Diyabet Hemfl. Forumu 2016/1

layarak ve meyve suyu içerek kendisini komaya soktu¤unu

ifade etti. Bir y›ld›r bu sayede ablas›n›n yan›nda kald›¤›n›

hatta ifle girdi¤ini fakat babas›n›n tekrar geri dön deme-

mesi için ara ara kendisini tekrar komaya soktu¤unu belirt-

ti. ‹kinci diyabetik ketoasidoz komas›nda ise annesini özle-

di¤ini, onu görmek ve ilgisini çekmek için yapt›¤›n›, üçün-

cü diyabetik ketoasidoz komas›na ise çal›flt›¤› iflyerinden

izin alamad›¤›n› izin almak için kendisini ketoasidoza sok-

tu¤unu belirtmesi üzerine Munchausen Sendromu tan›s›

alarak psikiyatriye yönlendirildi. Durumun saptanmas›n-

dan sonra psikolog, psikiatrist ve adölesan bölümü iflbirli-

¤i ile hasta halen takibimize devam etmektedir. 

Diyabet,  Obezite  ve  Hipertansiyonda  Hemflirelik  Forumu  Dergisi

Cilt  8  •  Say›    1  •  Sayfa  72  •  Ocak  -  Haziran  2016

TTaabblloo  33::  Munchausen ve Munchausen by proxy sendromu tan›s› alan 9 olgunun tan›daki ve izlemdeki bulgular› 

SSeekkoonnddeerr  KKaazzaannçç  N

Nee??

O

Ollgguu  11

Babas›n› kaybeden olgunun, halan›n ilgisini çekmek ve yurtd›fl›ndaki ailesinden maddi yard›m alabilmek için 

anneyle ortak olarak insülin yapt›¤› anlafl›ld›. Durumun saptanmas›ndan sonra bir kez kontrole gelen hasta 

daha sonra takibi b›rakt›.

O

Ollgguu  22

Maddi yard›m alabilmek için hastan›n babas›yla birlikte sa¤l›k personeli bilgisi d›fl›nda insülin kulland›¤› saptand›. 

Durumun saptanmas›ndan sonra iki kez kontrole  gelen hasta daha sonra takibi b›rakt›.

O

Ollgguu  33

Yaflam koflullar› çok kötü olan ve evine gitmek istemeyen hastan›n hastanede yat›fl süresini uzatmak amac›yla  

ve hipoglisemik dönemde daha fazla yiyebildi¤i için ailesinin ve sa¤l›k personeli bilgisi d›fl›nda insülin kulland›¤› 

saptand›. Durumun saptanmas›ndan sonra hasta takibi b›rakt›.

O

Ollgguu  44

Anne baba ayr› olmas› ve maddi s›k›nt›lar nedeni ile dikkat çekmek istedi¤ini hatta hiperglisemikken daha 

mutsuz ve bafl a¤r›s› oldu¤unu fakat hipoglisemikken daha mutlu ve sa¤l›kl› oldu¤unu ayr›ca anne baba ayr› 

oldu¤u için anneyle birlikte babadan maddi destek almak için sa¤l›k personeli bilgisi d›fl›nda fazla insülin 

yapt›¤› anlafl›ld›. Durumun saptanmas›ndan sonra psikolog, psikiatrist ve adölesan bölümü iflbirli¤i ile hasta 

halen takibimizde.

O

Ollgguu  55

Okul baflar› düzeyi yüksek oldu¤unu TEOG s›nav›nda baflar›s›z olmaktan çok korktu¤unu kan flekerlerini 

düflürdü¤ünde baflar›s›zl›¤›na bir neden gösterebilece¤ini ayr›ca diyetisyenin belirledi¤i kalori ile doymad›¤›n› 

rahat yiyebilmek için gizli insulin yapt›¤› anlafl›ld›. Durumun saptanmas›ndan sonra psikolog, psikiatrist ve 

adölesan bölümü iflbirli¤i ile hasta halen takibimizde devam etmektedir.

O

Ollgguu  66

Görüflmede diyabetli oldu¤u anlafl›lmas›n diye gizli insülin yapt›¤›n› insülinsizken bile flekerim düflüyor alg›s› 

oluflturmak istedi¤ini bu sayede diledi¤ini yiyebilece¤ini itiraf etti. Durumun saptanmas›ndan sonra psikolog, 

psikiatrist ve adölesan bölümü iflbirli¤i ile hasta halen takibimizde devam etmektedir. 

