Kiddies korner playschool 4 year class registration f o r m

---

 

 

See Reverse 

KIDDIES KORNER PLAYSCHOOL

 

4 YEAR CLASS REGISTRATION F O R M

 

http://www.hannalearning.com/html/around-hanna/groups/kiddies-korner.html 

 

OFFICE USE ONLY:  

REGISTRATION/INSURANCE FEE $20.00  

PAID:  YES___   NO___ (DATE PAID:________________)

 

 

FUNDRAISING DEPOSIT $200.00 

POST DATED CHEQUE: YES___ NO___ (CHQ#.____) 

 

PARENT'S FORM: 

DATE OF REGISTRATION: ___________________

 

Child's Name: ______________________________M / F (please circle)

 

Mailing Address:__________________________________________ 

Street Address/Land Description: _______________________________

 

Birth  Date:_____________ 

 

(dd-mmm-yyyy)

 

* Required as most communication is done via email. 

MEDICAL INFORMATION:

 

The following information is collected only for the purpose of obtaining/providing medical attention 

in an emergency or when a parent or guardian cannot be reached during your child's attendance 

at Playschool.  

CHILD'S DOCTOR:______________________________________________

 

PHONE NUMBER: ______________________________________________

 

ADDRESS:____________________________________________________ 

**CHILD'S HEALTHCARE INSURANCE NO:___________________________

 

(**Must have before classes start)

 

 

ALLERGIES: YES___NO___ IF YES, WHAT & HOW SEVERE?

 

 

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ 

 

MEDICATIONS: YES___      NO  If Yes, please fill out medical consent form.

 

(SPECIFY TYPE AND FREQUENCY)  

 

VACCINATIONS UP TO DATE?  YES___ NO___

 

 

SPECIAL INSTRUCTIONS: Instructions or conditions that may affect your child while at 

playschool. PLEASE WRITE IN SPACE PROVIDED. 

 

 

 

 

 

 

 

Mother's Name: 

Father's Name: 

Home Phone: 

Home Phone: 

Work Phone: 

Work Phone: 

Cell Phone: 

Cell Phone: 

*Email: 

*Email: 

No._________ 

Order Came In 

---

WAVIER AGREEMENT FOR PICKUP

 

 

I,______________________, acknowledge and accept that although reasonable precautions are taken to ensure 

the safety and well-being of all children attending Kiddies Korner Playschool, accidents may occur. I hereby 

release and save harmless Kiddies Korner Playschool, its staff, volunteers and executive from any liability for any 

injury that may result while on the premises of Kiddies Korner Playschool or while on approved field trips. I certify 

the above medical information to be accurate to the best of my knowledge. I give Kiddies Korner Playschool and 

qualified staff permission to administer first aid treatment and/or to seek  assistance from qualified medical 

personnel including at local medical clinics or the hospital, and to transport my child to  any local clinic or hospital.

 

DATE:  

  

SIGNATURE:  

_

 

 

EMERGENCY CONTACT:

 (persons to contact if you are unable to be reached)

           Parent Initial_____

 

Name: 

Street Address/Land Description 

Phone No. 

 

 

 

 

 

 

DESIGNATE: (Other than parent/guardian) 

 

 

 

 

           

Parent Initial_____

 

Parents/guardians or a designated person (at least 16 years of age) MUST attend to pickup your child at the end 

of each class. Children will NOT be permitted to leave on their own, and no  person other than a parent/guardian or 

person designated here, will be allowed to collect your child (unless other arrangements for a specific occasion 

have been made ahead of time.

Name: 

Phone No. 

Name: 

Phone No. 

PERMISSION FOR FIELD TRIPS: I hereby give permission for my child to go on field trips and outings with the staff 

& children of Kiddies Korner Playschool.

 

YES  

 NO  

  

Parent Initial_____

 

 

TELEPHONE/EMAIL LIST: I hereby give permission to include the name and phone number or email of parents 

and my child on a class list that may be made available to any phoning committee or other parents in  playschool.

 

YES  

 NO  

  

Parent Initial _____

 

PICTURES: I hereby give permission that any in-class pictures of my child can be used for playschool related 

articles or information media.

 

YES____ 

NO  

 

Parent Initial_____

 

 

DISCIPLINARY POLICY:

 

Administration of discipline is required to maintain order and provide a safe and healthy environment for all 

children and staff at Kiddies Korner Playschool.  The following disciplinary policy is in effect for all classes.

 

l.  The teacher, aid, or volunteer will speak with the child/children involved, and will redirect the  child or children 

when necessary.

 

2.  The teacher, aid, or volunteer will try to get the child to express his/her feelings and solve the problem one on 

one. 

3. 

When necessary, "time out" will be utilized wherein the child will be asked to sit quietly away from  other 

children for a short time to calm down.

 

4.  In extreme situations, parents/guardians may be called to attend playschool to deal with their  child. 

5. 

Recurring behavioral problems will be brought to the attention of parents/guardians.

 

I acknowledge and agree to the disciplinary policy above:  YES___ NO ___ Parent Initial ____

 

Fundraising: 

A $200 fundraising deposit is required for each child registered in Kiddies Korner, prior to attending the program. Deposit 

cheques  will  be  returned  after  volunteer  hours  have  been  worked.  Fundraising  cheques  will  be  cashed  on  May  1

st

  if 

volunteering or fundraising is not done. (Volunteering does not include being a Parent Helper in class). 

Fees:

 

The Full Year Fee for the 4-year old program is $800.00. Please indicate your payment method: 

_____ Lump Sum Payment 

 



 Cash 



Cheque 



 e-Transfer (

[e-mail]

 Password: playschool) 

 

_____ 8 Post-Dated Cheques for $100.00 (Starting October 1, ending May 1) 

Must be submitted by September 30

th

.  

 

_____ 8 e-Transfers of $100.00 (Required on the 1

st

 of each month October 

–

 May).  

(Email: 

[e-mail]

 Password: playschool)