Ilustrasi kasus

Tinjauan Pustaka

ANTIPSIKOSIS
Antipsikosis atau sering disebut juga neuroleptik merupakan segolongan obat yang terutama digunakan pada terapi skizofrenia, namun bermanfaat juga untuk keadaan psikosis lainnya. Istilah ‘psikosis’ menunjukan berbagai gangguan mental, skizofrenia termasuk didalamnya dan merupakan gangguan mental yang paling berat. Diperkirakan 1-2% dari populasi akan mengalami skizofrenia dalam hidupnya yang terutama mulai terjadi pada awal masa dewasa muda.^1,2 Penyebab skizofrenia belum diketahui secara pasti, genetik diduga merupakan faktor yang paling penting.^2,3,4

Menurut DSM-IV yang merupakan rujukan dari PPDGJ III (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia, edisi ke III), skizofrenia ditandai dengan adanya gangguan dari pikiran dan persepsi, dapat disertai afek yang tidak wajar atau tumpul. Kesadaran jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.⁵

Diagnosis:⁵



Diagnosis skizofrenia paranoid ditegakan apabila memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, sebagai tambahan: halusinasi dan/atau waham harus menonjol berupa halusinasi yang mengancam atau memberi perintah, adanya bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa; waham dikendalikan dan keyakinan dikejar-kejar.

Obat antipsikotik

Dalam hubunganya terhadap efek samping gejala ekstrapiramidal, obat antipsikotik dibagi menjadi antipsikotik tipikal (efek samping ekstrapiramidal nyata) dan atipikal (efek samping ekstrapiramidal minimal). Antipsikotik atipikal mengalami perkembangan yang sangat pesat dan merupakan kelompok obat yang saat ini paling sering diresepkan. Dosis besar obat antipsikotik tidak menyebabkan koma yang dalam ataupun anastesia dan tidak ada kecenderungan untuk menimbulkan ketergantungan fisik dan psikis.^6,7,8 Antipsikotik dibagi menjadi 4 golongan berdasarkan struktur kimia:

1. 
   Turunan fenotiazin: turunan alifatik (klorpromazin) dan turunan piperidin (tioridazin)
   
2. 
   Turunan tioksanten: tiotiksen
   
3. 
   Turunan butirofenon: haloperidol
   
4. 
   Struktur lain: klozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon, ziprasidon, dan aripiprazole.
   

Golongan 1-3 merupakan antipsikotik tipikal, sedangkan golongan 4 atipikal.^6,7
Mekanisme kerja:

Seluruh obat antipsikotik menghambat reseptor dopamin D2 post sinap dan serotonin (5-HT2), namun dalam derajat yang berbeda-beda. Hambatan terhadap reseptor dopamin post sinap di area mesolimbik dan mesokortikal otak merupakan mekanisme kerja utama dari antipsikotik. Adanya hambatan yang sama pada area nigrostriatal otak menyebabkan terjadinya sindrom parkinson dan efek samping saraf lainnya. Hambatan terhadap reseptor dopamin di area tuberoinfundibular menyebabkan meningkatnya konsentrasi prolaktin. Antipsikotik atipikal lebih poten dalam hambatannya terhadap reseptor dopamin D1, D4, serta 5-HT2, hal inilah yang menyebabkan antipsikotik atipikal memiliki efek kerja yang lebih luas dan dapat mengurangi efek samping ekstrapiramidal. Potensi antipsikotik berhubungan kuat dengan afinitasnya terhadap D2. Reseptor alpha adrenergik, muskarinik, dan histamin H1 juga dipengaruhi oleh obat antipsikotik.^6,7,9,10,11

Farmakokinetik:

Semua obat antipsikotik sangat larut dalam lemak. Waktu paruhnya bervariasi antara 10-24 jam, namun durasi kerjanya lebih lama daripada waktu paruhnya. Obat-obatan ini mudah diabsorpsi tetapi tidak lengkap. Ikatan protein plasma cukup tinggi yaitu 90-95%. Metabolisme utama terjadi di dalam hati.^6,8

Pemilihan obat dan dosis:

