Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):121-124
121
PR‹ONLAR ve YAPTIKLARI HASTALIKLAR
Prion hastal›klar› ya da bulaflabilir sponjiform
(süngerimsi) ensefalopatiler [transmissible spon-
giform encephalopathies (TSE)]’ler, insanlarda ve
baz› hayvan türlerinde nadir görülen öldürücü nö-
rodejeneratif bozukluklard›r. Bafllang›çta virüsle
iliflkili oldu¤u düflünüldü¤ünden “yavafl virüs in-
feksiyonlar›” olarak adland›r›lm›fllard›r (1). 1982 y›-
l›ndan beri etkeninin prion ad› verilen infeksiyöz
bir protein partikülü (proteinaceous infectious
particle) oldu¤u anlafl›lm›flt›r. Bu etken nükleik
asidi olmayan, konak taraf›ndan kodlanan hücrele-
rin yüzeyinde bulunan anormal bir izoformdaki
proteaza dirençli sialoglikoproteindir (2).
Prion hastal›klar› koyun ve keçilerde “scrapie”
(kafl›nt› ya da s›çrama hastal›¤›), s›¤›rlarda “deli
dana hastal›¤›” olarak bilinen “bovine spongiform
encephalopathy (BSE)”; insanlarda ise “kuru”,
sporadik Creutzfeld-Jakob hastal›¤› (sCJH), ailesel
CJH (aCJH), iyatrojenik CJH (iCJH), varyant CJH
(vCJH), öldürücü uykusuzluk “fatal familial insom-
nia” ve Gerstmann-Straussler-Scheinker sendro-
mu olarak adland›r›lan de¤iflik klinik tablolara yol
açar (2,3).
Prion proteini (PrP), konak genomunda kodla-
nan ve tüm memelilerde hem normal hem de in-
fekte hücrelerde görülür. PrP’nin eriyebilir ve pro-
teaza duyarl› normal hücresel izoformu (PrP
C
),
Difl Hekimli¤i Yönünden
Prion Hastal›klar›n›n Önemi
The Importance of Prion Diseases
in Terms of Dentistry
D E R L E M E / R E V I E W
Dr. Nursen TOPÇUO⁄LU
1
, Dr. Güven KÜLEKÇ‹
1
1
‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi,
Mikrobiyoloji Bilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye.
1
Department of Microbiology, Faculty of Dentistry,
University of Istanbul, Istanbul, Turkey.
Anahtar Kelimeler: Prion, CJD, vCJD, Difl tedavisi.
Key Words: Prion, CJD, vCJD, Dental treatment.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence:
Arafl. Gör. Dr. Nursen TOPÇUO⁄LU
‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi,
Mikrobiyoloji Bilim Dal›, 34093
Çapa, ‹STANBUL/TÜRK‹YE
e-posta: nursentopcuoglu@yahoo.com
hastal›k durumunda erimeyen ve proteaza direnç-
li anormal scrapi izoformuna (PrP
SC
) dönüflür. Nor-
mal PrP ço¤unlukla
α
-heliks konformasyondayken,
anormal PrP daha çok beta katlanmas› gösteren bir
konformasyondad›r. Prion patogenezinin esas fak-
törü normal PrP
C
’nin, anormal yani infeksiyöz pri-
on proteini olan PrP
SC
’ye konformasyonel (üç bo-
yutlu) dönüflümüdür. PrP
SC
, replike olabilen ve
amiloid yapan flekildir (2).
Normal PrP, PrP
C
20. kromozom üzerindeki tek
kopya PrP geni (
PRNP) taraf›ndan kodlanmaktad›r.
Bu gendeki mutasyona ba¤l› olarak protein PrP
SC
ortaya ç›kabilir (1,2).