O

Ollgguu  77

Yap›lan görüflmede ailesinin dikkatini çekmek ve diyabet kontrolünü kötü göstererek e¤itimini b›rakmak için 

bunu yapt›¤›n› belirterek munchausen düflünüldü. Munchausen tan›s›ndan sonra birkaç kez kontrole gele 

hasta daha sonra kontrollere gelmedi.

O

Ollgguu  88

Ailesinin ve erkek arkadafl›n›n kayg›lanmas›ndan hoflland›¤› için sürekli hipoglisemik atak geçirmek iste¤ini 

zaman zaman da ketoasidoz gelifltirdi¤ini belirtmesi üzerine Munchausen düflünülerek psikyatriye yönlendirildi. 

Munchausen tan›s› ald›ktan sonra takiplere gelmeyen olgunun 3 y›l sonra ailesinden ald›¤›m›z bilgiye göre iki 

kez intihar girifliminde bulundu¤u anlafl›ld›.

O

Ollgguu  99

ilk komas›nda Çorum’da ailesiyle yaflamak istemedi¤ini Ankara’da çal›flan abla ile yaflamak istedi¤ini fakat 

babas›n›n buna izin vermedi¤i için sürekli insülin atlayarak ve meyve suyu içerek kendisini komaya soktu¤unu 

belirtti. Bir y›ld›r bu sayede ablan›n yan›nda kald›¤›n› hatta ifle girdi¤ini fakat babas›n›n tekrar geri dön 

dememesi için ara ara kendisini komaya soktu¤unu belirtti. ‹kinci diyabetik ketoasidoz da annesini özledi¤ini, 

onu görmek ve ilgisini çekmek için yapt›¤› üçüncü diyabetik ketoasidoz da ise çal›flt›¤› iflyerinden izin 

alamad›¤›n› izin almak için kendisini ketoasidoza soktu¤unu belirtmesi üzerine Munchausen Sendromu 

düflünüldü ve psikolog, psikiyatri ve adölesan bölümü iflbirli¤i ile hasta halen takibimizde devam etmektedir.

---

Tart›flma

Munchausen sendromu ilk kez 1951'de hastane has-

tane dolafl›p hastal›k öyküleri uyduran ve kendilerine ge-

reksiz yere çok say›da medikal veya cerrahi giriflimler uy-

gulanmas›na raz› bir grup hastay› tan›mlamak için kulla-

n›lm›flt›r. Benzer durumu çocuklar›nda oluflturan ebe-

veynler ise “Munchausenby Proxy sendromu” olarak ta-

n›mlanm›flt›r(Schreier 2004).Sendroma ismini veren Ba-

ron Karl vonMunchausen 18. yy.’da yaflam›fl, savafltan

döndükten sonra arkadafllar›na, kahramanl›klar›yla ilgili

öyküler anlatmaya bafllam›flt›r. Öykülerinin do¤ru olmad›-

¤› ortaya ç›k›nca yalanc›l›¤›yla ünlenmifl eski bir süvari su-

bay›d›r. Bu nedenle yalan hastal›k öyküleri anlatanlar› ta-

n›mlayan sendroma bu isim verilmifltir. Munchausen has-

talar›nda hastalar›n öykülerigenellikle yalanlarla doludur

(Asher 1951; Davis et al. 1998; Hanc›2000; Mercer ve

Perdue1993; Parrish ve Perman 2004; Rocha, 2004; Po-

lat ve Dokgöz, 2007). Buhastalar›n çok say›da hastanele-

re gitti¤i ve sa¤l›k çal›flanlar›n› aldatt›¤› görülür. T›bbi öy-

kü uydurabilirler, yanl›fl isim ve laboratuvar sonuçlar› ve-

rebilirler. Ço¤unlukla yap›lan tetkiklerin sonuçlar›n› almaz-

lar ve ayn› tabloyu yineleyerek tekrar hastaneye baflvurur-

lar. En zeki gözlemcileri bile aldatabilirler. Bu hastalar s›k

olarak yaflam›n erken dönemlerinde yoksunluk tan›mla-

maktad›rlar (Davis et al. 1998; Hanc› 2000;Polat ve Dok-

göz, 2007; Robertson MM. 1997)

Munchausenbyproxy sendromu ise özel bir durum-

dur ve çocuk istismar› say›lmaktad›r. ilk kez 1977'de Me-

adow taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Aile, çocukta bir hastal›k

varm›fl gibi hastal›k üretmekte ve "hasta" çocu¤u doktora

götürmektedir. Burada daha çok anne baba sorun yarat-

maktad›r. Bildirilen pek çok vakada zehirleme ve ilaç ver-

me gibi ciddi durumlar söz konusudur(Davis et al. 1998;

