ndan uyar›l›r, böylece hem primer hemde sekonder

hiperaldosteronizmde  fekal  sodyumda  azalma  potas-

yumda ise artma ortaya ç›kar. Sodyumun reabssorbsi-

yon  h›z›n›n  art›fl›  rektum  ve  pelvik  kolondaki  karfl›t

potansiyel fark›n (PD) art›fl›yla ilflikilidir. Bu durum al-

dosteron fazlal›¤› için h›zl› bir tarama testi olarak kul-

lan›m›flsa  da  de¤eri  s›n›rl›  bulunmufltur.  Daha  sonra

Skrabal ve arkadafllar› oral ve rektal potansiyel fark›n›

(PD)  ölçmüfller,  daha  sonra  oral  PD’den  rektal  PD’yi

ç›karm›fllar ve testin güvenilirli¤ini sa¤lam›fllard›r. Bu

yöntem günümüzde daha çok biyokimyasal çal›flmala-

r›n kolay bulunamad›¤› durumlar için h›zl› bir tarama

testi olarak kullan›lmaktad›r. Lidlle sendromlu hasta-

larda nazal PD’nin ölçülmesi rektal PD’nin ölçümüne

alternatif oluflturabilece¤i gösterilmifltir.

2-Renin –Anjiotensin- Aldosteron aks›n›n de-

¤erlendirilmesi: Plazma ve üriner aldosteron

ölçümü

Primer hiperaldosteronizmin ana özelli¤i göreceli ola-

rak  bask›lanm›fl  renin-anjiotensin  sistemi  ile  birlikte

olan  aldosteron  fazlal›¤›d›r.  Antihipertansif  ilaç  teda-

visi ve hipokaleminin aldosteron sal›n›m›n› inhibe et-

mesi dahil çeflitli etkenler bu durumu etkileyerek yan-

l›fl tan› konulmas›na yol açabilirler.

Plazma potasyum düzeyi 3 mmol/L’nin alt›nda ise al-

dosteron ölçümünden önce potasyum suplementasyo-

nu yap›lmal›d›r. Ayn›s› substraction PD için de geçer-

lidir.  Aldosteron/PRA  oran›n›n  kullan›lmas›  bu  öl-

çümlerin yap›lmas›nda gerekli olan koflullar bak›m›n-

dan  büyük  bir  özgürlük  getirmifltir.  Brisbana  gurubu

Aldosteron/PRA  oran›n›  2-4  saatlik  gece  yar›s›  yatar

pozisyondan  sonra  sabahleyin  dik  pozisyonda  ölç-

mektedir.  Plazma  aldosteron  ölçümüne  bir  alternatif

de  24  saatlik  üriner  aldosteron  at›l›m›n›n  ölçümüdür.

Gerçekte ölçülen fley aldosteronun pH 1 deki asid labil

metaboliti  olan  aldosteron  18  glukuronid’dir.  Yine

ak›lda tutulmal›d›r ki bu madde sal›nan aldosteronun

yaln›zca  %  15’ini  yans›t›r.  3_,  5_-tetrahidroaldosteron

(metabolitlerin  %15-40)  ölçümü  daha  az  kullan›fll›d›r.

Plazma  aldosteron  ölçümünde  oldu¤u  gibi  üriner  al-

dosteron  at›l›m›  özellikle  a¤›r  hipokalemisi  olan  pri-

mer  hiperaldosteronizmli  hastalarda  normal  olabilir.

Di¤er  bir  neden  idrar›n  tam  olarak  toplanmamas›d›r.

Baz› hastalarda intermittent olarak fazla aldosteron sa-

l›n›m›  tan›mlanm›flt›r.  Yine  üriner  aldosteron  at›l›m›

yaflla  birlikte  azalmaktad›r.  Bu  nedenle  yafla  uyarlan-

m›fl referans aral›klar› kullanmak yararl›d›r.

3-Plazma Renin aktivitesi

Renin-anjiotensin sistemi en yayg›n olarak PRA ölçü-

mü ile de¤erlendirilmektedir. Bu ölçüm daha sonra ra-

dioimmunoassay  ile  belirlenen  anjiotensin  1  in  vitro

olarak üretimine ba¤›ld›r. Bu ölçümün bir index olarak

geçerlili¤i anjiotensinojen adl› renin substrat›n›n yeter-

lili¤ne  ba¤l›d›r.  Primer  aldosteronizmde  sekonder  al-

dosteronizmin aksine PRA genellikle ya çok düflüktür

yada  saptanamayacak  düzeylerdedir.  Ana  sorunlar-

dan birisi primer aldosteronizmli hastalar› LREH (dü-

flük  reninli  esansiyel  hipertansiyon)  (esanisyel  HT’lu

hastalar›n  yaklafl›k  %35’i  bu  guruba  girer)  ‘ten  ay›r-

makt›r.  Di¤er  bir  zorluk  ta  diüretik  tedavi  (özellikle

uzun  süreli  aldosteron  antagonistleriyle  tedavi)  yada

efllik eden renal hastal›kt›r. Renin sal›n›m›n›n dik pos-

türle  yada  völüm  yada  tuz  kayb›yla  uyar›ld›¤›  varsa-

y›lmaktad›r.  Bu  nedenle  hastan›n  postürünün  ve

mümkünse sodyum al›m›n›n bilinmesi PRA’n›n do¤ry

yorumlanmas› için gereklidir. Böylece kan örnekleri al-

dosteronla ayn› zamanda 30 dakikal›k yatar pozisyon-

da bekledikten sonra saat 08:00 da al›nmaktad›r.

---