Diyabet Hemfl. Forumu 2016/1
Yüklə 0,98 Mb. Pdf görüntüsü
|
ebeveynler için “Munchausenby Proxy sendromu” olarak tan›mlanm›flt›r (Schreier 2004). Bu tan›m do¤rultusunda hastanemizde izlenilen ve tan› için psikiyatri uzman›n›n onay›n› alan olgular Munchausen ve Munchausenby Proxy sendromu olarak kabul edildi. 1997-2016 y›llar› aras›nda Dr. Sami Ulus Kad›n Do- ¤um, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› E¤itim Araflt›rma Has- tanesi Çocuk Endokrinoloji Klini¤inde 9 diyabetli çocuk ve adolesan MS ve MBPS tan›s› ald›. Olgular›n tan› dönemin- deki klinik bulgular› afla¤›da sunuldu. Bulgular Munchausen Sendromu ve MunchausenBy Proxy Sendromu tan›s› alan alt›s› k›z, üçü erkek 9 olgunun yafl da¤›l›m›na bak›ld›¤›nda %33’ü 10-15 yafl, %67’si 15-20 yafl aral›¤›nda bulunmaktayd›. Ebeveynleri %11.1’i köy, %22’si kasaba, %67’si kentte yaflamakta olan olgular›n ebeveyn birlikteli¤i ve ebeveynlerin sa¤ olup olmad›klar› sorguland›¤›nda %77’sinde anne baba birlikte, %11’inde boflanm›fl ve %11’inde ebeveynlerden biri vefat etmiflti. Anne e¤itim durumuna bak›ld›¤›nda okur yazar olmama %22 iken, ilkö¤retim %55, lise %11 ve üniversite mezu- nu %11 idi. Baba e¤itim durumuna bak›ld›¤›nda %11.1 okur yazar de¤ilken, %67’si ilkö¤retim, %11.1 lise ve %22’si üniversite mezunuydu. Gelir durumu sorguland›- ¤›nda ise % 22’si asgari ücret alt›nda,%45’i asgari ücret ve %35’i asgari ücret üzeri gelire sahipti. Dokuz olgunun 7'si Tip 1 diyabetli, 3'ü Tip 2 diyabet- liydi. Diyabet süreleri incelendi¤inde en k›sa diyabet tan› süresi 1 ay iken, en uzun diyabet izlem süresi 17 y›ld›. Ta- n› öncesi 4 olguda (%44.4) psikiyatrik tan› var olup ilaç kullan›m hikayesi vard›. Olgular›n bu yöntemlere baflvur- madaki sorunlar› sorguland›¤›nda maddi yard›m almak, hastanede kalmak, hipoglisemideyken kendini iyi hisset- me, okul baflar›s›ndaki kayg›lar, diyabet de¤ilim mesaj› vermek, ilgi çekmek, baflka kentte yaflamak gibisekonder kazançlar sa¤lamak istedikleri gözlemlendi. Olgu 1 Onüç yafl›nda k›z hasta bafl a¤r›s› flikayetiyle baflvurdu- ¤u d›fl merkezde hiperglisemi saptanmas› üzerine klini¤i- mize sevk edildi. Fizik incelemesinde vücut a¤›rl›¤› 60 kg (90p), boy 166 cm (90-97p) olup patolojik fizik muayene bulgusu yoktu.Laboratuvar incelemesinde açl›k kan fleke- ri 221 mg/dl, açl›k insülin 20,4 _IU/mL, C-peptid 1,44 ng/mL, HbA1c %8, anti-insülin antikoru, anti-GAD antiko- ru ve anti-adac›k antikoru negatif bulunarak tan›da önce- likle tip 2 diyabet düflünüldü ve 0,5 Ü/kg/gün, sabah-ak- flam 70/30 kar›fl›m insülin tedavisi baflland›. Onbefl gün- lük izlemi s›ras›nda insülin ihtiyac› giderek azald› ve insü- lin tedavisi kesildi. Ancak hastan›n insülin tedavisinin kesil- mesine karfl›n hipoglisemileri devam etti. Direngen hi- poglisemilerinin olmas› nedeniyle intravenözglukozinfüz- yonu baflland›.