Pada dasarnya semua obat antipsikotik memiliki efek klinis yang hampir sama pada dosis ekuivalen, sehingga pemilihan antipsikotik terutama didasarkan atas perbedaan efek samping. Obat antipsikotik baru kurang menyebabkan efek samping ekstrapiramidal dan telah terbukti lebih efektif dalam mengobati gejala negatif serta defisit kognitif, oleh karena itu golongan obat ini disarankan untuk menjadi lini pertama terapi.^6,7,12 Tujuan utama pengobatan adalah mencegah relaps dan memperbaiki psikososial serta fungsi keseluruhan. Terapi farmakologi dan non-farmakologi (intervensi psikososial) sama pentingnya, masing-masing dapat meningkatkan efektivitas yang lainnya.¹²

Tabel 1. Perbandingan efek samping obat anipsikotik¹³

Menurut National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) tahun 2009, suatu guidelines yang digunakan dalam terapi skizofrenia disimpulkan bahwa¹⁴:

• 
  Pemilihan obat antipsikotik didasarkan pada perbedaan efek samping
  
• 
  Monitoring penggunaan obat meliputi: efektivitas, efek samping, kepatuhan, dan kesehatan fisik.
  
• 
  Penilaian penggunaan obat dilakukan dalam 4-6 minggu
  
• 
  tidak dianjurkan memberikan ‘loading dose’
  
• 
  tidak melakukan kombinasi pengobatan antipsikotik, kecuali untuk durasi yang singkat (misalnya pada saat perubahan terapi)
  
• 
  intervensi psikososial dapat dimulai segera saat fase akut
  
• 
  penghentian pemakaian obat akan menyebabkan tingginya risiko relaps dalam 1-2 tahun kemudian.
  
• 
  Apabila akan dilakukan penghentian terapi, dilakukan secara bertahap dan monitoring tanda serta gejala relaps selama minimal 2 tahun
  
• 
  Klozapin dapat digunakan pada pasien yang tidak berespon baik dengan minimal 2 antipsikotik. Paling tidak salah satu obat tersebut adalah antipsikotik generasi ke-dua non-clozapine.
  
• 
  Pasien yang tidak berespon baik dengan klozapin dosis optimum, harus dilakukan pengukuran kadar obat plasma, sebelum dilakukan penambahan obat antipsikotik. Obat yang ditambahkan adalah obat yag tidak atau kurang menyebabkan efek samping yang sering terjadi pada pemakaian klozapin.
  

Farmakologi Geriatri

Para pakar mengelompokkan orang-orang yang berusia di atas 75 tahun sebagai geriatri.¹ Kepustakaan lain menyebutkan batas definisikannya untuk kelompok usia yang lebih rendah, yaitu 65 tahun keatas.² Pasien geriatri diperkirakan mendapatkan jenisperesepan obat tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien dengan berusia yang lebih muda karena . Hal ini terutama disebabkan lebih tingginya meningkatnya prevalensi penyakit kronis pada pasien geriatri. Menggunakan beberapa jenis obat secara bersamaan akan meningkatkan resikorisiko interaksi dan efek samping obat.^3,4

Penggunaan obat pada pasien geriatri membutuhkan perhatian khusus karena terjadinya berbagai perubahan yang terkait usia dalam farmakokinetik, farmakodinamik, serta perilaku dan gaya hidup.^1,3,5 Keseimbangan antara manfaat dan kerugian dari beberapa obat mungkin berubah pada pasien geriatri, sehingga perlu dilakukan pemantauan terapi secara berkala dan obat-obatan yang tidak memberi manfaat segera diberhentikan.⁵ Pendekatan non-farmakologi harus lebih diutamakan.^3,4
Perubahan Ffarmakokinetik, Ffarmakodinamik, serta Pperilaku dan Ggaya Hhidup

1. 
   Perubahan Ffarmakokinetik
   

1. 
   Absorpsi
   
2. 
   Hanya terdapat sedikit perubahan dalam absorpsi.^1,6 Efek peningkatan usia pada sistimsistem transporter di dalam usus kecil masih belum dapat dipastikan sepenuhnya.⁷ Konsumsi obat-obatan tanpa resep (seperti antasid, dan laksatif), sertadan gangguan dalam pengosongan lambung dapat mempengaruhi absorpsi.¹
   
3. 
   Distribusi
   

Terjadi penurunan massa otot, penurunan kandungan air dalam tubuh, dan peningkatan lemak pada komposisi tubuh. Obat-obatan yang larut dalam lemak akan terdistribusi lebih luas, sedangkan obat-obatan yang larut dalam air mengalami sebaliknya. Terjadi pula penurunan albumin serum yang berfungsi mengikat banyak macam obat sehingga mempermudah terjadinya kadar toksik obat dalam darah. ^1,6,7