PrP
SC
oluflumunu aç›klamak için önerilen bir
modele göre PrP
C
’nin yap›s›ndaki spontan oyna-
malar PrP* olarak adland›r›lan k›smen katlanma-
m›fl bir protein yarat›r. Bu protein beyin dokusun-
da az miktarda oldu¤unda PrP
SC
oluflumu için an-
lams›zd›r. PrP* üç farkl› moleküler yolda ilerleye-
bilir; PrP
C
’ye geri döner, parçalan›r ya da PrP
SC
’ye
dönüflür. Bu modelle TSE hastal›¤›n›n bilinen
formlar›n›n her birisi (infeksiyöz, sporadik ve kal›t-
sal) için aç›klama getirilmifltir. ‹nfeksiyöz prion
hastal›klar›nda ekzojen PrP
SC
beyine ulafl›r ve
PrP*’nin PrP
SC
’ye dönüflmesinde bir kal›p olarak ifl
görür. Zincirleme bir reaksiyonla da gittikçe daha
çok PrP
C
PrP
SC
’ye dönüflür. Sporadik prion hasta-
l›klar›nda PrP*’nin rastgele birikimi patolojik olay-
lar› bafllatmak için yeterli PrP
SC
birikmesine yol
açabilir. Kal›tsal prion hastal›klar›nda PrP genin-
deki mutasyonlar PrP* ve daha sonra PrP
SC
’nin ar-
tan oranlarda yap›lmas›na yol açacak flekilde daha
az stabil PrP
C
’ye neden olur. Bilinen PrP nokta mu-
tasyonlar›n›n yap›sal stabilite için önemli olan
α
-
heliks segmentlerin içinde ya da yan›nda görülme-
si, bu hipotezi desteklemektedir (2).
Tüm prion hastal›klar›nda hastal›kla iliflkili izo-
form olan PrP
SC
, beyin dokusunda birikir ve vaku-
oller oluflturarak beynin süngerimsi bir hal almas›-
na yol açar. Prion hastal›klar› PrP
SC
’
nin santral sinir
sistemi (SSS)’ne yerleflmesini izleyerek aylardan
y›llara kadar de¤iflen uzun inkübasyon süreleri
sonras›nda fliddeti artarak kaç›n›lmaz olarak ölüm-
le sonuçlan›r (2).
vCJH, deli dana hastal›¤›n›n insan karfl›l›¤› ola-
rak tan›mlanan CJH’dir. ‹lk kez 1996 y›l›nda ‹ngilte-
re’de CJH sürveyans birimi taraf›ndan 10 hastada,
deli dana hastal›kl› hayvanlar›n ürünlerinin tüketil-
mesi ile bulaflt›¤› düflünülen olgular›n izlenmesiy-
le bildirilmifltir (4). Di¤er TSE’lerden farkl› olarak
infeksiyöz ajan, SSS d›fl›nda da görülebilmektedir.
vCJH’li hastalar di¤er CJH’li hastalara göre daha
gençtir (median ölüm yafl› 28) ve hastal›k süreleri
daha uzundur (13 ay) (3). 1996 y›l›ndan sonra en
fazla ‹ngiltere’den olmak üzere birçok ülkeden
100’den fazla vCJH olgu bildirimleri dikkatlerin pri-
on hastal›klar› ve olas› bulaflma yollar› üzerine
toplanmas›na yol açm›flt›r (5).
D‹fi HEK‹ML‹⁄‹NDE
PR‹ON BULAfiMA OLASILI⁄I
CJH, bulaflma yollar›na göre sporadik, iyatroje-
nik ve varyant olarak ayr›lmaktad›r (1,5). En s›k
rastlanan form olan CJH, tüm dünyada y›lda yakla-
fl›k milyonda bir s›kl›kla görülmekte ve tüm CJH
hastal›klar›n›n yaklafl›k %85’ini oluflturmaktad›r (3).
Türkiye’de de birisi 2008 y›l›nda olmak üzere ol-
dukça nadir sCJH olgular› bildirilmifltir (6,7). Orta
yafl sonras›nda görülen sCJH olgular›nda etken pri-
on lenfoid dokularda bulunmamaktad›r (5). iCJH
daha çok cerrahi ifllem ve hipofiz hormonlar› yo-
luyla bulafl›r. Ölülerden elde edilen büyüme hor-
monu, hipofiz gonodotropinleri, dura mater ho-
mogreftleri, kornea greftleri veya uygun biçimde
sterilize edilmeyen nörolojik cerrahi aletlerin kul-
lan›m›na ba¤l› olarak olgu say›s›nda art›fl bildiril-
mifltir (5). ‹nfektivite dozu bilinmeyen vCJH’nin
iyatrojenik yolla bulaflt›¤›na iliflkin herhangi bir ka-
n›t olmamas›na karfl›n, olas› bir bulaflman›n uzun
inkübasyon süresi nedeniyle maskelendi¤i düflü-
nülmektedir (4). ‹nfektif oldu¤u düflünülen dokular
SSS, göz çukurunun arka k›sm› ve lenforetiküler
dokulard›r. Lenfoid dokular›n en genifl olarak top-
land›¤› yer, orofarenks ve dilin 1/3 arka bölümüdür.
