Standar Dokumen Pra-Kualifikasi (Jasa)

Aspek Teknis

	Technical Aspects
Mempunyai pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis dengan paket tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir pada subbidang usaha yang sesuai dengan paket tender, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor.		Possess similar procurement experience(s) within or beyond the oil and gas industry at least 1 (one) time within the past 7 (seven) years with related classification of tender package, as the main contractor or member of Consortium or subcontractor.
Memiliki NPt (Nilai Paket Tertinggi) pada sub bidang pekerjaan yang bersangkutan sesuai dengan persyaratan minimum yang ditetapkan. (khusus untuk Usaha Besar) Memenuhi aspek teknis lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir PQ Penilaian Kualifikasi ini.		Prospective BiddersMust shall have NPt in related work classification according to the minimum requirements (only for Large scale Enterprises). Comply with other technical requirements as described in this PQ Qualification Evaluation Form.
Aspek Kemampuan Keuangan [khusus untuk pekerjaan yang bersifat kompleks – hapus jika tidak diperlukan]		Financial Capability Aspects [Only for complex work – delete if not required]
Dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terakhir (terhitung sampai dengan tanggal penyerahan Dokumen PQ), memiliki saldo minimum US$ ____________ atau IDR ____________ yang dibuktikan dengan salinan rekening Koran atas nama Peserta PQ dan/atau anggota Konsorsium (apabila berkonsorsium) dan/atau sSurat dukungan pendanaan dari Bank BUMN/D, Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI)/Indonesian Eximbank, atau Bank Umum Swasta Nasional sebesar minimum US$ ____________ atau IDR ____________ dan/atau kombinasi dari keduanya.		Own a minimum balance of US$ ____________ or IDR ___________ during the last 3 (three) months (date covers until PQ submission date) with proof of Bank statement copy on behalf of PQ Participants and/or Consortium member (if form a Consortium) and/or fFunding support letter from BUMN/D Bank, Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI)/Indonesian Eximbank, atau Bank Umum Swasta Nasional with the amount of minimum US$ ______________ or IDR ____________ and/or the combination of both documents.
DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASIPQ		PQ QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS
Mengacu kepada Persyaratan PQ Penilaian Kualifikasi yang telah ditetapkan, Peserta PQCalon Peserta Tender harus mengisi dan menyerahkan Dokumen PQ Penilaian Kualifikasi sebagai berikut:		Pursuant to Qualification EvaluationPQ Requirements, PQ ParticipantsProspective Bidders must fulfill and submit PQ Qualification Evaluation Documents as the following:
No. Jenis Dokumen Tata cara Penyerahan Dokumen PQPenilaian Kualifikasi Hardcopy asli Penyerahan online (PDF, max. 20MB) Aspek Administrasi Lampiran 1 Surat Pernyataan TKDN Barang dari Formulir Penilaian KualifikasiPQ ini. V V Dokumen SPDA - CIVD V Lampiran 2 Surat Pernyataan Keikutsertaan Pra-Kualifikasi dari Formulir Penilaian KualifikasiPQ ini. V V Lampiran izin usaha [SIUP / IUT] V Apabila menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa merupakan afiliasi BUMN kegiatan usaha hulu migas dalam Lampiran 2 Formulir PQ Penilaian Kualifikasi dan termasuk Golongan Usaha Besar, wajib menyerahkan salah satu saja dari dokumen dibawah ini dengan mengikuti ketentuan dalam Lampiran 6: Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan;; ATAU Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum (Khusus bukan Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas) V V Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; ATAU Akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya (Khusus Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas) V Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum (Khusus bukan Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas) V V Akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya (Khusus Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas) V Apabila Peserta PQCalon Peserta Tender termasuk Golongan Usaha Besar Lampiran 3 Formulir PQPenilaian Kualifikasi, Perhitungan NPt (nilai pengalaman tertinggi). NPt yang digunakan adalah NPt yang diambil dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir PQPenilaian Kualifikasi. Persyaratan minimum NPt adalah sebesar _________________Rp 178.000.000 V V Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir PQPenilaian Kualifikasi, tabel perhitungan NPt berikut bukti PO / Kontrak sejenis yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan. V Salinan SKT MIGAS sesuai klasifikasi usaha yang dipersyaratkan. V Apabila Calon Peserta TenderPeserta PQ Berkonsorsium Perjanjian kerjasama Konsorsium, sesuai butir 2.1.677 di atas. V Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium (Leadfirm) yang sesuai dengan Llampiran 5 4 no. 2 Formulir Penilaian KulalifikasiPQ. V V Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan tender dan tanda terima dari kantor pelayanan pajak bagi seluruh anggota Konsorsium. V 6. STP dari Kemendag sebagai Agen (untuk usaha selain kategori Usaha KecilMenengah) V Aspek Teknis 7. Salinan PO/Kontrak sejenis lengkap dengan bagian Scope of Work atau Lingkup Pekerjaan, yang menunjukkan bahwa Peserta PQCalon Peserta Tender mempunyai pengalaman menyelesaikan pengadaan Barang sejenis dengan paket pengadaan, yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor. V Aspek Kemampuan Keuangan – hapus jika tidak diperlukan Salinan rekening koran (dalam kurun waktu 3 bulan terakhir, terhitung sampai dengan tanggal penyerahan Dokumen PQ) dengan saldo minimum US$ ____________ atau IDR ____________ atas nama Peserta PQ dan/atau anggota Konsorsium (apabila berkonsorsium) dan/atau sSurat dukungan pendanaan dari Bank BUMN/D, Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI)/Indonesian Eximbank, atau Bank Umum Swasta Nasional sebesar minimum US$ ____________ atau IDR ____________ dan/atau kombinasi dari keduanya. V