4. 
   Metabolismea
   

Kemampuan metabolisme hati tidak menurun secara progresif seiring bertambahnya usia. Penurunan Perubahan dalam kemampuan metabolismea lebih nyatabesar terlihat pada reaksi fase I dibandingkan fase II, . Berbagai faktor yang mempengaruhi antara lain karena penurunan aliran darah hati, penurunan massa hati, penurunan kemampuan regenerasi, serta adanya defisiensi nutrisi.^1,8,9,10

5. 
   Eliminasi
   

Karena ginjal merupakan organ utama untuk pembersihan obat dari tubuh, penurunan fungsi ginjal terkait usia menjadi paling penting.⁴ Akibat yang dapat ditimbulkan adalah pemanjangan waktu paruh dan kemungkinan akumulasi menjadi kadar toksik. Koreksi dosis dapat dilakukan menggunakan rumus Cockroft and Gault :^1,5

Bersihan kreatinin (ml/mnt) = (140-usia) x BB

72 x kreatinin serum

Wanita  dikalikan 0.85

Tabel 1. Perubahan terkait usia yang mempengaruhi farmakokinetik obat pada usia lanjut.¹

2. 
   Perubahan Ffarmakodinamik
   

Perubahan farmakodinamik terkait usia menyebabkan pmeningkatnyaan kepekaan sensitivitas terhadap efek suatu obat-obatan tertentu karena , hal ini menandakan adanya perubahan interaksi obat dengan reseptornya.^1,3,4,6 Penelitian klinis telah menyatakan bahwa pasien geriatri lebih sensitif terhadap beberapa hipnotik-sedatif serta analgesik.¹

3. 
   Perubahan Pperilaku dan Ggaya Hhidup
   

Adanya gangguan kognitif, stres ekonomi, dan kehilangan pasangan hidup juga merupakan faktor yang mempengaruhi terapi pada geriatri.¹
Peresepan Oobat pada Ggeriatri

Melakukan pPeresepan obat pada geriatri memiliki tantangan tersendiri karena selain adanya perubahan yang dijelaskan di atas, . Hal ini disebabkan adanya berbagai penyakit penyerta, terbatasnya bukti efikasi obat terbatas pada geriati. Adanya berbagai penyakit penyerta, ,menyebabkan terjadi polifarmasi. , meningkatnya resiko efek samping obat, dan perubahan farmakokinetik.⁵

Terbatasnya bukti efikasi obat

Penelitian rRandomized Controlled Ttrial (RCT) merupakan gold standard untuk melakukan evaluasi dari efikasi terapi suatu obat. Kelompok geriatri dengan kondisi tertentu dilindungi secara etik untuk tidak mendijadikan subjek dalamdari suatu penelitian RCT., hHal ini menyebabkan tidak tersedianya sulitnya mencari informasi mengenai terapi obat pada geriatri.³ Diperkirakan hanya 3% RCT dan 1% meta-analisis mengenai yang melibatkan orang-orang yang berusia di atas 65 tahun yang dipublikasikan.¹¹

1. 
   Polifarmasi
   

Polifarmasi ditemui pada 20-40% peresepan obat pada geriatri. Polifarmasi meningkatkan resikorisiko terjadinya efek samping obat sebanyak 3-4 kali, resikorisiko jatuh sebanyak 2 kali, dan medication error sebanyak 35%.⁵ Polifarmasi juga meningkatkan risiko interaksi obat.³

Hubungan antara meningkatnya risiko efek samping obat dengan geriatri sudah dipastikan. Kelompok geriatri diperkirakan empat kali lebih sering masuk rumah sakit karena efek samping obat.⁷ Efek samping obat pada geriatri sering terjadi pada penggunaan obat kardiovaskular (36%), antitrombotik (27%), analgesik (18%), dan selebihnya oleh obat hipoglikemik, antibiotik, dan hipnotik-sedatif.^2,12-15

Diperkirakan setengah dari efek samping obat ini dapat dicegah dengan melakukan peresepan yang lebih baik, misalnya dengan menggunakan dosis yang lebih rendah, memilih obat dengan tepat, menghindari peresepan yang berlebihan agar tidak terjadi prescribing cascade, yaitu peresepan obat tambahan untuk mengatasi efek samping obat suatu obat.^3,5