Lingual tonsiller doku olarak adland›r›lan bu böl-
gelerin infektivite düzeyi 10
5
logID
50
/g olarak sap-
tanm›flt›r (4).
Hayvan modeli çal›flmalar›nda beyin içi inokü-
lasyon sonras›nda prion trigeminal gangliyonlarda,
tükürük bezlerinde ve dilde bulunmas›na karfl›n
tükürükte bulunmam›flt›r (8). Deneysel scrapili fa-
re çal›flmalar›nda tükürük yoluyla bulaflma gerçek-
leflmemifltir (8). Scrapi ve BSE sufllar›n›n farelere
a¤›z yoluyla verilmesi çal›flmas›nda da PrP
sc
pozi-
tifli¤i SSS’den önce submandibuler lenf dü¤ümle-
rinde saptanm›flt›r (9).
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):121-124
122
The Importance of Prion Diseases in Terms of Dentistry
Topçuo¤lu N, Külekçi G.
Prionlar›n difl hekimli¤i ifllemleri yoluyla bula-
flabilirli¤inin gösterilmesi için çeflitli hayvan çal›fl-
malar› yap›lm›flt›r. Scrapi infeksiyonu bulaflt›r›lan
farelerin difl eti dokusu yavafl dönen bir frezle ya-
ralanm›fl ve frez üzerinde 50-100 µg’l›k bir doku
toplanm›flt›r. Frez temizlenmeden difl eti dokular›
yaralanarak infekte edilen sa¤l›kl› farelerde histo-
lojik ve klinik olarak scrapi bulgusu saptanmam›fl-
t›r (10). Scrapili hayvandan al›nan 5 mg’l›k difl eti
dokusunun intraperitoneal olarak inokülasyonun-
dan sonra infeksiyon bulaflm›fl; ancak 0.5 mg’l›k
inokülasyondan sonra bulaflma olmam›flt›r (10).
Syrian hamsterlerin bir scrapi suflu ile intraperito-
neal olarak infeksiyonu sonras› trigeminal gangli-
on, difl pulpas› ve difl eti dokusunun infekte oldu-
¤u saptanm›flt›r (11). Bu çal›flmada ayr›ca alt sol
kesici difllerinin pulpa odas›na inokülasyonundan
sonra patojen PrP’nin inoküle edilen bölge taraf›n-
daki trigeminal gangliona da¤›ld›¤› ve tüm hayvan-
larda scrapi geliflti¤i gösterilmifltir (11).
‹nsanlarda ise vCJH’li hastalar›n otopsilerinin
incelenmesinde prionlar, trigeminal ganglionda
bulunmas›na karfl›n difl pulpas›, kafa sinirleri ve
tükürük bezlerinde saptanmam›flt›r (12-14).
Di¤er prion hastal›klar›ndan farkl› olarak
vCJH’de, prionlar›n SSS d›fl›ndaki dokularda da
bulunabilmesi nedeniyle semptomlar görülme-
den önceki dönemde vCJH’li hastalardan difl teda-
vileri s›ras›nda teorik olarak bulaflma riski söz ko-
nusudur (5,8,11).
Üzerinde çal›fl›lan senaryolara göre difl tedavi-
si s›ras›nda vCJH bulaflma olas›l›¤›n›n tonsillekto-
mi s›ras›ndaki bulaflma olas›l›¤›ndan yaklafl›k bir
milyar kez daha düflük oldu¤u ileri sürülmektedir
(14,15). Bu nedenle rutin difl hekimli¤i ifllemleri s›-
ras›nda difl hekimli¤i aletlerinin kontamine olama-
yaca¤› düflünülmektedir.
Difl hekimli¤inde vCJH’nin iki yolla bulaflma
olas›l›¤› vard›r: Bunlardan ilki ifllemler s›ras›nda
lenforetiküler dokunun örne¤in tonsilin kazayla
abrazyonuyla; di¤eri ise infekte difl pulpas›n›n ka-
nal e¤eleri ile tafl›nmas› yoluylad›r (15). Örne¤in;
bir senaryoya göre vCJH’li bir hastada difl hekimli-
¤i uygulamas› s›ras›nda infektif doku olarak tonsil-
lerin üzerindeki koruyucu d›fl tabakan›n (epitelin)
kazara s›yr›lmas›yla infeksiyöz materyalin alet üze-
rine geçmesi ve bu aletin daha sonraki hastada
kullan›lmas› s›ras›nda yine kazara al›c› bir bölge-
nin s›yr›lmas› ile bulaflman›n olabilece¤i ileri sü-
rülmektedir (15).
