17
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamız, Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurul onayı
alınarak gerçekleştirilmiştir.
Hastalar; mart 2005 ve ağustos 2008 tarihleri arasında hastanemiz çocuk cerrahisi
kliniğine ateş, öksürük, hırıltı, solunum sıkıntısı, morarma, boğulma hissi, kronik veya
tekrarlayan akciğer enfeksiyonu nedeniyle başvuran ve klinik olarak yabancı cisim
aspirasyonu düşünülen 79 hasta (31 kız, 48 erkek) çalışmaya dahil edildi ve prospektif olarak
değerlendirildi. Anamnez ve fizik muayenenin ardından tüm hastalara posteroanterior (PA)
ve lateral pozisyonlarda akciğer grafisi çekildi.
Radyografilerde yabancı cisme ait opasite, hiperaerasyon, infiltrasyon ve atelektazi
varlığı değerlendirildi. Radyografilerde yabancı cisme ait opasite ve/veya aerasyon artışı
olması yabancı cisim aspirasyonu tanısı için anlamlı kabul edildi.
Akciğer grafisinde solunum yollarında radyoopak yabancı cisim görülen olgular
(metalik objeler ve kemik gibi), solunum yolu tıkanıklığı nedeniyle genel durumu kötü olan
ve bu nedenle acil bronkoskopik girişim gerektiren olgular ile hikaye, fizik muayene ve
radyografi ile kesin olarak yabancı cisim aspirasyonu tanısı alan ve bronkoskopi planlanan
hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Şüpheli olgularda ÇKBT cihazı ile toraks tomografisi çekildi ve sanal bronkoskopi
tetkiki gerçekleştirildi. Bu işlemin sonrasında sanal bronkoskopide bronş obstrüksiyonu ve
yabancı cisim aspirasyonu düşünülen tüm hastalara rijid bronkoskop ile konvansiyonel
bronkoskopi uygulandı.
Sanal bronkoskopide obstrüksiyon bulguları olmayan, ancak klinik şüphe devam eden
5 hastaya da konvansiyonel bronkoskopi uygulandı.
Sanal bronkoskopide obstrüksiyon bulguları olmayan ve farklı nedenlerden dolayı
tedavi endikasyonu konan 32 hasta ise klinik takibe alındı ve bunlara konvansiyonel
bronkoskopi uygulanmadı. Bu nedenle bu hastalar çalışmadan çıkarıldı. Çalışmaya 47 hasta
(16 kız, 31 erkek) ile devam edildi. Bu hastaların tümüne konvansiyonel bronkoskopi
uygulandı. Bu hastaların yaşları 2 ay ile 120 ay arasında değişmekte olup ortalama yaş 33.2
ay olarak hesaplandı.
18
ÇKBT ve sanal bronkoskopi; BT çekimlerinde 16 dedektörlü bilgisayarlı
tomografi cihazı (Siemens Somatom Sensation 16, AG, Erlanger, Germany) kullanıldı. Supin
pozisyonda yatan hastada toraks giriminden akciğer bazaline kadar olan alan tarandı. Nefes
tutabilen hastalarda çekim tek nefes tutumu süresinde, nefes tutamayan hastalarda ise spontan
solunum sırasında gerçekleştirildi. Çekim esnasında intravenöz kontrast madde kullanılmadı
ya da sedasyon uygulanmadı. Tarama parametreleri olarak 16x0.75 mm dedektör
kolimasyonu, 0.5 sn gantry rotasyon zamanı, 5 mm kesit kalınlığı seçildi. Tüp voltajı olarak
80 kVp, tüp akımı olarak toraks kalınlığına bağlı olarak 20-80 mA kullanıldı. Hastaların
aldığı en düşük radyasyon dozu 1.21 mSv, en yüksek radyasyon dozu 8.71 mSv olup ortalama
doz 6.40 mSv olarak hesaplandı.
Görüntü iĢleme ve analizi; elde edilen tüm görüntüler değerlendirme için
elektronik olarak çalışma istasyonuna gönderildi (Wizard, Siemens AG, Erlanger, Germany).