Adanya polifarmasi juga meningkatkan resiko interaksi obat.³

Efek samping obat

4. 
   Adanya hubungan antara meningkatnya resiko efek samping obat dengan geriatri sudah dipastikan. Kelompok geriatri diperkirakan empat kali lebih sering masuk rumah sakit karena efek samping obat. Diperkirakan setengah dari efek samping obat yang terjadi dapat dicegah dengan melakukan peresepan yang lebih baik.⁷ Para klinisi menggunakan obat dengan dosis yang lebih rendah untuk meminimalkan terjadinya efek samping obat terkait dosis.⁵
   

Penelitian cross sectional yang dilakukan oleh Brent Tipping dkk menyimpulkan bahwa efek samping obat yang terjadi pada geriatri disebabkan oleh obat-obatan kardiovaskular (36%), antitrombotik (27%), analgetik (18%), dan sisanya obat hipoglikemik, antibiotik, serta hipnotik-sedatif.² Hal ini sesuai dengan berbagai literatur yang menyatakan bahwa kelas obat yang dilaporkan berhubungan dengan terjadinya efek samping obat pada geriatri yaitu analgesik, obat kardiovaskular, antikoagulan, dan obat hipoglikemik.^12-15

Peresepan obat yang berlebihan dan tidak bermanfaat harus dihindari untuk mencegah terjadinya prescribing cascade, yaitu peresepan obat tambahan untuk mengatasi efek samping obat yang disebabkan oleh obat lainnya.^3,5

Beers Criteria ^3,16

Beers Criteria merupakan panduan untuk menilai kualitas penggunaan obat pada kelompok geriatri. Beers Criteria berisi mengidentifikasi daftar obat-obatan yang tidak tepat digunakan pada pasien geriatri karena terbukti tidak efektif atau memiliki resikorisiko terjadinya efek samping yang tinggi.

(list Beers Criteria terlampir)
Tinjauan Obat

Simarc (warfarin)

Warfarin merupakan antagonis vitamin K, bekerja dengan menghambat vitamin K reduktase.¹⁷ Absorpsinya menurun bila dengan adanya makanan dalam saluran cerna. Hampir 99% molekul warfarin terikat albumin. Warfarin Mengalami dimetabolisma oleh CYP2C19 dengan dan memiliki waktu paruh 36-40 jam.^18,19 Parameter hemostasis yang dipantau selama terapi warfarin adalah INR (iInternational Nnormalized Rratio), dengan target INR untuk mayoritas indikasi adalah 2-3.²⁰ Dosis awal yang biasa dipakai adalah 5 mg/ hari, lalu disesuaikan berdasarkan nilai dengan hasil INR.²¹

• 
  Digoksin
  

Digoksin adalah zat pada pengobatan gagal jantung memiliki efek inotropik yang juga berefekpositif, kronotropik negatif, dan mengurangi aktivitas saraf simpatis. Efek Mekanisme inotropiknya terjadi karena positif didapatkan melalui penghambatan terhadap pompa Na-K-ATPase pada membran sel otot jantung sehingga meningkatkan kadar Na intrasel meningkat, dan ini menyebabkan berkurangnya pertukaran Na-Ca. Terjadi influks ion Ca ke dalam miofilamen, sehingga meningkatkan kontraktilitassi otot jantung meningkat. Glikosida jantung juga meningkatkan tonus vagus sehingga menyebabkan perlambatan sinus dan hambatan nodus AV.^22,23,24

• 
  Citicholine
  

Merupakan neuroprotektor yang biasadapat digunakan pada penurununan kesadaran pasca trauma cserebral dan berbagai gangguan saraf sepeti hemiplegia, amnesia, afasia, disorientasi, dan sakit kepala. Efektivitas dari obat ini masih belum dapat dibuktikan.

• 
  Omeprazole
  

Omeprazol termasuk dalam golongan pProton Ppump Iinhibitor (PPI), . PPI merupakan suatu penghambat sekresi asam lambung yang poten karena menurunkan produksi asam sebesar 80-95% selama 24 jam. PPI adalah prodrug yang diubah menjadi bentuk aktifnya oleh asam lambung, dan kemudian menginaktifkan pompa H-K-ATPase secara irreversibel. Waktu paruh berkisar 1-2 jam, terikat kuat dengan protein plasma, serta dimetabolisma oleh CYP2C19 dan CYP3A4.²⁵ Omeprazol merupakan satu-satunya PPI yang menghambat CYP 2C19 dan menginduksi CYP1A2.²⁶ Sebaiknya diberikan 1 jam sebelum makan. Dosis yang biasa dipakai adalah 1x20 mg per oral atau 1x40 mg IV.²⁵