Trigeminal gangliyonun periferik dallar› ile ya-
k›n iliflkide olabilen kanal aletleri kanal tedavisi
esnas›nda olas› bir bulaflma riskini düflündürmek-
tedir (16).
‹nsan vCJH hastalar›n›n difl eti ya da difl pulpa-
s› dokular›n›n infektivitesi ile ilgili olarak 2009 ve
2010 y›llar›nda tamamlanacak baz› hayvan çal›fl-
malar› sürmektedir (15).
PR‹ONLARIN ‹NAKT‹VASYONLARI
Prionlar›n inaktivasyon yöntemleri difl hekimli¤i
infeksiyon kontrolü uygulamalar› aras›na girmifltir.
Bulafl›c› olan prion proteinleri, proteaz ve ›s›ya
dirençli olmalar› ve paslanmaz çelik yüzeylere s›k›-
ca ba¤lanmalar› nedeniyle geleneksel dezenfeksi-
yon ve sterilizasyon tekniklerine karfl› dirençlidir
(17). Bu nedenle, prion bulafl›c›l›¤›n›n önlenmesi
için farkl› yöntemler gerekmektedir.
Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ)’nün 1999 y›l›ndaki
TSE’lerle iliflkili hasta bak›m› ve hastane infeksi-
yon kontrolü dan›flma raporu ve 2003 y›l›ndaki TSE
Sürveyans K›lavuzunda da bu yöntemlerle ilgili
öneriler sunulmufltur (2,18). Prion hastal›klar›n›n
rutin difl hekimli¤i ifllemleri esnas›nda bulafl›labi-
lirli¤i ile ilgili kesin kan›t olmamas›na karfl›n, CJH
ya da vCJH tan›s› koyulmufl hastalar›n difl tedavile-
rinde tek kullan›ml›k aletlerin kullan›lmas› ve kul-
lan›ld›ktan sonra at›lmas›; nörovasküler dokularla
kontamine olmufl, frez ve e¤e gibi tekrar kullan›la-
bilen aletlerin de yak›larak imha edilmesi öneril-
mifltir. Kontamine yüzeylerin 1 N sodyum hidrok-
sit ya da 1 N sodyum hipoklorit dökülüp bir saat
bekletildikten sonra suyla silinmesi önerilmekte-
dir (2,18,19).
Prion hastal›¤› riski tafl›yan hastalarda kullan›-
lan ›s›ya duyarl› aletlerin sterilizasyonu için 1 N
sodyum hidroksit ya da 1 N sodyum hipoklorit
içinde bir saat bekletilmesi, bol su ile çalkalanma-
s› ve otoklavda 134-138°C’de 18 dakika ya da üç
dakikal›k h›zl› çevrimin alt› kez yinelenmesiyle
steril edilmesi önerilmektedir. Yeni otoklavlarda
prion program› bulunmaktad›r (2,18,19).
“Centers for Disease Control and Prevention
(CDC)”›n 2003 y›l›nda bildirilen son Difl Hekimli-
¤inde ‹nfeksiyon Kontrolü Yönergesi’nde prionlar
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):121-124
123
Topçuo¤lu N, Külekçi G.
Difl Hekimli¤i Yönünden Prion Hastal›klar›n›n Önemi
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):121-124
124
The Importance of Prion Diseases in Terms of Dentistry
Topçuo¤lu N, Külekçi G.
için infeksiyon kontrol önlemleri flu flekilde s›ra-
lanm›flt›r (3):
•
Mümkün oldu¤unca tek kullan›ml›k aletler
kullan›n.
•
Temizlenmesi zor olan aletleri (örn. endo-
dontik kanal aletleri, frezler vs.) bir kez kulland›k-
tan sonra at›n.
•
Aletleri temizlenene ve dekontamine edile-
ne kadar üzerindeki doku ya da vücut s›v›lar›n›n
kurumamas› için nemli b›rak›n.
•
Aletleri iyice temizleyin ve otoklavda
134°C’de 18 dakika steril edin.
•
Flafl (h›zl›) sterilizasyon uygulamay›n ya da
birbiri ard›na alt› çevrimde çal›flt›r›n.