Polat ve Dokgöz, 2007; Rocha, 2004). En s›k  antikonvül-

sanlar ve opiadlar (morfin türevleri) kullan›ld›¤› saptan-

m›flt›r. Anne genellikle zeki ya da sa¤l›kla ilgili bilgisi bulu-

nan, sevimli, iflbirlikçi, sa¤l›k personelinin iyi t›bbi bak›m-

dan dolay› minnettar biri olarak tan›mlan›r(Davis et al.

1998). Altta yatan fizyopatolojik yap›y› anlamak güçtür.

Narsistik frajilite (kendini be¤enen, k›r›lgan) ve borderline

(s›n›rda) kiflilik çok s›kt›r, ama bu kiflilerde pasif-ba¤›ml› his-

terik kiflilik ya da sadomazoist davran›fllar ve depresyon

da bulunabilir (Hanc› 2000; Meadow, 1982). 

Bizim takibimizdeki 3 olgu (olgu 1,2,4) Muncha-

usenby Proxy sendromu tan›s› ald›. Bu 3 olgunun ikisinin

annesinin a¤›r depresyon tan›s› vard›. Kendi olgular›m›z›n

sorunlar› için psikiyatristlerin görüflü al›nd›¤›nda tan› koy-

man›n zor oldu¤u fakat tetkik ve tedavi ile aç›klanamayan

durumlarda gözlemci olunmas› gerekti¤i vurgulanm›flt›r.

Yine kiflinin itiraf› olmasa bile yaflant›s›nda sorunlu dö-

nemlerdehipoglisemik veya hiperglisemik ataklar›n oldu-

¤u, sorunlar çözümlendi¤inde bu ataklar›n durdu¤u ve

sa¤l›k personelinin de munchausen düflündü¤ü durum-

lar da  mutlak bir itiraf›n flart olmad›¤› vurguland›. Tan›

koyman›n zorlu¤u bu ailelerin ve olgular›n iyi t›bbi bilgi-

ye sahip olmalar› ve yapt›klar›n› iyi kamufle etmelerinden

kaynaklanmaktad›r (Özbesler2010). Takibimizdeki olgula-

r›n da diyabet bilgilerinin ileri düzey oldu¤u gözlemlen-

mifltir. Yine olgular›m›z incelendi¤inde zeminde psikolojik

sorunlar›n ve ailesel yoksunluklar›n mevcut oldu¤u görül-

dü. Sorunlarla bafl etme yöntemi gelifltirmek yerine,hasta-

l›klar›n› ikincil kazanç sa¤lamak için kulland›klar› görüldü

ki, bu flekilde Munchausen Sendromu tan›s› ald›lar. Bu

nedenle diyabet merkezlerinde takipli çocuk ve gençlerin

bu gözle de de¤erlendirilmesi gerekmektedir. Bu olgular-

da iyi bir öykü, dikkatli bir fizik muayene, iyi seçilmifl labo-

ratuvar ve radyolojik görüntüleme yöntemleri kullan›lma-

l›d›r.‹stismar olgusuyla karfl›laflan sa¤l›k personeli tan›dan

emin olmasa bile di¤er birimlerden görüfl alarak iyice

araflt›rmal›d›r (HancI2000). ‹stismar oldu¤una karar veri-

len olgularda mümkünse adli destek al›nmal›d›r. Muncha-

usen Sendromu tan›s› alan olgular›n psiko-sosyal yönleri-

nin, aile özelliklerinin ve çocuk üzerine etkilerin de¤erlen-

dirilmesi, çocu¤un korunmas› ve tedavisi sürecinde sosyal

hizmet disiplininin de rol almas› gerekmektedir (Özbesler

2010).