• 
  Lansoprazol
  

Lansoprazol tidak menghambat CYP 2C19 maupun menginduksi CYP1A2. Penjelasan lainnya sama seperti Omeprazol.²⁶

• 
  Furosemid
  

Furosemid adalah duretik kuat yang bekerja pada loop of henle asenden. Furosemid dapat mengurangi retensi air dan garam sehingga mengurangi volume cairan ekstraselular, bermanfaat dalam mengurangi edema perifer dan bendungankongeti paru. Furosemid baik diabsorpsi melalui traktus gasttrointestinal. Waktu paruhnya 2 jam. Furosemid tidak larut dalam lemak dan hampir seluruhnya berikatan dengan protein plasma. Dosis yang biasa dipakai adalah 40 mg dosis tunggal.^27,28,29

• 
  Sukralfat
  

Sukralfat merupakan zat pelindungagen potektif mukosa yang . Bbekerja dengan membentuk ikatan dengan muatan positif dasar ulkus atau erosi untuk membentuk sawar fisik. Selain itu, sukralfat juga menstimulasi sekresi prostaglandin dan bikarbonat. Sukralat dapat mengganggu absorpsi obat lain. Dosis yang biasa dipakai adalah 4x1 gr.²⁵

• 
  Bisoprolol
  

Bisoprolol termasuk dalam golongan β- blocker kardioselektif. - bloker terbukti memperbaiki gejala, mengurangi angka rawathospitalisasi inap, dan menurunkan mortalitas pada gagal jantung NYHA kelas II-III yang stabil dengan fraksi ejeksi < 40% dan NYHA kelas II-III. Dianjurkan untuk digunakan mulai dengan dosis rendah yaitu 1.25 mg, dan dinaikkantitrasi secara perlahan. Efek samping yang dapat timbul adalah hipotensi, bradikardia, konduksi AV memanjang.³⁰

CKaptopril

KCaptopril termasuk dalam golongan ACE-inhibitor. Mekanisme kerja obat ini adalah dengan menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II sehingga ...... Menyebabkan terjadinya vasodilatasi serta penurunan sekresi aldosteron. Efek samping yang sering ditemukan adalah batuk kering dan hipotensi. Dosis yang biasa dipakai adalah 25-100 mg/ hari, dalam 2-3 dosis terbagi.³⁰

• 
  Simvastatin
  

Simvastatin termasuk dalam golongan penghambat enzim HMG-CoA reductase yaitu suatu enzim yang memiliki peranan dalam biosintesis kolesterol. Simvastatin merupakan prodrug, menjadi bentuk aktifnya di hati, yaitu asam hidroksi. Simvastatin dimetabolisma oleh CYP3A4. Efek samping yang dapat terjadi adalah peningkatan enzim transaminase, miopati, dan rhabdomiolisis. Dosis yang biasa dipakai adalah 10-20 mg.³¹

• 
  KSR
  

Pemberian kalium oral penting untuk kompensasi kekurangan kalium pada geriatri akibat diet yang inadekuat, diare kronik, atau keadaan hiperaldosteronism. Garam kalium dapat menyebabkan nausea dan muntah. Dosis untuk preventif hipokalemia adalah 2-4 gr sehari. Dosis yang lebih kecil digunakan apabila terdapat gangguan fungsi ginjal, untuk mengurangi resikorisikorisiko terjadinya hiperkalemia.³²

Cavit D3

Kalsium merupakan mineral yang paling banyak didapatkan di dalam tubuh. Untuk absorpsinya diperlukan vitamin D. Banyak peneliti yang menganjurkan asupan sekitar 1.2 gr/ hari untuk pasien alkoholik, sindrom malabsorpsi, dan pasien yang mendapatkan kortokisteroid, tetrasiklin, atau antasid yang mengandung alumunium.³³

Neurodex (B1, B6, B12)³⁴

Berfungsi untuk mencegah dan mengobati defisiensi vitamin B1, B6, dan B12. Indikasi lainnya adalah mencegah atau mengobati gangguan saraf, seperti neuritis perifer dengan gejala rasa berat dan lemah pada tungkai serta gangguan sensorik.³³