SONUÇ
vCJH’li hastalar›n difl tedavileri s›ras›nda teorik
olarak bulaflma riski söz konusudur. CJH ya da
vCJH’li hastalar›n a¤›z dokular›n›n potansiyel in-
fektivitesi, henüz kesinlik kazanmam›flt›r. Bu konu-
da birçok merkez taraf›ndan yo¤un izleme prog-
ramlar› sürdürülmektedir. Difl hekimli¤inde bugü-
ne dek herhangi bir bulaflma bildirilmemifl olmas›-
na karfl›n prionlar, bilinen dezenfeksiyon ve steri-
lizasyon yöntemlerine en dirençli mikroorganiz-
malar olduklar›ndan difl hekimlerinin bu hastal›k-
lardan ve riskli hastalarda al›nmas› gereken uygun
önlemlerden haberdar olmalar› gerekir.
KAYNAKLAR
1. Mastrianni JA. Prion diseases. Clinical Neuroscience
Research 2004;3:469-80.
2. WHO manual for surveillance of human transmissible
spongiform encephalopathies including variant Creutz-
feldt-Jakob disease. 2003.
3. Centers for disease control and prevention. Guidelines
for Infection Control in Dental Health-Care Settings-
2003. MMWR 2003;52(RR-17):36-7.
4. Scully C, Smith AJ, Bagg J. Prions and the human
transmissible spongiform encephalopathies. Dent Clin
N Am 2003;47:493-516.
5. Porter SR. Prion disease-possible implications for oral
health care. JADA 2003;134:1486-90.
6. Gozke E, Erdal N, Unal M. Creutzfeldt-Jakob disease:
A case report. Cases J 2008;9:146.
7. Öz B, Ersoy G, Demirkesen C. Creutzfeldt-Jakob has-
tal›¤›: Otopsi sunumu ve literatürün gözden geçirilme-
si. Cerrahpasa J Med 2000;31:42-8.
8. Smith AJ, Bagg J, Ironside JW, Will RG, Scully C. Pri-
ons and oral cavity. J Dent Res 2003;82:769-75.
9. Maignien T, Lasmezas CI, Beringue V, Dormont D,
Deslys JP. Pathogenesis of the oral route of infection of
mice with scrapie and bovine spongiform encephalo-
pathy agents. J Gen Virol 1999;80:3035-42.
10. Adams DH, Edgar WM (1978). Transmission of agent
of Creutzfeldt-Jakob disease (research letter). Br Med J
1978;1:987.
11. Ingrosso L, Pisani F, Pocchiari M. Transmission of the
263K scrapie strain by the dental route. J Gen Virol
1999;80:3043-7.
12. Head MW, Ritchie D, McLoughlin V, Ironside JW. In-
vestigation of PrP
res
in dental tissues in variant CJD. Br
Dent J 2003;195:339-43.
13. Blanquet-Grossard F, Sazdovitch V, Jean A, Deslys J-
P, Dormont D, Hauw J-J, et al. Prion protein is not de-
tectable in dental pulp from patients with Creutzfeldt-
Jakob disease. J Dent Res 2000;79:700.
14. Palacios-Sanchez B, Esparza-Gomez GC, Campo-Tra-
pero J, Cerero-Lapiedra R. Implications of prion disease
for dentistry: An update. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:316-20.
15. Bennett P, Grove P, Perera L, McLean I. Potential
vCJD transmission risks via dentistry: An interim revi-
ew. UK Department of Health, 14
th
Dec 2007. Eriflim
adresi: http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatis-
tics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidan-
ce/DH_081170.
16. Smith A, Dickson M, Aitken J, Bagg J. Contaminated
dental instruments. J Hosp Infect 2002;51:233-5.
17. Walker JT, Dickinson J, Sutton JM, Raven NDH,
Marsh PD. Cleanability of dental instruments- impli-
cations of residual protein and risks from Creutzfeldt-Ja-
kob disease. Br Dent J 2007;203:395-401.
18. WHO infection control guidelines for transmissible
spongiform encephalopathies. Report of a WHO consul-
tation, Geneva, Switzerland, 23-26March1999. Eri-
flim adresi: http://www.who.int/emc-documents/tse/
whocdsc-sraph2003c.html.
19. Bebermeyer RD, Powell JF, Hobdel MH, Durban EM.
Dental practice implications of prion diseases. Quintes-
sence Int 2003;34:38-44.
Dostları ilə paylaş: |