İstasyonda bu görüntülerden 0.75 mm kesit kalınlığında, 0.2 mm rekonstrüksiyon intervali ile
ince kesit görüntüler ve bunlardan da aksiyal-koronal ve sagittal planda rekonstrüksiyon
(multiplanar reconstruction-MPR) görüntüleri elde edildi. Rekonstrüksiyon filtresi olarak
(kernel) B30 f seçildi. İnce kesit görüntülerden “volume rendering techniue(VRT)” ile
koronal planda görüntüler elde edildi ve “fly through mod” ile sanal bronkoskopi
gerçekleştirildi. MPR görüntüleri değerlendirilirken standart akciğer parankim penceresi
(pencere düzeyi “level” -600 HU, pencere aralığı “width” 1400 HU) ve yumuşak doku
penceresi (pencere düzeyi 30 HU, pencere aralığı 350 HU) standart olarak kullanıldı ve iki
ayrı radyolog tarafından birlikte değerlendirildi. Tüm olgularda veriler dijital olarak
kaydedildi ve kuru banyoda film baskıları elde edildi.
MPR görüntülerde öncelikle trakeobronşial sistemin açıklığı değerlendirildi, yabancı
cisme ait odak araştırıldı. Akciğer parankiminde hiperaerasyon, infiltrasyon, atelektazi,
bronşiektazi, pnömotoraks varlığı değerlendirildi. Yumuşak doku penceresinde plevral sıvı
varlığı değerlendirildi. Ayrıca anatomik anomali varlığı araştırıldı.
Koronal VRT görüntülerinde trakeobronşial hava kolonunun devamlılığı ve
akciğerlerdeki havalanma farklılıkları değerlendirildi. Bu görüntülerde hava sütununda
kesinti veya daralma olması yabancı cisim aspirasyonu tanısında anlamlı kabul edildi.
19
Sanal bronkoskopi görüntülerinde trakeobronşial sistem toraks girimi düzeyinden
segmental bronşlara kadar endolüminal olarak değerlendirildi. Sanal bronkoskopide
havayolunda daralma ve/veya yabancı cismin kendisinin görülmesi yabancı cisim aspirasyonu
tanısı için anlamlı kabul edildi. Trakeobronşiyal sistemde obstrüksiyon veya daralma tespit
edilen olgularda obstrüksiyon ve daralmanın olduğu lokalizasyon kaydedildi. Elde edilen
bulgular konvansiyonel bronkoskopi sonuçları ile karşılaştırıldı.
Konvansiyonel bronkoskopi; ÇKBT ve sanal bronkoskopi bulguları ile yabancı
cisim aspirasyonu ya da bronş darlığı düşünülen hastalar ile sanal bronkoskopide yabancı
cisim aspirasyonu düşünülmeyen ancak klinik olarak şüphede kalınan hastalarda ilk 24 saat
içinde hastanemiz coçuk cerrahisi kliniğinde genel anestezi altında rijit pediatrik bronkoskopi
gerçekleştirildi. Bronkoskop olarak “Karl Storz Tuttlingen, Germany” cihazı kullanıldı.
Hastalar bronkoskopi sırasında Sanders enjeksiyon sistemi ile ventile edildi. İntravenöz
anesteziyi takiben önce direk laringoskopi yapıldı, ardından laringoskop yardımı ile
bronkoskop yerleştirildi. İşlem sırasında hastaların kalp tepe atımları, kan basınçları ve kan
oksijen satürasyonları devamlı olarak izlendi. Bronkoskopi işlemi 0 derece optik lens ve
video sistemi ile gerçekleştirildi. Trakeobronşial ağaç anatomik anomaliler, sekresyon,
inflamasyon, granülasyon ve yabancı cisim varlığı açısından değerlendirildi. Saptanan
yabancı cisimler optik forseps veya alligatör forseps yardımı ile çıkarıldı, daha distaldeki
başka yabancı cisimlerin gözden kaçmaması için ikincil bakı yapıldı ve mikrobiyolojik
değerlendirme için bronkoalveoler lavaj alınarak işlem tamamlandı. Bronkoskopi sonrası
hastalar 24 saat gözetim altında tutuldu ve kontrol akciğer grafileri çekildi.