• 
  Asam folat
  

Asam folat merupakan prekursor inaktif beberapa koenzim yang berperan dalam sintesis purin-pirimidin dan konversi beberapa asam amino. Defisiensi asam folat akan menyebabkan anemia megaloblastik, glositis, diare, dan lainnya. Dosis pada keadaan defisiensi adalah 0,5-1 mg/hari per oral untuk 10 hari dan dilanjutkan dosis pemeliharaan 0,1-0,5 mg/hari. Absorpsi melalui pemberian per oral sangat baik.35

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

1. 
   Terapi skizofrenia
   

Pasien Tn. S, 64 th, saat masuk RSCM didiagnosis skizofrenia paranoid remisi parsial berdasarkan adanya suara halusinasi mengancam dan memberi perintah yang sangat jelas dan pasien tidak menunjukan adanya remisi sempurna. Tiga bulan sebelumnya pasien dirawat inap di RSCM dengan diagnosis skizofrenia paranoid, menurut dokter yang merawat saat itu pasien telah memenuhi kiteria umum diagnosis skizofrenia.

Pasien mendapatkan terapi antipsikotik atipikal yang merupakan antipsikotik lini pertama dalam terapi skizofrenia karena kurang menyebabkan efek samping ekstrapiramidal, dan lebih baik dalam mengobati gejala negatif serta fungsi kognitif. Penggunaan obat antipsikotik atipikal kombinasi tidak dibenarkan menurut NICE. Pada pasien ini diberikan quetiapin, aripiprazol, dan risperidon. Penulis belum menemukan alasan tidak dianjurkannya diberikan terapi antipsikotik secara kombinasi. Menurut penulis, pemberian kombinasi (bersamaan) akan meningkatkan efek samping. NICE menyebutkan bahwa obat antipsikotik dapat diganti dengan antipsikotik lainnya apabila tidak menunjukan respon yang baik setelah evaluasi minimal 4 minggu dengan peningkatan dosis secara bertahap. Tn. S diberikan tambahan antipsikotik oleh dokter yang merawat karena tidak menunjukan perbaikan tanda dan gejala skizofrenia. Dosis setiap obat antipsikotik yang diberikan pada pasien ini belum mencapai dosis optimum. Oleh karena itu, penulis menganjurkan untuk pemberian satu jenis antipsikotik saja dengan peningkatan dosis secara bertahap. Apabila tidak menunjukan respon yang adekuat, dapat diganti dengan antipsikotik lainnya, dan apabila masih tidak menunjukan respon yang baik, klozapin dapat dijadikan pilihan. Terapi kombinasi seperti di atas dapat menyebabkan pengobatan menjadi tidak efektif, tingkat kepatuhan berkurang (terlalu banyak obat yang diminum, efek samping meningkat), serta meningkatkan biaya yang harus dikeluarkan.

Efek samping yang harus mendapatkan perhatian dalam pemilihan antipsikotik atipikal pada pasien ini adalah efek antikolinergik dan sedasi karena dapat meningkakan risiko jatuh pada pasien, mengingat risiko jatuh pada pasien ini adalah tinggi. Panulis menyarankan aripiprazol dijadikan terapi pilihan pada pasien. Terapi farmakologi dan nonfarmakologi sama pentingnya, oleh karena itu, psikoedukasi terhadap pasien dan keluarganya harus segera dilakukan untuk menunjang keberhasilan terapi. Peracikan beberapa obat seperti yang dilakukan pada pasien ini idak dibenarkan.

2. 
   Terapi benzodiazepin
   

Benzodiazepin dapat ditambahkan untuk mengatasi agitasi yang sering menyertai fase akut skizofren. Penggunaannya harus dibatasi selama 2 hingga 4 minggu untuk mencegah terjadinya ketergantungan.¹³ Pasien ini mendapatkan terapi benzodiazepin yaitu Merlopam (lorazepam), untuk waktu yang lama, kemudian ditambahkan Esilgan (estazolam). Hal tersebut tidak dibenarkan. Saat ini pasien mengaku tidak dapat tidur bila tidak mendapatkan obat-obatan tersebut. Terapi benzodiazepin harus diputus dengan penurunan dosis secara bertahap, durasi fase withdrawal disesuaikan dengan kebutuhan pasien.¹⁵ Obat yang memiliki masa kerja yang lebih lama seperti diazepam dapat digunakan untuk mengatasi gejala putus obat berat yang dtimbulkan oleh obat dengan masa kerja yang lebih singkat.¹⁶ Selain itu yang juga perlu mendapatkan perhatian adalah benzodiazepin akan meningkatkan risiko jatuh pada pasien.¹⁷

3.