‹zlemi s›ras›nda hipoglisemiye ba¤l› nöbeti olan olguya hiperinsülinizim tedavisi için octreotid ve Ca kanal blokörü baflland› ve insülinoma ön tan›s› ile görün- tülemeler yap›ld›. Pankreas adac›k hücre adenomuna yö- Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Cilt 8 • Say› 1 • Sayfa 68 • Ocak - Haziran 2016 TTaabblloo11:: Munchausen ve Munchausen by proxy sendromu tan›s› alan 9 olgunun Sosyodemografik Verileri nn % % 10-15 yafl 3 33
6 67 Cinsiyet K›z 6 67 Erkek 3 33 Geldi¤i Yer Kent
6 67 Kasaba 2 22 Köy 1 11 Anne-Baba Birlikte 7 77.8 Boflanm›fl 1 11.1 Yok 1 11.1 Anne E¤itimi Okur yazar de¤il 2 22.2
‹lkö¤retim 5 55.6 Lise 1 11.1 Üniversite 1 11.1 Baba E¤itimi Okur yazar de¤il 0 0
6 67 Lise 1 11 Üniversite 2 22 Gelir Düzeyi Asgari ücret alt› 2 22 Asgari ücret 4 45 Asgari ücret üstü 3 33 nelik yap›lan abdominal tomografisi ve endoskopik ultra- sonografisi normal bulundu. Dirençli hipoglisemileri sü- ren, hipoglisemikkonvülsiyonu tekrarlayan olguya 24 sa- atlik octreotidinfüzyonu baflland›. Pankreatektomi aç›s›n- dan gastroenterolojik cerrahi konseyinde tart›fl›ld›, endos- kopik biopsiye karar verildi. Bu invaziv ifllem karar› hasta ve ailesine aç›kland›ktan sonra hipoglisemik ataklar kesil- di. Bu süreçte hipoglisemi s›ras›nda insülin ve C-peptit düzeyi için kan örne¤i al›nd›. Hipoglisemi an›nda serum insülin düzeyi 75 _IU/mL ve C-peptid düzeyi <0,5 ng/mL bulunarak ekzojen insülin kullan›m›na ba¤l› hiperinsüline- mik hipoglisemi oldu¤u kan›tland›. Munchausenby Proxy sendromu tan›s›yla psikiyatriye dan›fl›ld›. Babas›n› kaybe- den olgunun, baba taraf›n›n ilgisini çekmek için anneyle ortak olarak insülin enjeksiyonu yapt›¤› anlafl›ld›. Duru- mun saptan›lmas›ndan sonra bir kez kontrole gelen has- ta daha sonra poliklnik takibini b›rakt›. Olgu 2
Onbir yafl›nda 2 y›ld›r Tip 1 diyabet tan›s› ile klini¤imiz- de izlemde olan erkek hasta 3 kez hipoglisemikkonvülz- yon geçirme öyküsünün olmas› nedeniyle araflt›r›ld›. ‹nsü- lin tedavisi kesilmesine karfl›n hipoglisemi ataklar› devam etti. Munchausen sendromu flüphesi ile kan flekeri 22 mg/dl iken hipoglisemi an›nda bak›lan insülin düzeyi >300mIU/ml ve C-peptiddüzeyi de <0.1ng/ml geldi. Ya- p›lan gözlemde tuvalette kendine insülin uygularken bu- lundu. Maddi yard›m alabilmek için hastan›n babas›yla birlikte sa¤l›k personeli bilgisi d›fl›nda insülin kulland›¤› be- lirlendi. Psikiyatriye yönlendirilen hasta Munchausenby Proxy