Tata waktu dan tempat pemasukan Dokumen PQenilaian Kualifikasi mengacu pada informasi yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN.		PQ Qualification Evaluation Document submission’s schedule and address shall refer to COMPANY’s e-bidding system and mass media unless if decided as otherwise by COMPANY.
PENYERAHAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASIQ		PQ QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS SUBMISSION
Peserta PQCalon Peserta Tender harus menyerahkan seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam bentuk sesuai dengan yang dipersyaratkan pada butir 3 dokumen penilaian kualifikasi di atas.		PQ Prospective Bidder Participants must submit the required PQ DocumentsQualification Evaluation Document related to point no 3 Qualification Evaluation Document above.
Softcopy wajib diunggah (upload) via e-bidding PERUSAHAAN tender ini; dan		Softcopy must be uploaded through the particular COMPANY’s e-bidding tender; and
Hardcopy dikirimkan ke kantor PT Medco _______, E&P Indonesia ditujukan kepada buyer yang bersangkutan.		Hardcopy must be sent to the particular buyer at PT Medco _______ E&P Indonesia office
Dokumen Penilaian KualifikasiPQ ditujukan kepada: Panitia Tender / Tim Internal PT Medco [xxxx]E&P Indonesia Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia Email : [e-mail] Cc : [e-mail] / [e-mail]		PQ Qualification Evaluation Documents should be addressed to: Panitia Tender / Tim Internal PT Medco E&P Indonesia[xxxx] Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia Email : [e-mail] Cc : [e-mail] / [e-mail]
Dokumen PQ Penilaian Kualifikasi diterima paling lambat sesuai jadwal penutupan penyerahan Dokumen PQ Penilaian Kualifikasi yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN.		PQ Qualification Evaluation Documents must be received according to PQ Qualification Evaluation DocumentsDocuments submission closing date at the latest as mentioned on the COMPANY’s e-bidding system and mass media unless if decided as otherwise by COMPANY.
DAFTAR PESERTA TENDER		BIDDERS LIST
Peserta PQCalon Peserta Tender yang lulus evaluasi PQPenilaian Kualifikasi akan dicantumkan dalam Daftar Peserta Tender dan diundang untuk mengikuti proses tender selanjutnya.		PQ ParticipantsProspective Bidders who passes the PQ Qualification evaluation will be included in the Bidders List for this tender and will be invited to participate in this tender process.
KETENTUAN UMUM		GENERAL CONDITIONS
Ketentuan-ketentuan atau persyaratan lain yang tidak disebutkan dalam Formulir Penilaian QKualifikasi ini atau disebutkan tetapi bertentangan dengan PTK007, maka ketentuan yang diberlakukan adalah ketentuan yang diatur dalam PTK007.		In the event of other provisions or requirements not mentioned in this PQ Qualification Evaluation Form or mentioned but contrary to the Guidelines for Tender No. PTK007, the terms and conditions specified in Guidelines for Tender No. PTK007 shall be used.
Validitas seluruh Dokumen PQ Penilaian Kualifikasi yang dipersyaratkan dalam Formulir PQ Penialain Kualifikasi ini harus masih berlaku selama proses PQ Penilaian Kualifikasi berlangsung sampai dengan ditunjuk sebagai pemenang. Dalam hal terdapat dokumen yang telah habis masa berlakunya, harus digantikan dengan bukti perpanjangan/pembaruan dokumen dimaksud yang dikeluarkan oleh instansi / badan terkait.		Validity of all required PQ Qualification Evaluation documents must be valid during PQ qualification evaluation process until winner appointment. In the event of Qualification Evaluation PQ documents exceed its validity periods, those Qualification Evaluation PQ documents shall be covered with evidence of their extension/renewal receipt that is issued by the authorities.

