Talon d’inscription- Politiki
A renvoyer par mail à nancy@scibelgium.be ou par courrier au SCI-Projets Internationaux, rue Van Elewyck 35 – 1050 Bruxelles (siège général)
Nom : ..................................................................................……………………........
Prénom : ......................................................................................…………………..
Adresse : .......................................................................... Code postal ……………
Tél. : .................................. GSM : ......................................…………..
E-mail : ............................. Date de naissance : ..................…………..
Préférez-vous l'envoi d'informations:
par e-mail
par courrier postal
S’inscrit à la « formation POLITIKI » :
Mardi 5 mars 2013 à Bruxelles, de 9h à 16h POLITIKI
Vendredi 17 mai 2013 à Liège, de 9h à 16h POLITIKI
Renseignements complémentaires :
Comment avez-vous connu la formation?..........................................................
Formation ou profession :..............................................................………………………………
Rem. : si enseignant, précisez le type (GT, TT, TQ, P, SUP) le degré, la matière : …………..
Adresse du lieu de travail : ............................................................................................
Nom de l’organisme :....................................................................................................
PAF : 10€ (5€ pour les étudiants et chercheurs d’emploi).
A verser sur notre compte 523-0802948-57
avec la communication : 700112 + Nom + date de la formation
La boîte de jeu est en vente au prix de 25 € (virement avec la communication : 700106 + Nom)
Je suis d’accord que l’on transmette mon adresse courriel aux autres participants
Je ne suis pas d’accord que l’on transmette mon adresse courriel aux autres participants
SCI-Projets internationaux – Rue Van Elewyck, 35 – 1050 Bruxelles – 02/649.07.38
Rue Pierreuse, 23 – 4000 Liège – 04/223.15.51
www.scibelgium.be – Compte 523-0802948
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