sendromu tan›s› ald›. Durumun saptan›lmas›ndan sonra iki kez poliklnik kontrolüne gelen hasta daha son- ra kontrole gelmedi. Olgu 3 Dokuz yafl on ayl›k 5 y›ld›r tip 1 diyabet tan›s› ile izlem- de olan erkek hasta s›k hipoglisemik ataklar›n›n olmas› ne- deniyle de¤erlendirildi. ‹nsülin tedavisi kesilip glukozinfüz- yonu uygulanmas›na ra¤men hipoglisemi ataklar› devam etti. Munchausen sendromu flüphesi ile kan flekeri 31 mg/dl iken, hipoglisemi an›nda bak›lan insülin düzeyi >300mIU/ml ve C-peptid<0.1 ng/ml idi. Yap›lan gözlem- de hastanede yatt›¤› odas›ndaki tuvaletin rezervuar›na saklanm›fl insülin bulundu. Yaflam flartlar› çok kötü olan evine gitmemek için, hastanede yat›fl süresini uzatmak amac›yla ve hipoglisemik dönemde istedi¤i g›dalara ula- fl›m›n›n daha kolay olmas› nedeniyle ailesinin ve sa¤l›k personelinin bilgisi d›fl›nda insülin kulland›¤› ö¤renildi. Durumun saptan›lmas›ndan sonra hasta bölümümüzde takibi b›rakt›. Olgu 4 On sekiz yafl›nda 17 y›ld›r tip 1 diyabet tan›s› ile izleni- len k›z hasta 3 kez hipoglisemik nöbet geçirme yak›nmas› ile de¤erlendirildi. S›k hipoglisemilerin olmas› nedeni ile in- sülin dozlar› azalt›ld›. Hipoglisemik ataklar ve doz azaltma amac› ile hastaneye yat›fl›nda; kan flekeri 38 mg/dl iken hi- poglisemi an›nda bak›lan insülin düzeyi 141mIU/ml ve C- peptid<0.1ng/ml idi. Yap›lan görüflmede anne babas›n›n ayr› olmas› ve maddi s›k›nt›lar yaflamas› nedeni ile dikkat çekmek istedi¤ini hatta hiperglisemide daha mutsuz oldu- ¤unu ve bafl a¤r›s› hissetti¤ini fakat hipoglisemide daha mutlu ve sa¤l›kl› oldu¤unu bu nedenle fazla insülin yapt›- ¤›n› itiraf etti. Psikiyatri bölümü taraf›ndan antidepresan te- davi bafllanmas›na karfl›n bu tedaviyi kullanmad›¤› belir- lendi. Hasta psikolog, psikiyatrist ve adölesan bölümü ifl- birli¤i ile halen izlemimize devam etmektedir. Olgu 5 On befl yafl›nda 2.5 y›ld›r Tip 1 diyabet tan›s› ile bir bafl- ka merkezde izlemde olan k›z hasta son birkaç gündür durdurulamayan hipoglisemik nöbetlerinin olmas› üzerine yo¤un bak›mda takibe al›nm›fl ve munchausen sendromu düflünülmüfl ancak bu tan›ya yönelik kan›t sa¤lanamam›fl- t›. ‹leri tetkik ve tedavi için hastanemize yönlendirilen has- tan›n klini¤imizde de hipoglisemik ataklar›n›n devam et- mesi üzerine insülin tedavisi tamamen kesildi. ‹nsülinsiz ta- kibin 36. saatinde yata¤›nda tekrar hipoglisemik nöbet ge- çirdi. Kan flekeri 14 mg/dl iken hipoglisemi esnas›nda al›- nan tetkiklerde insülin düzeyi 184.9 mlU/ml, C peptid Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Cilt 8 • Say› 1 • Sayfa 69 • Ocak - Haziran 2016 Yüklə 0,98 Mb. Dostları ilə paylaş:
|