Munchausen sendromu'nun spesifik bir tedavisi bu-

lunmamaktad›r. Tedavi ve takipte üç ana hedef, morbidi-

te ve mortalite riskini düflürmek, hasta kimli¤inin alt›nda

yatan duygusal ihtiyaç ve psikiyatrik tan›lar› anlamak ve

Diyabet,  Obezite  ve  Hipertansiyonda  Hemflirelik  Forumu  Dergisi

Cilt  8  •  Say›    1  •  Sayfa  73  •  Ocak  -  Haziran  2016

---

yasal ve etik durumlar hususunda dikkatli olmakt›r (Kap-

lan 2007). Bu hastalarla uygun bir iliflki biçimi gelifltirilme-

li, reddedici ve yarg›lay›c› bir tutum yerine anlay›fll›, hofl-

görülü ve tarafs›z bir tutum sergilenmelidir (‹nal-Emiroglu

ve Pekcanlar-Akay 2007). Uzun süreli izlemde destekleyi-

ci görüflmeler, biliflsel davran›flç› terapi ve dinamik yöne-

limli psikoterapilerden yararlan›m oldu¤u, efllik eden psi-

kiyatrik bozuklu¤un tedavisinin de önem arz etti¤i bildiril-

mifltir  (Gattaz WF,ve ark., 2003).

Sonuç olarak; diyabetli hastalarda özellikle adolesan

yafl grubunda yineleyen hipoglisemik veya diyabetik keto-

asidoz ataklar›n›n varl›¤›nda akla Munchausen ve Munc-

hausen by Proxy sendromu gelmelidir (Aycan 2002). Bu

konuda sa¤l›k personelinin bilgilenmesi ve bu ihtimalin de

ak›lda tutulmas› amac› ile olgular paylafl›lm›flt›r.

Kaynaklar  

1.  

Asher R. Munchausensyndrome. Lancet. 1951;1:339–41. 

2.  

Aycan Z, Öcal G. Berbero¤lu M, Ad›yaman P, Evliyao¤lu O, 

Çetinkaya E.“Tip 1 Diyabet ve Hipoglisemi(Adolesan Dönemde 

Unutulmamas› Gereken Bir Antite: Munchausen Sendromu)” 

Endokrinolojide Yönelifller, 2002 ;11(1):38- 40

3.  

Davis, P. R. J. McClure, K. Rolfe, N. Chessman, S. Pearson, J.R. 

Sibert, R. Meadow (1998) ”Procedures, Placement, andRisks of 

FurtherAbuseAfterMunchausenSyndromeby Proxy, Non-acc

identalPoisoning, andNon-accidentalSuffocation”. Archives of 

DiseaseChildhood. 78 : 217-221.

4.  

Gattaz WF, Dressing H, Hewer W, Nunes P.Münchhausen 

syndrome: diagnosis and management. Rev Assoc Med Bras. 2003

Apr-Jun;49(2):220-4

5.  

Hanc› ‹.H, Hekimin Yasal Sorumluluklar› ve Haklar›. Toprak Ofset ve

Matbaac›l›k, Geniflletilmifl 2.bask›, ‹zmir,2000.

6.  

Kaplan &Sadock'ssynopsis of psychiatry: Behavioralsciences/

clinicalpsychiatry (10th ed.). Sadock, Benjamin James; Sadock, 

Virginia AlcottPhiladelphia, PA, US: Lippincott Williams &Wilkins 

Publishers Kaplan &Sadock'ssynopsis of psychiatry: 

Behavioralsciences/clinicalpsychiatry (10th ed.). (2007). xv 1470 pp

7.  

F.Neslihan ‹nal-Emiroglu, Aynur Pekcanlar-Akay. Factitious 

Disorders in Children and Adolescents. Tepecik E¤it Hast Derg. 

2007; 17(3): 131-136).

88..  

Meadow, R. (1982) “MunchausenSyndromeby Proxy”. Archives of 

Diseases in Childhood, 57, 92-98.

9.  

Mercer S.O., Jeanette D. Perdue (1993) “MunchausenSyndromeby

Proxy: SocialWork’s Role.” SocialWork. Jan. 38.(1).

Özbesler C, Çoban ‹A, Ebeveyn Yoluyla Munchausen Sendromu 

Olgular›nda Sosyal Hizmetin Rolü,Aile ve Toplum Y›l: 11 Cilt: 6 Say›:

22 Nisan-May›s-Haziran 2010 ISSN: 1303-0256

11.  

Parrish, Margarette, Jay Perman (2004) “Munchausen Syndromeby

Proxy: Some Practice Implications for Social Workers” Child and 

Adolescent Social Work Journal. Vol. 2 21, No. 2 April. 137-154.

12.  

Polat, O¤uz, Halis Dokgöz (2007) “Munchausen Sendromu”. Tüm 

Boyutlar›yla Çocuk ‹stismar›, 1.Tan›mlar. Seçkin Yay›nc›l›k, (Ed.) Prof.

Dr. O¤uz Polat. Ankara.

13.  