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN

NOMOR TENDER: ______

JUDUL TENDER: ____________________
PT MEDCO ______

SURAT PERNYATAAN TKDN

Yang bertandatangan di bawah ini :

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur / Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT/CV/Koperasi [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat di -----------------------------.
Sehubungan dengan tender no. xxxx, judul tender ------------------------- dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup / tidak sanggup untuk memenuhi :

Komitmen TKDN

:

____

%

yang dibuktikan dengan dokumen-dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya.

Surat ini disusun sebagai syarat pendaftaran sebagai Peserta PQCalon Peserta Tender.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan tanda

Tangan

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

Nomor Surat : ________

Nama Perusahaan : ________

No. SLK-VPMSPDA CIVD : ________ tertanggal _______ [diisi jika sudah terdaftar sbg Rekanan dan masih valid]

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PRA-KUALIFIKASI

NOMOR TENDER: ______

JUDUL TENDER: ____________________
PT MEDCO ______

Yang bertandatangan di bawah ini : [-------nama--------] dalam hal ini menjalankan kapasitas selaku Direktur dari dan oleh karenanya sah untuk bertindak serta mewakili PT [----------------], dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

BAHWA, secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat _________ (sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);

BAHWA, kami mendaftarkan diri sebagai Perusahaan berstatus [Perusahaan Dalam Negeri] [Perusahaan Nasional] [Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas] (pilih salah satu). Dalam hal dipilih Perusahaan Dalam Negeri, maka mengikuti ketentuan dalam Lampiran 6 5 dan ketentuan sebagai berikut:

Apabila selama masa proses pelelangan diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda dari isi pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia tidak diakui sebagai Perusahaan Dalam Negeri.

Apabila selama masa berlakunya Kontrak diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda dari isi surat pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia dikenakan sanksi kategori hitam dan penalti finansial.

BAHWA, kami bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam PTK007 serta peraturan perundang-undangan yang berlaku; BAHWA, kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital; BAHWA, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan atau tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan PERUSAHAAN atau afiliasinya dan/atau dengan SKKMigas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat; BAHWA, tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah pada PERUSAHAAN dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada KKKS yang lain;

BAHWA, tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konduite profesional saya;

BAHWA, tidak melakukan wanprestasi terhadap kontrak yang dilaksanakan yang berakibat PERUSAHAAN terkena Loss Time Incident (“LTI”) di wilayah operasi PERUSAHAAN dan afiliasinya, kecuali JOB Pertamina Medco – Simenggaris dan JOB Pertamina Medco – Tomori dalam periode 1 (satu) tahun terakhir dan selama proses tender berlangsung;

BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses tender perihal di atas yang diselenggarakan oleh PT Medco __________ atau afiliasi atau anak PERUSAHAAN, atau mitra PERUSAHAAN atau grup PERUSAHAAN.

BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen Penilaian QKualifikasi ini termasuk melengkapi semua persyaratan dokumen pendukung dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab. BAHWA, semua informasi yang disampaikan dalam proses PQ penilaian kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam proses tender dan dikenakan sanksi hitam BAHWA, telah membaca, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh persyaratan yang ditetapkan dalam tender ini

Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses tender ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum yang tetap.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan

tanda Tangan

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

LAMPIRAN 3 - PERHITUNGAN NILAI PENGALAMAN TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET
NOMOR TENDER: ______
JUDUL TENDER: ____________________
PT MEDCO ______

Yang bertandatangan di bawah ini:

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat di -----------------------------. Sehubungan dengan tender No. xxxx “____________________________” dengan ini menyampaikan perhitungan Nilai Pengalaman Tertinggi dan Sisa Kemampuan Paket (jika dipersyaratkan) sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan Material dimaksud dan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya sebagai berikut:

1.1	Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt)	: Rp/USD _______________________
	NPt dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian KualifikasiQ
1.2.	Sisa Kemampuan Paket (SKP) (jika dipersyaratkan)	: _______________________ proyek
	SKP = KP – P. KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan: a) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; dan b) untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 6 (enam) paket pekerjaan atau 1,2 (satu koma dua) N. P = jumlah paket yang sedang dikerjakan N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

Demikian perhitungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Jakarta : [dd-mm-yyyy]
Yang Menyatakan,

PT ---------------------

Materai Rp. 6000, dan tanda

Tangan

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)