Robertson MM, Cervilla JA. Munchausen'ssyndrome. Br J Hosp 

Med.1997;58(7):308–12.

14.  

Rocha, Devon (2004) “ThePhenomena of PhantomIllness: A 

Discussion of MunchausenSyndromeby Proxy”. Prax›s. Fall. Vol. 

4, 52-58.

15.  

Rosenberg D.A. (1987) “Web of Deceit: A literature Review of 

Munchausen Syndrome by Proxy”. Child Abuseand Neglect. 11. 

547-563.

16.  

Schreier H. Munchausenby Proxy. CurrProbl Pediatr Adoles

HealthCare 2004;34:126-43

17.  

Senner, Anne, Mary JaneOtt (1989) “MunchausenSyndromeby 

Proxy”. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing. 12:5. 345-35.

Diyabet,  Obezite  ve  Hipertansiyonda  Hemflirelik  Forumu  Dergisi

Cilt  8  •  Say›    1  •  Sayfa  74  •  Ocak  -  Haziran  2016

---

‹‹ççiim

miizzddeenn  BBiirrii::  ‹‹yyii  KKii  V

Vaarrss››nn››zz

Diyabet e¤itim poliklini¤imize gelen her hastan›n e¤itim ihtiyaçlar› birbi-

rinden farkl›d›r. Verece¤imiz e¤itim hastan›n beklentilerini ve ihtiyaçlar›n›

karfl›lamal›d›r. O yüzden önce iyi dinleyici ve gözlemci olmal›y›z. Hastala-

r› dikkatli dinlemenin önemli oldu¤unu yaflad›¤›m bir olay ile size de ak-

tarmak istedim.

45 yafl›nda 10 y›ld›r DM olan ve 1 y›ld›r insülin kullanan EÇ isimli erkek

hasta kan flekerleri yüksek gitti¤i için hastanemiz endokrin poliklini¤ine

müracaat eder. Evde kan fleker ölçümleri ile yap›lan HA1C testi (14)

uyumsuzdur. Endokrin uzman›m›z kan flekeri ölçümü e¤itimi verilmek

üzere hastay› poliklini¤imize yönlendirir.

Hastaya kan flekeri ölçümü e¤itimini verdikten sonra insülini do¤ru yap›p

yapmad›¤›n› kontrol etmek istedim. Bana insülini nas›l kulland›¤›n› anla-

t›r m›s›n?  diye sordum. Hasta insulini do¤ru muhafaza ediyor, uygula-

ma tekni¤i do¤ru, uygulad›¤› bölgeleri do¤ru söylüyordu ancak kar›n

bölgesini söylerken göbekten yap›yorum demesi dikkatimi çekti. Kar›n bölgenizde ne-

relere insülin yap›yorsunuz görebilir miyim? diye sordu¤umda hasta göbek deli¤ine

uygulad›¤›n› gösterdi. Hatta bazen insülini yapt›¤›mda hepsi d›flar› ak›yor dedi. O an-

da o kadar üzüldüm ki anlatamam. Neden böyle yapt›¤›n› sordu¤umda ise eczane-

den ilac› al›rken kollar›ndan, göbe¤inden bacaklar›ndan yapabilirsin dediler diye böy-

le yapt›¤›n› söyledi. Bir insan tedavi olabilmek için kendisine enjeksiyon yap›yor ama

do¤ru bilgilendirilmedi¤i için  yeterli fayday› göremiyordu. Hastaya bir buçuk saat sü-

ren diyabet e¤itimi verdim hasta memnun olarak ayr›ld›. Ayr›lmadan öncede bana iyi

ki vars›n›z hocam sizi buraya kim getirdiyse Allah hepsinden raz› olsun dedi. Bir kez

daha iyi ki diyabet hemfliresiyim dedim kendi kendime.

Hastaya sadece kan flekeri ölçümünü anlat›p gönderseydim hasta zaten memnun

ayr›lacakt› ama insülinlerini yanl›fl bölgeye yapmaya devam edecekti.

Bizler hastalara e¤itim verirken  sadece o an› kurtarmamal›y›z. Hastay› bütün

yönleri ile de¤erlendirmemiz gerekiyor. Bize bu bilinci yerlefltirdi¤iniz için teflekkür

ederim.

Hemflire olmay› seviyorum ama diyabet hemfliresi olmay› daha çooook seviyorum.

Hülya  DO⁄AN

Diyabet E¤itim Hemfliresi

Cilt  8  •  Say›    1  •  Sayfa  75  •  Ocak  -  Haziran  2016